Oktoobris kirjutas Kliinikumi Leht olulisest täiendusest osteoporootilise luumurru tekkeriski hindamisel – Eesti FRAX mudelist. Nüüd, kui valem on olnud kättesaadav pea üheksa kuud, küsis Kliinikumi Leht reumatoloogia arst-õppejõult Mart Kullilt, kuidas Eesti enda FRAX mudel on vastu võetud.
Seni kasutasid Eesti reumatoloogid teistes maades väljatöötatud valemeid. Nüüd, kui meil on Eesti enda andmete põhjal välja töötatud FRAX, siis mis on muutunud või muutumas?
Ennekõike on muutunud see, et alates oktoobrist 2014 on perearstidel ja teiste erialade klinitsistidel võimalik lisaks luu mineraalsele tihedusele inimese luumurruriski hindamisel kasutada Eesti murruandmeid arvestavat riskikalkulaatorit. FRAX tänasel kujul aitab leida neid inimesi, kes vajaksid täpsemat käsitlust (kõrge riski puhul näiteks DXA-le suunamist) ning teiseks edastada luumurruriski patsiendile mõistetavamal (10 a tõenäosus murda mõni luu) kujul, kui seda võimaldab DXA uuring. Viimane väljastab vastuse T-skoorina, mis tavainimesele harva midagi tähendab.
Üks ootus, mis oli reumatoloogidel FRAX-i kasutusele võtuga, oli ravisoostumise suurenemine. Kas näete selles valdkonnas juba edusamme?
Ravisoostumuse hindamine on väga mahukas ja kallis ettevõtmine. Ainuüksi haigekassa andmebaasidele toetudes ei ole paraku võimalik FRAX-i mõju ravisoostumusele hinnata. Andmebaasid ei sisalda informatsiooni, kas ravi määramise otsuse teostamisel on toetutud FRAX-i riskihindamisele. Sellise uuringu tegemine on kindlasti vajalik, aga jääb esialgu tulevikku, mil oleme välja töötanud FRAX-i põhised interventsiooni lävendid ja on tekkinud veendumus, et perearstid julgevad FRAX mudelit raviotsuse tegemisel kasutada.
Küll aga võime öelda, et kasutame ise osteoporoosi kabinetis patsientide informeerimiseks ja murruriski määra arusaadavamaks edastamiseks regulaarselt FRAX-i arvutatud murruriski vastuseid. Kuna aga patsiendid käivad kontrollis 1,5–2 aasta tagant, on ka meie enda patsientidel ravisoostumust hinnata vara, sest mudel on kättesaadav olnud alles 9 kuud.
Osteoporoosist tingitud luumurru ravi on tagajärje ravi nagu on öelnud professor Riina Kallikorm. Haigusseisundi ennetamiseks on vaja head koostööd perearstiga. Kuidas on perearstid FRAX mudeli vastu võtnud?
Oleme FRAX mudeli lansseerimisest saadik tegelenud võimaluste piires ka perearstide informeerimisega mudeli olemasolu ja kasutamisvõimaluste osas. Teemalised ettekanded on olnud kõigil kliinikumi reumatoloogide poolt läbi viidud täienduskoolitustel ning Eesti FRAX leidis kajastust ka Kliinik 2015 täienduskonverentsil.
Selle töö viljaks võib lugeda lansseerimise päevast tänaseni tehtud ligikaudu 3000 külastust Eesti FRAX leheküljele (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=es). Paraku ei võimalda see number hinnata tegelikult FRAX mudeliga hinnatud patsientide hulka, sest tööpäeva alguses avatud brauseriaknas on võimalik kogu päeva jooksul inimeste murruriski hinnata külastuse arvu tõstmata. Seetõttu on FRAX mudeliga luumurruriski hinnatud tõenäoliselt rohkematel eestlastel kui külastuste arv kajastab. Juba nimetatud number on aga võrdne kliinikumi sisekliiniku osteoporoosi kabineti vastuvõtumahuga kalendriaastas. Seega saame öelda, et FRAX juba aitab hinnata luumurruriski vähemalt sama paljudel inimestel, kui seda teeb ühe tipphaigla osteoporoosi kabinet. FRAX mudeli heale vastuvõtule Eesti arstide poolt viitab ka kodulehe külastuste arvu võrdlus naaberriikidega. Leedus näiteks, kus riigipõhine FRAX mudel on kasutusel olnud pea 3 aastat, on lehekülje külastuste arv tänaseks vaid 2200, mis teeb kalendriaasta kohta keskmiseks külastuste arvuks Eestis 3700, aga Leedus vaid 730.
Adaptsiooni piirab hetkel asjaolu, et mudel ei ole Eesti osteoporoosi ravijuhendis – see on probleem, mis peaks leidma lahenduse juba käesoleval aastal uuendatud Eesti osteoporoosi ravijuhise ilmumisel. Ravijuhis võimaldaks anda perearstile konkreetsemad juhised, mida inimesele FRAX-i abil arvutatud riskihinnanguga edasi teha – kas suunata murruriski täpsustamiseks DXA kabinetti, alustada DXA uuringut tegemata ravi või tohib mõne aasta veel jälgida enne täpsustava DXA uuringu tegemist.
Ainuüksi FRAX mudel ei saa muuta inimese luu mineraalaine tihendust. Millised oleksid teie peamised soovitused, et ära hoida osteoporoosi?
Vastus sõltub sellest, mida te täpselt osteoporoosi all mõtlete. Kui küsite, et kuidas tagada või hoida tihedaid luid (luu kvantiteeti) kehtib küllalt lihtne printsiip – mis hea südamele, on hea ka luudele. See tähendab palju liikumist, mitmekülgselt toitumist (s.h piimatooted), talvel D-vitamiini lisaallika tagamist, suitsetamisest loobumist jne. Luutiheduse puhul on oluline roll ka pärilikkusel, mida on raske ise mõjutada. On teada, et ainult luutiheduse põhjal raviotsuse tegemisel on parimal juhul võimalik vähendada ühe kolmandikku luumurdude tekkimist – 2/3 luumurde leiab aset isikutel, kelle luutihedus ei vasta tänastele osteoporoosi kriteeriumidele (s.t nende T-skoor on üle -2.5SD).
Laiemalt peaksime seega osteoporoosi all mõtlema kõrget luumurruriski ja viimane on vaid mõõdukalt seotud luu mineraalse tihedusega. Kõrge murrurisk kui osteoporoosi ekvivalent sõltub teadaolevalt vähemalt paarikümnest erinevast ja luutihedusega väheseotud riskifaktorist. Kõige olulisem on loomulikult trauma (näiteks kukkumine). Riskifaktorid jaguvadki traumat soodustavateks (varasem kukkumine, teatud ravimid, nägemisteravus, keskkond) ja luu kvaliteeti mõjutavateks (glükokortikoidid, kaasuvad haigused, pärilikkus, vanus jpt). Siinkohal tulebki leida sobiv kliinilisi riskifaktoreid arvesse võttev ja konkreetse riigi murruandmeid arvestav riski kalkulaator, mis hindaks luumurruriski seda komponenti, mis ei ole seotud luutihedusega. Eestis on nüüd selliseks tööriistaks FRAX.
FRAX on kasutuses 53 riigis ning saadaval 28 keeles. FRAX mudel on võetud mitmetes riikides nüüdseks osteoporoosi ravijuhendite üheks osaks. Eesti FRAX mudel on Internetis tasuta leitav aadressil http://www.shef.ac.uk/FRAX/.
Dr Mart Kulli küsitles Helen Kaju