Täienduskonverentsi "Kliinik 2015" onkoloogia sessioon pühendus nn täppisonkoloogiale.
Kõigepealt terminist. Palju on juttu olnud personaliseeritud meditsiinist, mida on sageli kirjeldatud kui "õige ravi õigel ajal ja õiges doosis õigele patsiendile" või ennetavate meetmete ja ravi kohandamist vastavalt patsiendi individuaalsetele iseärasustele. Onkoloogia on ehk selle kontseptsiooni arengu juhtivaid valdkondi, mis kasutab patsiendi ning kasvaja molekulaarsete (geneetiliste) iseärasuste analüüsi ja sellel baseeruvaid raviotsuseid. Kuivõrd aga päris personaliseeritud meditsiinini ei ole jõutud (ka personaliseeritud meditsiin peab olema tõenduspõhine – tõenduspõhisust tekitavad uuringud on aga ikka seni kohordipõhised), siis kasutatakse viimastel aastatel onkoloogias rohkem terminit "precison oncology", mis siis eesti keeles võiks olla täppisonkoloogia (1). Muidugi peavad kõik ravimeetodid, ka kiiritusravi ja kirurgia, olema võimalikult täpsed, kuid antud mõistet kasutatakse siiski patsiendi ja kasvaja molekulaarse analüüsi kontekstis. Peab ka rõhutama, et täppisonkoloogia kontseptsioon ei asenda seni kirurgilise ja kiiritusravi vajadust, küll aga on see mitmetel juhtudel efektiivsem kui senine keemiaravi.
Rahvusvahelisest ja poliitilisest taustast – oma üleriigilises kõnes selle aasta 20. jaanuaril kuulutas president Obama välja USA riikliku "täppismeditsiini" initsiatiivi, mille oluliseks osaks on just uute ja paremate vähiravi võimaluste arendamine (2).
Täppisonkoloogia eesmärgiks ongi paremate ravitulemuste ja parema ravitaluvuse saavutamine. Pahaloomulised kasvajaid sisaldavad tervet kompleksi muteerunud või muul kombel kahjustunud geene, mis koos toimides programmeerivad molekulaarseid signaalradasid, mille häired viivad pahaloomuliste kasvajate tekke, püsimise ja progressioonini. Tänapäevased geenianalüüsitehnoloogiad võimaldavad neid kahjustusi diagnoosida ja vastavalt kahjustuse iseloomule püütakse arendada seda korrigeerivat või toimet blokeerivat ravi. Täppisonkoloogia ongi kokkuvõttes iga individuaalse tuumori molekulaarne analüüs ja vastavalt selle leiule sobiva ravi määramine. Lisatud joonis illustreerib enamlevinud soliidtuumorite korral leitud molekulaarseid kahjustusi, millele on juba rakendatud või on potentsiaalselt rakendatavad korrigeerivad ravid. See illustreerib ka selgelt, et sama kasvajatüübi siseselt on muutused erinevad ja sellest tulenevalt on potentsiaalselt erinevad ka ravivõimalused.
Joonis. Ravimitega potentsiaalselt mõjutatavate signaalradade geenimuutused enamlevinud soliidtuumoritel (3).
Konverentsi „Kliinik 2015" sessioonil oli juttu geenianalüüsi tehnoloogiatest (dr Tiina Kahre), rakendustest kopsuvähi (dr Jana Jaal), jämesoolevähi (dr Andrus Mägi) ja melanoomi (dr Kersti Oselin) ravis, samuti antud valdkonna eetilistest aspektidest (prof Hele Everaus). Juba standardraviks saanud soliidtuumorite täppisonkoloogia rakendustena võib välja tuua rinna- ja maovähi ravi HER2 blokaatoritega ERBB2 geeni amplifikatsiooni korral, kopsuvähi ravi EGFR-inhibiitoritega EGFR geeni mutatsioonide ja ALK-blokaatoritega ALK-EML4 ja ROS1 geenimuutuste alusel, jämesoolevähi ravivalikud MMR, RAS ja BRAF geenimuutuste korral, melanoomi ravid BRAF ja MEK inhibiitoritega BRAF geenimutatsioonide korral, GISTi ravitaktika valikud KIT ja PDGFRA geenimutatsioonide alusel, munasarjavähi ravi PARP-inhibiitoritega BRCA geenimutatsioonide korral, jt. Käimas on ka ulatuslikud kliinilised uuringud, mis võrdlevad senist standardravi täppisonkoloogia ravivalikutega, olles potentsiaalselt aluseks olulisteks raviparadigmade muutusteks.
Kindlasti peab aga märkima, et antud valdkonnas on lahendamata küsimusi ja probleeme rohkem kui vastuseid. Inimkonna teadmised kasvajate molekulaargeneetiliste mehhanismide kogu keerukusest on piiratud, enamik uusi ravisid metastaatiliste haiguste korral on palliatiivsed ja piiratud efektiga. Kõikide geneetiliste muutuste korrigeerimiseks pole ka sobivaid ravimeid. Suureks probleemiks on pahaloomuliste kasvajate sisemine heterogeensus, samuti kasvajate molekulaarne evolutsioon ja ravimresistentsuse teke.
Uued ravimid on ka väga kallid ja nende kättesaadavus patsientidele tihti problemaatiline. Kindlasti vajavad arendamist ja odavnemist ka geenianalüüsi tehnoloogiad. Siiski on antud valdkond vähemalt teoreetiliselt väga paljulubav nii kasvajate vältimise kui ka ravi arenguteks, mida näitavad ka senised standardpraktikasse jõudnud rakendused.
Kirjanduse viited
1. Ciardiello F. et al. Delivering precision medicine in oncology today and in future—the promise and challenges of personalised cancer medicine: a position paper by the European Society for Medical Oncology (ESMO). Ann Oncol (2014); 25 (9): 1673-1678.
2. http://www.whitehouse.gov/the-press-office/2015/01/30/fact-sheet-president-obama-s-precision-medicine-initiative
3. Garraway L.A. Genomics-Driven Oncology: Framework for an Emerging Paradigm. J Clin Oncol (2013); 31: 1806-1814.