Lisatud: 26 Juuni 2015

Tänapäevase meditsiini võimalused on mõõtmatult avardunud ja näivad piirituna: üha uuemad ja paremad kuvamisvõimalused, võimsamad laboriseadmed, uued ravimid ja nüüd veel geenid ka. Mida massilisemalt uusi rakendusi kasutada, seda odavamaks muutub iga uuringu ühik. Et sellisest arengust saab osa ka Eesti, teeb eriliselt heameelt, sest vähem kui ühe arstide põlvkonnaga on võimalused kardinaalselt paranenud. Ent kogu arenenud maailm on jõudmas arusaamisele, et inimkonnal ei jätku ressurssi kõiki neid uusi võimalusi piiramatult kasutada ja et uuringutel on ka mittesoovitavaid kõrvaltoimeid ning praktilist kasu ei pruugi alati kogu uuringuarsenali rakendamisest ollagi. USAs on hinnatud n-ö kasutu tervishoiuressursi mahuks ligi 30% kogukuludest.

Traditsiooniliselt on arsti rolliks peetud oma konkreetsete patsientide heaolu eest seismist. Kohustada arsti osalema piiratud tervishoiuressursside jaotamises, on nähtud isegi ebaeetilisena, mis seab arsti valiku ette, kuivõrd arvestada konkreetse patsiendi huve ja vajadusi ning mil määral tunda vastutust laiemalt kogukonna/ ühiskonnaliikmete heaolu eest. Kõhklematult seavad arstid esikohale oma individuaalse patsiendi ja leiavad õigusega, et ressursi planeerimine on ühiskonna valikute küsimus, professionaalid saavad abi osutada vaid etteseatud tingimustes ja piires. Samas seab siiski enamik avalikke tervishoiusüsteeme arstile kohustuse suuremal või vähemal määral osaleda tervishoiuressursi jaotamisel. Olgu selleks siis nimistupõhine rahastamine esmatasandil või pideva arstiabi andmise kohustus haiglatel koos kohustusega lepingumahtude ning ettekirjutatud hinnakirjaga toime tulla (st ravile ja uuringule pääsemise otsustamist arsti poolt arvestades olemasolevaid ressursse). 2002. aastal USAs koostatud dokument „Arstlik professionaalsus uuel aastatuhandel: Arsti Harta" seab individuaalse patsiendi eest seismise kohustuse kõrval arsti rolliks ka sotsiaalse õigluse ning patsiendi autonoomia tagamise. Sotsiaalse õigluse all peetakse silmas piiratud tervishoiuressursi õiglast jaotust. Kui koguressursi maht otsustatakse ühiskonna/poliitikute poolt, siis süsteemisiseses parimas rahakasutuses on arstidel oluline osa. H. Brody artikliga ajakirjas New England Journal of Medicine (2010:362:283-5) kutsuti üles raiskamise lõpetamisele tervishoiusüsteemi sees. Just sellest üleskutsest tulenevalt algatati 2012. aastal USAs kampaania „Targalt valides" (Choosing Wisely), kus propageeritakse mittevajalikest uuringutest-tegevustest loobumist. Kampaaniaga liitunud erialaorganisatsioone paluti nimetada oma erialal 5 sagedasti kasutatavat uuringut või muud tegevust, mis on olulise hinnaga, ent millest saaks loobuda, kusjuures üleskutse loobumisele peab olema tõenduspõhine. Selle liikumise tarvis on loodud veebileht www.choosingwisely.org, kust võib leida mitmekümne erineva erialaseltsi töö tulemused. Esialgseid nimekirju on asutud tõenduspõhiste soovitustega täiendama, kokku on praeguseks neid paarisaja ringis.

Alljärgnevalt mõned näited soovitustest:

o Ärge tehke rutiinset üldist tervisekontrolli sümptomiteta täiskasvanutele. Erinevalt ägedate haiguste puhuste visiitide, spetsiifiliste tõenduspõhiste preventsiooniprogrammide ning krooniliste haiguste jälgimise ei ole regulaarsed üldised tervisekontrollid efektiivsed vähendamaks haigestumist, suremust ega hospitaliseerimist, ent põhjustavad tervishoiusüsteemile täiendavat koormust ning võimalikku kahju mittevajalikust testimisest. (Society of General Internal Medicine)

o Ärge tehke koormus-elektrokardiograafiat asümptomaatilistel ning koronaartõve väikese riskiga isikutel, see ei paranda nende isikute tervisetulemit (American College of Physicians)

o Vältige rutiinsete rindkere röntgenogrammide tegemist preoperatiivselt ambulatoorses kirurgias patsientidel, kel ei ole selleks põhjust anamneesi ega füüsikalise uuringu alusel. (American College of Surgeons)

o Ärge soovitage gastrostoomi kaudu toitmist sügava dementsusega patsientidele, eelistage suukaudset kõrvalabiga toitmist (American Geriatric s Society)

o Ärge tehke rutiinselt peapiirkonna kompuutertomograafilist uuringut erakorralise meditsiini osakonda saabunud sünkoobiga täiskasvanul, kel pole olnud märkimisväärset traumat ega esine neuroloogilisi sümptomeid (American College of Emergency Physicians)

o Ärge soovitage põduratele eakatele agressiivseid või haiglatasemel uuringuid ja ravi ilma selge individuaalse raviväljundita ning ilma võimaliku kasu/kahju suhte hindamiseta (The Society of postacute and long-term care medicine)

o Ärge alustage 60-aastastel või vanematel antihüpertensiivse raviga kui süstoolne vererõhk on väiksem kui 150 mmHg ja diastoolne alla 90 mmHg (The Society of postacute and long-term care medicine)

o Ärge tehke korduvaid kliinilise vere ega biokeemilisi analüüse haigetel, kes on stabiilses seisus ning kel ei ole oodata laborianalüüsides olulisi muutusi (Society of Hospital Medicine)

o Ärge tehke rutiinselt PSA määramisel põhinevat prostata vähi skriinimist (American College of Preventive Medicine)

o Ärge kasutage antibakteriaalset ravi asümptomaatilise bakteriuuria korral vanematel täiskasvanutel (American Geriatrics society)

o Ärge soovitage igapäevast kodust veresuhkru määramist II tüüpi diabeediga haigetel, kes ei kasuta insuliini (Society of General Internal Medicine)

o Ärge määrake mittesteroidseid põletikuvastaseid preparaate hüpertensiooni, südamepuudulikkuse või mistahes geneesiga kroonilise neeruhaigusega patsientidele (American Society of Nephrology)
o Ärge testige patsienti borrelioosi suhtes ilma anamneesis kindlakstehtava puugiründe ega kliiniliste sümptomiteta ((American College of Rheumatology)

Teine samasse rubriiki kuuluv viimaste aastate initsiatiiv „High value care" on algatatud USA sisearstide organisatsiooni poolt (American College of Physicians). Selle käigus töötatakse välja soovitusi parimatest patsiendikäsitlustest ühelt poolt ning soovitusi, millistest tegevustest võiks loobuda teiselt poolt. Lisaks on kodulehel hvc.acponline.org leida hulgaliselt materjali haigusjuhtudest, õpetamisest jmt.

Osalt sarnaneb see tegevus ravijuhiste väljatöötamisega, ent on märksa fokusseeritum, lühem, konkreetsem ja ka praktika muutmist taotlev. Mõlema initsiatiivi puhul on oluline ka patsientide organisatsioonide ning avalikkuse kaasatus, ilma selleta on tulemas kärmed süüdistused raha kokkuhoidmises patsientide tervise arvelt. Choosing wisely programmil on tekkimas järgijaid ka teistes maades, käesoleval aastal andsid Jaapan, Austraalia ning Ühendkuningriigid teada oma rahvuslikest programmidest, tõenäoliselt on tekkimas teisigi.

Kas sellisel lähenemisel oleks mõtet ka Eestis? Kuigi nii mitmegi loetletud soovituse juures võime väita, et teame seda isegi, on tõenäoliselt ka meie igapäevapraktikas terve rida tegevusi ning uuringuid, millest loobumine ei halvendaks osutatava abi kvaliteeti, mõnikord aga riske vähendades tuleks patsiendile isegi kasuks. Olgu selleks siis uuringute ja analüüside dubleerimine või liiga tihe kordamine haige jälgimise käigus. Kas meil ikka iga laborianalüüsi tellimisel on selge põhjus ning teadmine, kuidas saadav vastus mõjutab või muudab patsiendikäsitlust? Valimatu preventiivse, sh ka geneetilise massianalüüsimise propageerijad ei pruugi aduda kahju, mida sellise lähenemisega tekitatakse jättes suure osa patsientidest ilma reaalsest abist ning tekitades juurde ohtralt täiendavaid kulusid mittevajalike uuringute näol. Kuigi raha kokkuhoid Eesti meditsiinisüsteemi sees näib võimatuna, sest efektiivsus on viimaste aastatega surutud maksimumilähedaseks, ei ole põhjust arvata, et meie arstide tegevusmustrid ameerika kolleegidest väga palju erineksid. Oma igapäevategevust kriitiliselt hinnates tõenäoliselt annaks üht-teist ratsionaalsemaks muuta. Küsimus on eeskätt motivatsioonis: nii arstid, haiglad, tervishoiu rahastaja ning ka patsiendid peavad selles oma huvi leidma. Esmalt on aga vajalik, et Eesti loovutaks oma punase laterna rolli Euroopa riikide tervishoiukulutuste edetabelis ning arstiabi rahastamine toimuks kulupõhiste hindade alusel, mitte vildakate hindade tõttu ristsubsideerimisega haigla sees.

Ning ääremärkusena, Choosing wisely USAs hakkas tööle mitmemiljonilise granti toel.

Professor Margus Lember
Sisekliiniku juhataja

Lisatud: 21 Mai 2015

„Mul on süda...", teatab patsient arstile, kes osavõtlikult tema vaevuste kohta küsib.

See pole kardioloogile uudiseks. Arst teatab, et temal ka on süda. Küll aga on see heaks üllatuseks patsiendile, kes mu vastas istub. Sõltub patsiendist, mõni pahandab sellise tõdemuse peale, enamik naeratab ja tunnistab sind omaks, kaaskannatajaks. On ju iga inimese süda temale kõige tähtsam ja armsam.

Ja nii ongi. Enamik inimesi tunnevad oma südametegevust, osad jälle üldsegi mitte. See on probleemiks juhul, kui haige peab andma tunnistusi oma südame kohta arstile, kes istub tõsisena tema vastas – justkui politseiuurija. Mis ja kuidas kõik juhtus ja kuidas süda tegutses, mis kell alustas ja mis kell see „kuri tegutsemine" ikka lõppes. Ja mida süda ühes või teises olukorras tegi? Kas oli ka tunnistajaid?

Arusaamatud küsimused inimestele, kes tunnevad igat oma südametukset, kas pole!? Mina tunnen, kuid olen õppinud ka mõistma neid, kes ei tunne.

Südame rütmihäired on kaasajal tuntud probleem. Neid märgatakse ja osatakse ka kahtlustada. Tekkepõhjuseid on palju, selgemapiirilised on kaasasündinud anomaalia, nagu WPW sündroom. Sageli on rütmihäirete vallandajaks erinevate haiguste tagajärjed, üheks sagedasemaks kroonilised põletikulised haigused, mille tõttu polegi haige küsimusele head vastust.

Diagnostika võimalused on oluliselt paranenud võrreldes ajaga, kui Maarjamõisa Haigla kardioloogia osakonda tööle asusin. Seda, kas rütmihäireid on praegusel ajal rohkem kui nõukaajal, ei oska keegi öelda. See, et me diagnoosime rohkem rütmihäireid, on küll tõsi. Kaasaegsed diagnostikavahendid, nagu Holter, EKG telemeetria, implanteeritavad registreerivad ja ka stimuleerivad seadmed, millel monitooringu funktsioonid olemas, võimaldavad talletada praktiliselt iga südamelöögi. Kuid kaugel pole aeg, kus EKG registreeriti fotofilmile, mida ilmutati fotolaboris ja vastuse sai cito korras võib olla samal päeval, halvimal juhul mitme päeva pärast. Hiljuti käis konsultatsioonil patsient, kellel oli selline EKG film kaasas tema enda südametegevusega. Tõeline museaal. Seda, et rütmihäirete kabineti tööshoidmiseks pidi EKG paberit hankima, on ju arusaadav, kuid et selleks pidi trükikojas tutvusi olema, halvimal juhul haigla töökoja treialiga häid suhteid hoidma, tundub tänapäeval uskumatuna. Nõukogulikust süsteemist läbikäinuna oleme harjunud leidma lahendusi. Ei, me ei käinud paberit trükkimas. Nimelt oli vana angiograafi kabineti lattu jäänud seisma pakkide viisi erinevat mõõtu paberit, mida kolleeg rõõmuga loovutas. Tuli siis need mõõtu ajada ja oma aparaat kas paki- või siis rullpaberile kohandada. Rullpaberit sai lõigata ainult treipingis, saag rikkus paberirulli ära. Treialiga sai asjad liikuma 96% puhastusvahendiga määrides. Plokkpaberi lõikamiseks pääsesin suure giljotiini ligi endise Greifi trükikojas tänu tutvustele (endisele patsiendile). Tööoperatsiooni omandamine võttis minutit kaks ja tunniga sai paari kuu paber mõõtu lõigatud. Paberit kulus ühe uuringu jaoks palju, nii, et trükikojas tuli käia tihti ja oma auto pagasiruum alati täis laduda.

Tavaline oli see, et tööpäeva lõpuks tuli käsi korralikult tindist puhastada, rääkimata määrdunud seinast või kitlist. Kasutusel olnud EKG seadmetel olid nimelt tindisuled, mis häirete korral hirmsasti fibreerisid ja tinti pritsisid. Kuidagi ei tahaks sama aega tagasi, kuid tagantjärgi peab tõdema, et oli huvitav. Oli võimalus teha midagi vajalikku, tekitamata haiglale lisakulutusi.

Praeguseks on aeg muutunud. Oleme digitaalajastul liikumas kiiresti edasi, tunnetades, et täna ostetud seade on juba aegunud ja ei pruugi homme enam meie vajadusi rahuldada. Äraütlemata raske on ette aimata tehnoloogiate arengusuundi. Meditsiini on rakendatud kosmosetehnoloogia. Õnneks järjest enam mõeldakse meditsiinipersonali ja ka patsiendi kaitsmisele ohtliku energia eest. Oleme harjunud rohkelt kasutama ioniseerivat kiirgust ja enam ohtu ei tunnetagi. Selgelt mäletan Nõukogude Liidu Kesktelevisiooni õhtust tähtsaimat uudistesaadet „Vremja", kus Tšernobõli katastroofi likvideerijad kaevasid reaktori alla käiku. Reporter küsis kaevajate brigadirilt, et kas see töö on ka tervist kahjustav nagu meedias kiputakse arvama? Vastati põgusa õlakehitusega ja optimistlikult, et mitte midagi pole tunda ja süüa antakse hästi. Neid mehi hiljem ei meenutatud. Meie kaevame ja uurime rütmihäirete põhjusi aastast aastasse ja soovime seda teha ka järgmisel aastal.

Rütmihäirete ravi on muutunud oluliselt tehnoloogiakesksemaks. Oleme kasutanud ja kasutame ka edaspidi röntgenkiirgust, kuid eesmärgiks on võetud kiirguskoormuse oluline vähendamine. Kateeterablatsioonide alustamisest meie kliinikus täitub sel aastal juba 20 aastat. Ravimeetod on efektiivne ja tõenduspõhisuse alusel rahvusvahelistesse ravijuhendisse sisse kirjutatud. Raviprotseduuri käigus juhitakse kõrgsageduslik elektrivool läbi kateetri rütmihäiret tekitava koeni, mille tulemusel tekib lesioon koe kärbumisega. Paanikaks pole põhjust, armi suurus ablatsiooni järgselt on võrreldav nööpnõela pea suurusega. Selle tulemusel rütmihäire taandub, enamusel juhul lõplikult. Kangesti tahaks öelda, et rütmihäired on Eesti Vabariigis kõrvaldatud probleem, kuid see ei ole kuidagi võimalik. Rütmihäire olemuse mõistmine annab võimaluse selle raviks, järjest komplitseeritumate rütmihäiretega võitlemine ja ka edu saavutame on meile eesmärgiks. Optimismi sisendab peatselt valmiv renoveeritud elektrofüsioloogia labor, mis annab valdkonna arenguks täiesti uued võimalused.

Ja süda lööb, see raisk ei maga...

Rain Paju
Südamekliiniku vanemarst-õppejõud

Lisatud: 23 Märts 2015

Sotsiaalministeeriumi poole on viimase viie aasta jooksul soovahetuse sooviga pöördunud 13 transseksuaali. Peale kooseluseaduse vastuvõtmist on poole aasta jooksul avaldanud soovahetuse soovi juba 10 transseksuaali.
Eesti Haigekassa ei rahasta soovahetusega seotud operatiivseid sekkumisi. Hormoonteraapiaks vajalike ravimite ostmisel saab tavapärast 50-protsendilist soodustust.

Sooidentiteedihäire ehk soodüsfooria ja transseksualism on mõisted, mille abil kirjeldatakse isiku soovi elada ja olla ühiskonnas aktsepteeritud vastassoo esindajana. Seisund väljendub rahulolematuses enda fenotüübilise soo ehk geneetilise välimuse suhtes ja soovis saada ravi, mis muudaks keha eelistatud soole vastavamaks. Transseksualismi korral ei lange geneetiline välisilme ja somaatiline ehk kehaline diferentseerumine ühte aju programmeerimisele mehe või naisena. Püsiva sooidentiteedi häirega kaasneb soov kasutada kõiki vastassoost inimeseks olemise kultuurilisi eeliseid. Transseksualism eristub seksuaalsest orientatsioonist ning nagu mittetransseksuaalid, võivad ka transseksuaalid olla hetero-, homo-, bi- või aseksuaalsed.

Soodüsfooria on enesediagnoos, mida sageli kinnitavad sõbrad ja perekond ning mida ei ole võimalik kinnitada muude testidega kui düsfooria püsimine vähemalt kahe aasta jooksul ning häire leevendumine vastassoolisena tunnustamisel. Seda on võimalik vähendada hormonaalse ja kirurgilise pallatiivse raviga, kuid oma olemuselt on tegemist ravimatu seisundiga, mis märkimisväärsel osal juhtudest on seotud sotsiaalse isolatsiooni ja suurte hingepiinadega, millele ka kõige kaalutletum medikamentoosne või kirurgiline ravi võib lisada füüsilist ebamugavust ja viljatust. Ravi eesmärgiks on rehabiliteerida inimene täieõigusliku ühiskonnaliikmena nende eelistatud soorollis, kuid ka kõige täiuslikumal medikamentoossel ja kirurgilisel palliatiivsel ravil ei ole mõtet, kui inimene soovib ikkagi varju jääda.

Patsienti on soovitatav hinnata vähemalt kahel spetsialistil, sageli mitmete kuude jooksul toimuvate tõsiste intervjuude käigus, milles käsitletakse psühhiaatrilist ja psühholoogilist seisundit, isiksusprofiili, füüsilist ja emotsionaalset arengut, kooli- ja töökogemust, suhteid täiskasvanueas ning sotsiaalse funktsioneerimise hetkeseisundit. See protsess ei vii vältimatu interventsioonideni ning paljud protsessis osalenud patsiendid ei võta ette soomuutumise täielikku kirurgilist ravi. Paljud on rahul võimalusega saada oma äranägemise järgi vajadusele vastavat abi. Ravi eeltingimuseks on patsiendi teavitamine hormoonravi pöördumatutest toimetest kehakujule ja ametliku nõusoleku saamine.

Feminiseerumise järkjärguline protsess seisneb libiido ja näol oleva akne vähenemises, rinnanibude helluses ja nende ümbruses olevate pigmenteerunud alade täistundes. Lisaks väheneb juuste väljalangemine peast, habemekarvad muutuvad pehmemaks, väheneb nende kasvamise kiirus. Aegamööda ladestub keha rasv ümber vaagnavöötmesse, nahk muutub pehmemaks, väheneb lihasmass, munandite suurus väheneb ja nende konsistents muutub pehmemaks. Kaovad spontaansed erektsioonid. Hormoonravi alustamine leevendab ärevust ja rahustab. Hoolimata piirangute puudumisest piirdub üle poole mees-naiseks patsientidest ainult hormoonraviga, kirurgilise ravi võimalusi kasutab vähem kui 40–50%.

Naine-meheks ravi alguses kaovad menstruatsioonid, suureneb libiido, madaldub hääl, tekib meestüüpi karvakasv, võivad tekkida follikuliit ja akne ning isu ja kehakaalu tõus. Akne võib olla tsüstiline ja raske ning vajada dermatoloogilist ravi. Naha rasuproduktsioon suureneb, teatud määral esineb seborröad ehk vistrikke rasusel nahal, tekib kaenlaaluste ja kubemepiirkonna higistamine ja lõhn. Oimupiirkond kiilaneb järk-järgult. Suureneb lihasmass, nahk muutub paksemaks ning tekib kaalutõus, vedelikuretensioon, kliitori suurenemine, rindade atroofia ja kilpkõhre promineerumine. Lisaks mõjub see emakale ja munasarjadele.

Praktiliselt kõik naine-meheks patsiendid kasutavad ka kirurgilise ravi võimalust (konkreetselt selles uuringus jälgitud 99 patsienti kasutasid kõik kirurgilist ravi). Neid patsiente iseloomustab kompulsiivne, agressiivne ja rahuldamatu soov maskuliniseeruda. 25 –30 protsendil patsientidest esineb märkimisväärselt suurenenud karvakasv ja menstruaalne düsfunktsioon. Hormonaalne hindamine ja ultraheliuuringud näitavad, et 25 protsendil esineb polütsüstiliste munasarjade sündroom.

2004. aastal valminud uuringus „Sexual and Psysical healt After Sex Reassignment Surgery" hinnati 55 transseksuaalse patsiendi (32 mees-naiseks ja 23 naine-meheks) rahulolu ja elukvaliteeti pärast soomuutmise operatsiooni. Sarnaselt teiste uuringutega olid mees-naiseks transseksuaalid märkimisväärselt vanemad kui naine-meheks patsiendid. Vanuse erinevuse põhjuseks võib olla asjaolu, et 43,7% mees-naiseks patsientidest olid mittehomoseksuaalsed, kuid naine-meheks transseksuaalidest olid mittehomoseksuaalsed vaid 8,6%.

Naine-meheks transseksuaalidel esines rohkem raskusi stabiilse suhte loomisel pärast üleminekut. Ühel kolmandikul naine-meheks patsientidest ei olnud pärast ravi ühtegi seksuaalpartnerit, kuigi nende libiido ei olnud kahjustatud. Hoolimata mehelikust välimusest ja suguorganitest, vältisid mõned suhteid võimalike partneritega, sest nad olid ärevuses ja ebakindlad oma mehelikkuses. Kui transseksuaalsed patsiendid suudavad luua stabiilseid suhteid, on nad oma seksuaaleluga väga rahul, mis omakorda suurendab nende üldist rahulolu.

Üldiselt ütles enamik transseksuaale, et nende seksuaalelu on pärast kirurgilist ravi parem. Kirjeldatud on seksuaalse rahulolu seost kirurgilise ravi tulemusega. Edukas operatsioon suurendas rahulolu ning ebaõnnestunud vaginoplastika või falloplastika pigem vähendas rahulolu seksuaaleluga.

Transseksuaalid kirjeldavad sageli tervishoiuasutusest saadud halbu kogemusi – alates ükskõiksusest ja teadmatusest kuni diskrimineerimise ja vaenulikkuseni. Arstide suhtumist on kirjeldatud foobilisest kuni halvakspaneva ja aegunud mõtlemiseni. Soodüsfooria häiretega patsientide ravimisel on soovitatav tunnistada transseksuaali identiteeti. Tehnilistele ja meditsiinilistele aspektidele kinnistumise asemel on soovitatav aastaid isolatsioonis elanud ja pidevalt võitlust kogenud isikuid ning pidevalt stigmatiseerituna ühiskonnast eraldatuna elanud inimesi mõista.

Dr Maie Väli
Kliinikumi naistekliiniku vanemarst-õppejõud

ALLIKAD
Behre, H M, Kliesch, S, Lefika, E, Link, T M, Nieschlag, E (1997). The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol 82, No 8. Long-Term Effect of Testosterone Therapy on Bone Mineral Density in Hypogonadal Men (lk 2386 – 2390)
Futterweit, W (1998). Archives of Sexual Behaviour, Vol 27, No 2. Endocrine therapy of Transsexualism and Potential Complications of Long-term Treatment
Landen, M, Bodlund, O, Ekselius, L, Hambert, G, Lundstrom, B (2001). Läkartidningen. Sex reasiignment is prevently the best cure for transsexuals. Done is done – and gone is gone (lk 3322 – 3326)
Levine , S B, (1980). Journal of Sex & Mariatl Therapy. Psychiatric diagnoosis of the patients requesting sex seassigment surgery (lk 164 173)
Levine, S B, Lothstein, L (1981). Journal of Sex & Mariatl Therapy. Transsexualism of the Gender Dysphoria Syndromes (lk 85 – 113)
Levy, A, Crown, A, reid, R (2003). Clinical Endocrinology. Endocrine intervention for transsexuals (lk (409 – 418)
Monstery, S, Hoebeke, P, Dohont, M, De Cuypere, G, Rubens, R, Moerman, M, Hamdi, M, van Landuyt, K, Blondeel, P (2001). Acta Chirurgica Belgica. Surgical therapy in transsexual patients: a multi – disciplinary approach (lk 200 – 209)
Moore, E, Wisniewski, A (2003). Dobs Endocrine Treatment of transsexual People: A Review of Treatment Regimens, Outcomes, and Averse Effects (lk 3467 – 3473)
Schilder, A J, Kennedy, C, Goldstone, I L, Ogden, R D, Hogg, R S, O´Shaughnessy, M V (2001). Society of Science Medicine. Being dealt with as a Ahole persoon. Care seeking and adherence: the benefiits of culturally competent care (lk 1643 – 1659)

Lisatud: 23 Veebruar 2015

Tõepoolest, see küsimus on vaevanud mitmeid peavalu maailma tippeksperte juba sellest ajast, kui J. K. Rowling samanimelise romaanisarja esimese raamatu „ilmale tõi". Noor andekas võlur ja Sigatüüka Nõiduse ja Võlukunsti Kooli õpilane kannatab korduvate hootiste peavaluepisoodide all. Harry Potteri peavalud on pakkunud palju kõneainet võlurite kogukonnas, mistõttu süvenegem meie siinkohal noormehe probleemi meditsiiniliselt, proovides leida Harry peavaludele õiget põhjust!

Atakid algavad alati etteaimamata. Valu on sähviva, lõikava, terava iseloomuga ning enamasti ülitugev, koguni selline, et Harry on korduvalt valu tõttu põlvili vajunud või teadvuse kaotanud. Valu lokaliseerub paremale otsmiku piirkonda, täpselt sinna, kus Harryl on lapsena saadud trauma tagajärjel arm, kusjuures peavaluhoogude ajal on tekkinud armi piirkonda ka punetus. Teistest kaasuvatest sümptomitest on esinenud pisaravoolu, seda mõlemast silmast. Ei saa välistada, et osade atakkide puhul kaasuvad ka elavad komplekssed nägemis-kuulmismeelepetted. Valuhood on enamasti väga lühikesed, kestes kas sekundeid või, provotseeriva faktori pikema toime puhul, ka minuteid. Esilekutsuvate faktorite juures saab välja tuua vaid Tead-Küll-Kelle (siinkohal võtan siiski julguse kokku – Lord Voldemorti!) kas vaimse või füüsilise läheduse.

Mis haigusega võiks tegu olla? Selguse saamiseks tuleb pöörduda kehtiva Mugude Rahvusvahelise Peavalude Klassifikatsiooni poole. Migreen võib avalduda ühepoolsete väga tugevate peavaluatakkidena, kuid migreenihood ei kesta sekundeid-minuteid, vaid tunde-päevi. Osa Harry sümptomeid on selgelt düsautonoomsed, mida võib kohata ka migreeni korral – armi punetus ja pisaravool. Kui esimene neist on valuga samapoolne, siis pisaravool on mõlemapoolne, mis võimalike trigeminaal-autonoomsete peavalude (TAP) kriteeriumite hulka ei kuulu. Viimaste grupist kõige sagedasemale – kobarpeavalule – ei sobi peavalu lühike kestvus. Sama grupi teised peavalusündroomid kulgevadki oluliselt lühemate hoogudena: paroksüsmaalse hemikraania atakid kestavad 1-600 sekundit, veelgi lühemad on atakid nn lühiajaliste ühepoolsete neuralgiformsete peavalude korral (mõnest sekundist paari minutini). Mõlemale viimasele on omased just lokaalsed düsautonoomsed nähud. Enamasti kulgevad kõik selle grupi haigused nn „kobaratena" – väga tihedate hoogudega perioodid vahelduvad pikaajaliste remissioonidega (peale esimesi atakke esines Harryl mitmeaastane hoovaba periood). Sellist ajalist mustrit ei esine samuti väga lühiajaliste teiste peavalusündroomide korral, nagu esmane lõikav peavalu või kolmiknärvi neuralgia – mõlemat välistab lokaalne düsautonoomia. Anamnestiliselt on peavalude tekkele eelnenud trauma. Tekib küsimus, kas tegemist on posttraumaatilise peavaluga. Teada on, et Harry peavalud tekkisid tükk aega peale Lord Voldemorti rünnakut – alles siis, kui Harry oli 11-aastane. Posttraumaatilist peavalu aga saab diagnoosida vaid juhul, kui traumast esimese peavalu tekkeni pole möödunud üle 7 päeva. Mõned autorid on pakkunud ka sklerodermiat ja nummulaarset ehk „mündipeavalu", kuid nendega ei saa käesoleva kirjutise autor nõustuda. Ülalmainitud klassifikatsioon annab viimase „päästerõngana" võimaluse diagnoosida mujal klassifitseerimata peavalu, kuid peavaluspetsialisti jaoks pole see kõige meeldivam lahendus. Seetõttu jään ma pigem arvamuse juurde, et tegemist võib olla võimaliku paroksüsmaalse hemikraaniaga, jättes endale vabaduse lõplik ja kindel diagnoos püstitamata jätta põhjusel, et meie maailmas kasutatav klassifikatsioon on kirjutatud mugude poolt ning ei kata kõikvõimalikke sündroome, mis võivad esineda võlumaailmas. Igati on põhjendatud ettepanek võlumaailma peavaluspetsialistidele Võlumaailma Peavalude Klassifikatsiooni koostama asuda, ning kes teab, millal võib meiegi maailmas tekkida vajadus just seda klassifikatsiooni kasutada!

Mark Braschinsky
Närvikliiniku vanemarst-õppejõud

Lisatud: 22 Jaanuar 2015

Varajane krooniliste nahahaiguste diagnoos ja ravi
Krooniliste põletikuliste nahahaiguste varajane diagnoos ja efektiivne ravi on vajalik vältimaks haiguste raskete ning ebastabiilsete vormide teket, nahahaigustega kaasnevaid psühholoogilisi probleemide ning kaasuvate süsteemsete haiguste avaldumist. Väga hea mudelhaigus ülalkirjeldatud väidete illustreerimiseks on psoriaas, mis on krooniline, mittenakkav, retsidiivide ja remissioonidega kulgev põletikuline dermatoos.

Kliiniliselt iseloomustab haigust punetavate, infiltreeritud ja ketendavate naastude esinemine nahal ning lisaks 5-42%-l haigetel avalduv psoriaatiline liigeskahjustus ja 10-30%-l patsientidel esinev psoriaatiline küüntekahjustus. Lisaks küünte- ja liigeskahjustusele esineb psoriaasihaigetel sagedamini rasvumist, düslipideemiat, suhkruhaigust ning kõrgvererõhutõbe (nn metaboolset sündroomi), mis omakorda suurendavad riski haigestuda müokardiinfarkti ja ajuinsulti, mõjutades sellega patsientide eluiga. Eriti oluline mõju elueale on juhul, kui tegemist on varajase haigusvormiga, sest siis avalduvad ka psoriaasiga kaasuvad haigused noores eas.

Uuringutega on näidatud, et nii psoriaas kui ka psoriaasi ravi tõstavad kaasuvate haiguste avaldumise riski sõltumata nimetatud haiguste traditsioonilistest riskifaktoritest, samas on kaasuvad haigused ise psoriaasi avaldumise riskifaktoriteks ja seotud raskema haiguse kuluga. Näiteks on psoriaasihaigetel risk haigestuda diabeeti tõusnud kaks korda, samas tõstab diabeet psoriaasi raske vormi avaldumise riski kaks korda. Veelgi enam, psoriaasi ravi tõstab kaasuvate haiguste avaldumise riski, näiteks tõstab ravi paiksete kortikosteroididega diabeedi avaldumise riski.

Haigusel on oluline negatiivne mõju patsiendi emotsionaalsele, psühhosotsiaalsele ja füüsilisele seisundile. Uuringute andmetel põeb 32% psoriaasihaigetest depressiooni, ligikaudu 60% psoriaasiga patsientidest puudub töölt psoriaasi tõttu ja 34% peavad oma töötuse põhjuseks psoriaasi. Samas on näidatud, et varajane süsteemne ravi haigetegrupil, kellel prognoosime, et haiguse kulg võiks olla raske, tagab psoriaasi kergema kulu, mõjutab positiivselt patsiendi elukvaliteeti ja langetab psoriaasiga kaasuvate haiguste avaldumise riski.

Diagnostilised ja ravi efektiivsust prognoosivad markerid
Krooniliste põletikuliste nahahaiguste diagnoos põhineb tänaseni veel suuresti arsti visuaalsel hinnangul, kuigi aktiivselt otsitakse nii diagnostilisi kui prognostilisi markereid haiguste avaldumise, kulu ja ravi efektiivsuse hindamiseks. Näidatud on mitmeid fenotüübi tunnuseid, mis annavad viiteid, et haiguse kulg võiks kujuneda raskeks. Näiteks on risk haigestuda psoriaatilisse liigespõletikku kõrgem patsientidel, kellel esineb äge peanaha psoriaas, psoriaas voltides või psoriaatiline küüntekahjustus. Psoriaatiline küüntekahjustus esineb sagedamini aga meesterahvastel, kes on ülekaalulised.

Järjest publitseeritakse artikleid, mis kirjeldav

ad võimalikke haiguste avaldumist, kulgu ja ravi efektiivsust määravaid biomarkereid. Psoriaasi kui ühe kõige levinuma kroonilise põletikulise nahahaiguse korral on tänaseks võimalik nimetada kindlalt vaid ühte markerit- HLA-Cw6 – mis seotud naastulise psoriaasi avaldumise, haiguse raskusastme ja olulisusega ravivastuse määramisel bioloogilisele ravile (ravivastus interleukiin-23 antagonistidele). Kahjuks pole tänaseni võimalik nimetatud markerit igapäevapraktikas tuvastada. Samas mõistes haiguse tekkemehhanismi, näeme me rida biomarkereid, mille ekspressioon on psoriaasi korral muutunud ja mis mõjutavad haiguse avaldumist ning on märklaudadeks bioloogilistele ravimitele (näiteks tsütokiinid IL-23, TNF-α ja IL-17A). Nahaarstina tekib aga küsimus, kui haigusspetsiifilised nimetatud biomarkerid siiski on või on nad pigem haigusgruppide spetsiifilised või naha spetsiifilised või spetsiifilised kroonilisele põletikule?

Krooniliste põletikuliste dermatooside süsteemne ravi
Dermatoloogia probleem on aastakümneid seisnenud asjaolus, et krooniliste põletikuliste nahahaigustega patsiendid on süsteemse ravi osas olnud alaravitud. Nii on näiteks Euroopas 82% psoriaasihaigetest paiksel ravil, kuigi süsteemset ravi vajaksid 20% psoriaasi nahavormiga patsientidest, kõik psoriaatilise artriidi ning ebastabiilsete naha psoriaasi vormidega patsiendid (generaliseeritud mädavillilise psoriaasi ja psoriaatiline erütrodermiaga haiged). Sellele arvule lisanduvad veel kerge ja mõõduka psoriaasiga haiged, kes pole saanud paiksetele preparaatidele ravivastust ja küünte psoriaasiga patsiendid, mille puhul paiksete ravimite efektiivsus on äärmiselt madal. Veel kerkib küsimus, kas ainult ravivastuse puudumine on näidustus süsteemseks raviks, aga psoriaas näopiirkonnas, suguelunditel? Neid võimalikke variante, millal vajame süsteemset ravi, võib nimetada veel ja veel. Õnneks võib väita, et süsteemset ravi (sealhulgas bioloogilist ravi) on viimastel aastatel hakatud kasutama järjest julgemalt ning lõpuks on hakatud nägema pelgalt nahalööbe taga ka krooniliste põletikuliste nahahaiguste süsteemset tähendust.

Professor Külli Kingo
Nahahaiguste kliiniku juhataja

Lisatud: 18 Detsember 2014

Vähk on inimkonnale teada rohkem kui 3000 aastat. Ja ikka koputavad inimesed, kellele see raske haigus on osaks saanud, meedikute uksele oodates vähist tervekssaamist.

Paraku on vähki haigestumine maailmas tõusuteel. Nii haigestus 2012. aastal maailmas 14 miljonit inimest, 8,2 miljonit neist kaotas elu selle raske haiguse tõttu. Tulevikuprognoos ei ole kuigi optimistlik – 2025. aastaks prognoositaks 19,3 miljonit uut haiget ning 11,4 miljonit vähist tingitud surma. Enne 75ndat eluaastat haigestub vähki üks kolmest mehest ja üks neljast naisest. Seega võib see haigus võib osaks saada igaühele.

On tõsi, et tähelepanu vähi ennetamisele, varasele avastamisele ja paremale ravile (kirurgiline ja kiiritusravi, kemoteraapia, immunteraapia, palliatiivne ravi) on alandanud surevust ja parandanud ellujäämist. Siiski on vähk teine oluline surmapõhjus.

Mis on probleemid, millega seisame silmitsi?
Viis, kuidas vähki aastakümneid on ravitud, nn kemoterapeutiliste kokteilidega, on efektiivne vaid teatud piirini ja mitte kõikidel haigetel.
Me ei tunne piisavalt geneetilisi mutatsioone, mis viivad vähi tekkele. Tänaseks on teada 200– 300 käikulülitavat onkogeeni (driver oncogenes) – need on geneetilised muutused, mis indutseerivad valke ja need omakorda juhivad kasvaja kasvu. Kui neid valke kahjustada, võiks takistada vähirakkude paljunemist. See oleks üks võimalus raviks.
Uurimise teeb raskeks asjaolu, et kirjeldatud onkogeenide muutused on nn funktsiooni kaotavad, geenid või proteiinid ei suuda kontrollida vähirakkude kasvamist või paljunemist. On üks asi luua ravim, mis blokeerib proteiini, hoopis raskem on leiutada meetod, mis kompenseerib tuumorit supresseeriva geeni kadu.

Teada on sagedasemad mutatsioonid, mis esinevad rinnavähi, kilpnäärme vähi, leukeemiate ja lümfoomide korral. Kasvajate klassifitseerimisel võetakse üha enam aluseks geenimutatsioone. Ka uued kliinilised uuringud baseeruvad kasvaja teatud genotüübil, mitte aga vähi organlokalisatsioonil.

Peetakse võimalikuks, et vähi patoloogilised mehhanismid on sarnased eri organite kasvajate korral, oma spetsiifika konkreetsele kasvajale võib anda mikrokeskkond, milles kasvaja tekib ja areneb. Kasvaja teeb arengus läbi evolutsiooni, selekteeruvad nö kõige tugevamad rakud ja püsima jäävad ka vähi tüvirakud. Seega saab mistahes ravi konkreetsel juhul olla efektiivne vaid lühikest aega. Kasvajas toimuvate muutuste jälgimine on väga oluline. Arst peab teadma, millal uus onkogeneetiline tee käiku lülitub ja sellest lähtuvalt tegema ravis muutusi. Uued meetodid kasvajarakust pärineva DNA uurimiseks (eraldatakse verest, pole vaja kordusbiopsiaid) annavad võimaluse avastada muutusi kasvajas ligi viis kuud varem, kui need on avastatavad radioloogiliste meetoditega.

Kindlasti on oluline roll ka peremeesorganismil, milles kasvaja areneb. Iseäranis immuunsüsteemi erinevate mehhanismide kasutamisest kasvajavastases ravis on loodetud kasu olgu need siis monoklonaalsed antikehad, vähivaktsiinid või mittespetsiifiline immuunsüsteemi moduleerimine kasvajavastaseks tegevuseks. Siiski on siin palju uurimist ees. Kõige realistlikum näib olevat personaalse molekulaarse märklaudravi kombineerimine immuunteraapiaga.
Üks üsna uurimata ala on haigusmehhanismide erinevused naistel ja meestel. Näiteks on vähki haigestumine kõrgem meestel, samuti on vähki suremine meestel sagedasem. Endogeensed põhjused on uurimise all. Teada on, et immuunmehhanismidel on vähi tekkes oluline roll. Immuunvastuse suguline dimorfism on samuti tõestatud. Östrogeenid ja androgeenid on immuunvastuse olulised modulaatorid ja selle kaudu vastutavad ka haigusmehhanismide sooliste erinevuste eest. Kas ei peaks ka ravimeetodite valikul eeltoodut silmas pidama?

Kuidas edasi?
Üsna ilmne on, et vajame paradigma muutusi senises arusaamises vähist. Üks, küll mitte lihtne tee, on süsteemne lähenemine, mille järgi peame integreerima geneetilised, genoomsed, biokeemilised, rakulised, füsioloogilised ja kliinilised andmed, et konkreetse inimese haigust terviklikult käsitleda. Ehk annab see võimaluse vähi hästihoitud saladuse avamiseks.

Professor Hele Everaus
Hematoloogia-onkoloogia kliiniku juhataja

Lisatud: 27 Oktoober 2014

Tänapäeval viibivad inimesed pidevas müra keskkonnas. Müra ümbritseb meid pea kõikjal – nii tööl, liikluses kui ka kodus. Kui tööstus-, militaar- ja liiklusmüra suhtes on kehtestatud regulatsioonid ja normid, siis müra tervisemõju kohta, millega inimene puutub kokku vabal ajal, on vähe teada. Seoses muusikapleierite (MP3-mängijad, nutitelefonid) massilise leviku ja kasutamisega, eriti laste seas, on hakatud sellele teemale rohkem tähelepanu pöörama.

Vaba aja müra: kas see võib põhjustada kuulmiskahjustuse?
Mitmed inimestel ja loomadel tehtud uuringud on välja selgitanud müratasemed ja selle kestused, mille korral tekib sisekõrva kahjustus. Samuti on uuritud müra taset vaba aja üritustel ja üldjuhul on teada, kui valjult inimesed kuulavad muusikat MP3-mängijate ja nutiseadmetega. Need kaks asja kokku pannes võib kindlalt väita, et vaba aja müra tasemed ja kestused ületavad selgelt rahvusvahelise standardiga (ISO1999) kehtestatud töökeskkonna norme!

Kuidas müra sisekõrva kahjustab?
Müra kahjustav mõju sisekõrvale on erinev. Ühekordne väga intensiivne ja tugev müra (üle 130 dB) põhjustab sisekõrva struktuuride mehaanilise kahjustuse. Lisaks Corti organi ja karvarakkude otsesele kahjustusele, toob sisekõrva õhukeste membraanide purunemine ning endo- ja perilümfi segunemine kaasa täiendavaid kahjustusi. Lisaks põhjustavad kahjustunud karvarakkudest korraga suurtes kogustes vabanevad neurotransmitterid kuulmisnärvi kiudude degeneratsiooni. Mõõduka intensiivsusega pikaajalise müra kahjustav toime on hoopis teistsugune. Näiteks põhjustab pidev vali muusika karvarakkude n-ö metaboolse kurnatuse, mis väljendub mitokondrite kahjustumises ning struktuurimuutustes rakkude tsütoplasmas. Kõige kindlam kahjustuse tunnus on karvarakkude karvakeste (stereocilia) struktuurimuutused. Raskematel juhtudel väljendub see karvarakkude muidu korrapärase asendi muutumises korrapäratuks, kergematel juhtudel kahjustuvad karvakeste rakusisesed juured ning karvakeste omavahelised ühendused. Isegi selliste väga väikeste muutuste tagajärjeks on karvarakkude funktsiooni oluline langus ja järgnev degeneratsioon.

Ajutine kuulmisläve langemine
Kõik me oleme tajunud pärast pikka lennureisi, rokk-kontserti või lõbusat õhtut sõpradega väljas kuulmise ajutist vähenemist. Ekslik on arvata, et see langus taastub täielikult ja tagajärgedeta. Juhul kui ajutisele kuulmislangusele kaasneb kõrvakohin, on see kindel märk sisekõrva kahjustusest. Kirjeldatud mehhanismiga kuulmislangus on oma olemuselt tüüpiline mürakahjustus, mis on hästi teada töökeskkonna tervisemõjuna, kuid millest on vähem räägitud seoses vaba aja tegevustega. USA, Kanada ja Euroopa riikides läbi viidud uuringud on näidanud kuulmislanguse esinemist 12–15% noorukitel, mida seostatakse just muusika pideva kuulamisega MP3-mängijate ja nutitelefonidega.

Viitsütikuga pomm
Illusioon kuulmise täielikust taastumisest pärast müra lühemaajalist toimet tekib seetõttu, et sünnipärane karvarakkude arv ületab kordades normaalseks kuulmisfunktsiooniks vajalike rakkude arvu. Iga sellise episoodiga hävib teatud kogus karvarakke, kuid tänu reservidele jääb see esialgu märkamatuks. Mürakakahjustuse episoodide pideval kordumisel jõuame me punkti, kus normaalseks kuulmiseks vajalike karvarakkude arv on vähenenud kriitilise piirini ning alles siis kujuneb püsiv kuulmislangus. Liiga valju muusika kuulamise vahetu tervisemõju seisneb lastel ja noorukitel sageli hoopis kõrvakohina tekkimises, mis võib olla arsti poole pöördumise peamiseks põhjuseks, samas kui algav kuulmislangus jääb neil pikka aega märkamatuks. Kliiniliselt oluline kuulmislangus avaldub sel juhul alles vanemas eas. Analoogia on siin vanaduskuulmisnõrkuse tekkega, kus kuulmislangus tekib vananedes karvarakkude arvu kriitilise piirini vähenemisel. Tõsine probleem seisneb selles, et peale on kasvamas põlvkonnad, kelle karvarakud on ära kulutatud veel enne, kui vananemisega seotud kuulmislangus algab! Viimane aeg oleks hakata tegelema vaba aja müra puudutavate regulatsioonide ja seadusandluse väljatöötamisega.

Kasutatud kirjandus
Harrison RV. The prevention of noise induced hearing loss in children. Int J Pediatrics 2012; 2012.

Priit Kasenõmm
kõrvakliiniku juhataja

Lisatud: 24 Märts 2014

Nägemisvõime aluseks on silma võrkkestas olevate valgustundlike rakkude (kolvikeste ja kepikeste) võime salvestada valgust. Valgustundlikus rakus toimub valgusfootoni mõjul keemiline reaktsioon, mille käigus muundatakse valgusenergia neuroelektriliseks impulsiks. See muundatud valgusimpulss viiakse nägemisnärvi abil ajju, kus sünteesitakse selle põhjal kujutis, mida inimene tajub nägemisena. Teerajajaks selles valdkonnas oli Rootsi füsioloog Frithiof Holmgren, kes juba 1865. aastal postuleeris, et valgusstiimul muudab elektrilist potentsiaali (konna) silmas ja, et reetina on elektrilise vastuse allikas. Soome/Rootsi teadlane Ragnar Granit avaldas 1933. aastal uuringu kassi elektroretinograafiast (ERG-st) ning sai selle valdkonna tööde eest 1967. aastal Nobeli preemia.

Reetinas olevad kepikesed on valgustundlikud, reageerides juba vähesele valgusele, kuid ei erista värve. Kolvikesed vajavad aktiveerumiseks head valgustatust, kolvikesed tagavad kontrastide eristamise ning seega ruumilise lahutusvõime.

Elektrofüsioloogilised mõõtmised võimaldavad objektiivselt hinnata võrkkesta nägemisvõime aluseks olevat neuroelektrilist võimekust. Sellistel mõõtmistel saadud info on aluseks erinevate haiguste diagnoosimisele, nende ravivõimalustele ja ka nägemisvõime väljaarenemise prognoosile.

Loe edasi...

Lisatud: 19 Detsember 2013

Erinevalt multifaktoriaalsetest geneetilise eelsoodumusega haigustest on mendeleeruvad ehk kitsamas mõistes geneetilised haigused harvaesinevad, kuid neid iseloomustab tohutu suur hulk. Võttes arvesse kõiki neid rohkem kui 5000 haigust, siis avaldub vähemalt üks neist enne täiskasvanuikka jõudmist koguni 8% inimestest. Kuna sarnast haiguspilti võivad põhjustada paljude erinevate geenide mutatsioonid, siis senini kasutusel olnud metoodikad, mis võimaldavad uurida vaid DNA väikseid piirkondi (eksoneid või geene), on kindla molekulaarse diagnoosihüpoteesi puudumisel väikese tulemuslikkusega. Kui on vaja uurida mitmeid (või ka mitmekümneid) geene paralleelselt, siis kuni hiljutise ajani oli see suure töömahu ja ülikõrge hinna tõttu sisuliselt võimatu. Viimase kümne aastaga välja töötatud uue põlvkonna sekvenaatorid on võimelised aga järjestama suuremaid DNA osasid või lausa kogu inimese genoomi väiksema aja- ja rahakuluga. Kogu genoomi järjestuse määramine on hetkel kliiniliseks tööks veel liiga kallis, kuid tema „väikevend" kogu eksoomi ehk DNA kodeeriva osa sekveneerimine on jõudnud kliinilisse praktikasse. Suure tõenäosusega lisandub 2014. aastal ka Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelusse kogu eksoomi sekveneerimise analüüs kindlatel kliinilistel näidustustel. Kui tõhus aga see uus ja võimsana näiv uuring siis arstitöös ikkagi on?

Ajakirjas New England Journal of Medicine avaldati hiljuti uuring, kus hinnati kogu eksoomi sekveneerimise tulemuslikkust mendeleeruvate ehk monogeensete haiguste diagnostikas [1]. Valimi moodustasid 250 esimest arstide poolt eksoomi analüüsiks suunatud patsienti. Valdav enamik neist olid lapsed neuroloogiliste sümptomitega. Sekveneerimisanalüüsiga leitud muutusi võrreldi referentsgenoomi ja mutatsioonide andmebaasidega ning bioinformaatilise filtreeringu järel paigutati iga leid ehk mutatsioon vastavalt kliinilisele tähendusele ühte kolmest kategooriast: 1) tõenäoliselt patogeenne, 2) ebaselge kliinilise tähendusega ja 3) healoomuline (mittehaiguseoseline). Haiguspõhjuslik muutus leiti 25% uuritutest (95% usaldusvahemik: 20-31), kusjuures enamik muutusi olid autosoomdominantsed uusmutatsioonid (patsiendi vanemad antud muutust ei kandnud). Samas leiti kõikidele pärilikkustüüpidele vastavaid patogeenseid mutatsioone.  

Olukord, kus uue ja lootustandva „kõigi geenide" uuringuga leitakse kindel geneetiline diagnoos ühele neljandikule geneetilise haiguse kahtlusega patsientidest, on kahtlemata vastakaid arvamusi tekitav. Ühelt poolt on enamiku kliinilises meditsiinis kasutatavate uuringute avastamismäär suhteliselt madal. Teisalt, ootame ju kõigi geenide uuringult, et kõik geneetilise haiguse kahtlusega patsiendid saavad kindla diagnoosi. Siin on mitu olulist aspekti, miks see nii ei ole. Esmalt tuleb meeles pidada, et keskkonnatekkesed haigused võivad olla fenotüübiliselt vahel eristamatud geneetilistest. Kui aga viga on tõesti DNAs, siis on mitmeid põhjuseid, miks ka kogu eksoomi sekveneerimine neid üles ei leia. Esiteks oletatakse, et kodeerivas DNA alas paikneb vaid umbes 85% haiguspõhjuslikest DNA muutustest. Teiseks kaetakse eksoomi uuringuga küll juba üle 95%, aga mitte kõiki kodeerivaid aluspaare. Kolmandaks võimaldab hetkel eksoomiuuring leida sisuliselt vaid punktmutatsioone – suuremad muutused võivad jääda märkamata. Neljandaks ei teata tänaseks kaugeltki mitte kõikide geenide funktsioone ega osata õigesti interpreteerida kõiki mutatsioone. Viimast puudujääki aitab leevendada küll asjaolu, et kui kord eksoom või genoom on sekveneeritud, saab alati analüüsi tulemuste juurde tagasi tulla. Teaduse arenedes omandavad mitmedki ebaselged leiud kindla kliinilise tähenduse. Teiseks tulemuslikkuse tõstmise viisiks on hoolikas uuritavate patsientide valimine ja igale patsiendile sobiva analüüsistrateegia valimine – see nõuab aga meditsiinigeneetilisi ekspertteadmisi, kogemust ja märkimisväärset arstipoolset ajakulu.

Eksoomi sekveneerimine ei ole geenidiagnostika imerelv, kuid õige kasutuse korral võib ta olla väga kõrge väärtusega ja sisuliselt asendamatu uuring kliinilises töös.

dr. Sander Pajusalu, arst-resident

dr. Tiia Reimand, meditsiinigeneetik

1.         Yang, Y., et al., Clinical whole-exome sequencing for the diagnosis of mendelian disorders. N Engl J Med, 2013. 369(16): p. 1502-11.

Lisatud: 10 Detsember 2013

Valisin tutvustamiseks 2013.aasta alguses Hannah H Changi ja kaasautorite poolt publitseeritud artikli enneaegsete sündide ennetamise võimalustest.

Miks selline valik?

17. novembril tähistati ülemaailmset enneaegse sünni  päeva, Eestis tehti seda sel aastal esmakordselt. Kahjuks ei ole ikka lõpuni selge, miks osad lapsed sünnivad liiga vara ja miks ei õnnestu enneaegsete sünnituste ennetamine paremini.  Maailmas sünnib aastas umbes 15 miljonit last enneaegselt.  Eestis sündis 2012.a. 960 last enne 37. rasedusnädalat.

Kuigi enneaegsete laste elulemus on arenenud riikides oluliselt paranenud, sureb hinnanguliselt  igal aastal maailmas umbes 1,1 miljonit vastsündinut enneaegsuse tõttu. Sündimine enneaegsena tõstab riski hilisemaks haigestumiseks ja arenguhäireteks. Enneaegne sünd tähendab suuremaid kulutusi tervishoiule. Enneaegsel sünnil on mõju nii perekonnale kui ühiskonnale.

Hannah H Chang ja uurimisgrupp (Born Too Soon) analüüsisid enneaegsuse esinemist ja suundumusi 39-s kõrge inimarengu indeksiga riigis (UN Development Programme, VHHD indeks). Analüüsitavate riikide hulgas olid mitmed Euroopa riigid, sh Eesti, Läti, Leedu, Põhjamaad kui ka suurriigid nagu USA ja Kanada. Uurimistöö eesmärk oli võrrelda suundumusi viimase paarikümne aasta jooksul ja hinnata, mil määral saaks enneaegsust vähendada tõhusate meetmete rakendamisel. Uurijad vaatlesid enneaegsete sündide osamäära kolmel perioodil: 1990– 2010, 2000– 2010 ja 2005– 2010. Muutust hinnati võrreldes 2010. aastaga.  Edasi modelleeriti, mil määral võivad tõhusad sekkumised vähendada enneaegsete sündide esinemist  2015. aastaks.

Analüüsist selgub, et enneaegsete sündide arv 100 elussünni kohta varieerub 14,7st Küprosel kuni 5,3ni Lätis. Enneaegsete sündide vähendamisel olid edukamad  perioodil 1990– 2010 Eesti ja Horvaatia, 2000– 2010 Rootsi ja Holland ning perioodil 2005– 2010 Leedu ja Eesti. 

Kõigepealt selgitati välja viis tõhusat tõenduspõhist meedet enneaegsuse vähendamiseks ja hinnati nende võimalikku mõju riigiti. Need meetmed on:

1) suitsetamisest loobumine;

2) progesterooni preparaatidega ravi kõrge riski rasedatele;

3) emakakaelaõmbluse asetamine (tõhus neil, kel emakakael lühenenud ja on üksikrasedus ning varasemalt on esinenud enneaegne sünnitus);

4) siiratavate embrüote arvu vähendamine viljatusravi korral;

5) keisrilõike teostamine ja sünnitustegevuse induktsiooni kasutamine ainult meditsiinilistel näidustustel.

Analüüsi tulemused näitasid, et   2015.aastaks on tõenäoline enneaegsete sündide määra  vähendada 5%. Riigiti võib muutus olla erinev, nt USAs  8% (enneaegsus 2010.aastal oli 12%), kuid Rootsis mitte rohkem kui 2% (enneaegsus 2010.aastal oli 5,9%).

Kuidas Eestis?

Ilmselt olulisel määral enneaegsust vähendada ei ole tõenäone.  Sünnitamine vanemas eas ja suurenev IVF-laste osamäär  tõstavad riski enneaegseks sünnituseks.  Parimad võimalused enneaegsele lapsele  tagab koostöö eri spetsialistide vahel ja  sündimine kõrgema etapi haiglas, kus olemas vajalikud tingimused abistamiseks.

Võib-olla tulevikus aitab enneaegseid sünnitusi vähendada personaalne meditsiin –  biomarkerite põhjal sobitatud preventiivsed meetmed ja uued teadmised metaboloomikast ning mikrobioomikast?

Artikkel: Chang HH et al. Preventing preterm births: analysis of trends and potential reductions with interventions in 39 countries with very high human development index. Lancet 2013;381:223-34

Professor Helle Karro

Naistekliiniku juhataja

Lisatud: 10 Detsember 2013

Maailmas levib rasvumisepideemia. Kui aastal 2005 oli kokku ca 400 miljonit rasvunut, siis aastaks 2015 arvatakse see arv tõusvat 700 miljonini. Kuigi põhjuslikud tegurid on kõikidele sarnased (kergesti kättesaadav ja energiarikas toit, väheliikuv eluviis ning rida teisi rasvumist soodustavaid keskkonnatingimusi ja eluea pikenemine),  on ammu teada, et osad inimesed tüsenevad teistest oluliselt hõlpsamini. Pärilikkusel arvatakse olevat oluline osa (40-70%).

Genoomiuuringutega on leitud enam kui 50 lookust, mis on seotud adipoossuse ja keha koostisega, kuid paraku seletavad need geneetilised variatsioonid vaid mõne protsendi kehamassiindeksi variatsioonist. Kasvav tõendusmaterjal viitab sellele, et meie keha asustavate mikroobide kooslus („teine genoom" ehk mikrobioom) võib omada rasvumise patogeneesis oluliselt suuremat rolli  kui eripärad inimese enda genoomis.

Täiskasvanud inimese seedetrakti mikrofloora sisaldab sadu erinevaid mikroobiliike ning selle koostis on üpris stabiilne. Rahvusvaheline mikrobioomi uurimise konsortsium MetaHIT avaldas hiljaaegu ajakirjas Nature artikli (1), milles uuriti soole mikrofloora koostist  väljaheitest ekstraheeritud DNA sekveneerimise abil 123 mitterasvunud ja 169 rasvunud taanlasel. Leiti, et vastavalt erinevate mikrobiaalsete geenide hulgale ja seega ka mikrofloora mitmekesisusele jagunesid uuritavad kahte gruppi. Madala bakteriaalse mitmekesisusega indiviide (23% kogu uuritute hulgast) iseloomustas väljendunum üldine rasvumine, insuliinresistentsus ja düslipideemia  ning rõhutatum põletikuline fenotüüp kui rikkaliku mikroflooraga isikuid. Samuti võtavad esimese grupi (vaesema mikroflooraga) isikud kaalus aja jooksul jõulisemalt juurde. Rikkaliku ja vaese mikrofloora koostisega uuritavate eristamiseks piisas vaid väikeset arvust bakteri liikidest. Saledate (BMI 30) uuritavate soolestiku mikrofloorat võrreldes leiti samuti oluline erisus vaid kümnekonnas liigis. Need leiud annavad autorite arvates lootust välja töötada lihtsad molekulaarsed testid välja selgitamaks isikuid, kellel on risk adipoossusega kaasnevatele haigustele.

Mis mind ennast selle värgiga seob? Ülekaal muidugi ühest küljest J. Teisalt on see teema, „mikroobid meie sees ja mis nad meile teevad", mulle hingelähedane, kuna olen oma teadlasepõlves ÜMPI enteroloogia laboris ja ka Karolinska Instituudis sellega aastaid tegelenud. Uurimismeetodid on teinud meeletu arengu. Meie hindasime soole mikroobikooslusi nende ainevahetuse produkte mõõtes, nüüd tuvastatakse neid pea näpujälje täpsusega DNA järjestuse läbi. Tõsi küll, viimane on hoopis teisest hinnaklassist ja kättesaadav vaid suurtele rahvusvahelistele konsortsiumitele. Aga põhiküsimus jääb samaks. Meie kaaslased, keda on 10 korda rohkem kui keharakke, on oluline osa meie homöostaasist nii tõves kui tervises ja siin on väga palju veel otsida ja leida. Sellest, kuidas „esimene" ja „teine genoom" omavahel seostuvad, on üpris vähe teada.

1.  Le Chatelier, E. et al. Richness of human gut microbiome correlates with metabolic markers. Nature 500, 541-546 (2013).

Urmas Siigur

Juhatuse esimees

Lisatud: 10 Detsember 2013

Kliinikumi Leht avab oma veergudel püsirubriigi, et teadushimulised lugejad saaksid meie lehe vahendusel üldsusele teada anda millestki huvitavast, intrigeerivast, miks mitte ka  naljakast, millest hiljuti on lugenud (või miks mitte ka muul moel kogenud).

Ainus etteseatud tingimus on, et kirjapandu peab ühele A4 lehele mahtuma.

Avalöögi võttis enda kanda Urmas Siigur.

Kaastööd, mõtted ja arvamused ning vihjed on väga oodatud, andke vaid toimetusele teada!

Kliinikumi Leht