Artikli kirjutamist alustades olen tagasiteel Euroopa selleaastaselt geriaatria kongressilt. Just geriaatrid on võtnud kasutusele hapruse mõiste (ingl frailty). Siinkohal luban endale kommentaari tõlke osas: sisusse süvenedes võiks “habras” vastata pigem terminile “pre-frail” ning järgmist, raskemat hapruse astet tähistaks „põdur“. Iga haiglasse sattuv inimene, sõltumata vanusest, on haiguse ja uue olukorra tõttu habras ja haavatav, kuid põdur eakas, kelle vaimsed ja füüsilised reservid on ammendumas, võib väikesegi välise tõuke puhul kildudeks puruneda.
Haprus (põdurus) on erinevatel põhjustel tekkiv meditsiiniline sündroom, mida iseloomustab jõu, vastupanu ja füsioloogiliste funktsioonide alanemine ning mille tagajärjeks funktsionaalse võimekuse vähenemine, sõltuvuse suurenemine ja/või surm. Haprus võib olla kliiniline (haiguste ja raviga seonduv), funktsionaalne (eelkõige toimetulek igapäevase elu toimingutega), sotsiaalmajanduslik ja kognitiivne (tunnetuslik), enamasti esineb mitme eelpool loetletud komponendi kombinatsioon. Kaasaegne meditsiin on liikunud kitsa spetsialiseerumise suunas keskendudes kliinilise meditsiini üksikutele valdkondadele. Mitte ainult geriaatria erialakirjandusse on ilmunud pealkirjad „haigla teeb haigeks“: üks konkreetne haigus või trauma paraneb, kuid inimese tervis ja üldine toimetulek ravi järgselt halveneb (nt JAMA. 2011;306(16):1782-1793). Hulgiprobleemsed eakad vajavad terviklikku (holistilist) käsitlust. Eakate, nende pereliikmete ja hooldajate ootused haiglaravile (hospitaliseerimine plaanilisena, pikem haiglas viibimine, nii tervisliku kui funktsionaalse seisundi paranemine haiglas viibimise tulemusena) pole sageli vastavuses sellega, mida meditsiin suudab pakkuda. Kuid – loetletud ootused on ju inimlikud ja loomulikud!
Eakate osakaal ravil olevate haigete hulgas suureneb, nii on Rootsis igal ajahetkel haiglaravil viibijatest rohkem kui kolmandik vanemad kui 75 aastat. Eesti kohta ei õnnestunud andmeid leida, kuid arvestades eakate osakaalu suurenemist elanikkonnas (2016. on 19% meie elanikkonnast vanemad kui 65-aastat), võib olukord meie raviasutustes olla üsna sarnane. Haiglast väljakirjutamisel valime kolme võimaliku tulemuse vahel, enamasti saab märgitud „paranemine“ konkreetsest haigusest, kuid patsiendi tegelik seisund on halvem hospitaliseerimise eelsest ja ta vajab eelkõige edasist rehabilitatsiooni.
Riskitegurid seisundi halvenemiseks ja põduruse tekkimiseseks ja süvenemiseks on:
a. Ravi kindla diagnoosita tundub esmapilgul ebatõenäone, kuid mõelgem (pikaajalisele) prootonpumba inhibiitorite kasutamisele „mao kaitseks“ ilma seedetrakti haiguse ja vahel ka vaevuste esinemiseta. Trankvillisaatorid segaduses eakale, kus probleemiks võib olla hoopis depressioon või deliirium. On ju kolm „d“ diagnoosi (dementsus, depressioon ja deliirium) tihti kombineeritud ja üsna raskesti diferentsitavad. Neuroleptikumide (valdavalt haloperidooli) manustamine ägedas segasusseisundis vanainimesele võib enda soovitule vastupidise efekti, eriti siis kui deliiriumi põhjuseks on näiteks ületäitunud põis või ravimata valu. Üsna sage on CRV sisalduse suurenemise ravi antibiootikumidega teadmata analüüsi muutuse tegelikku põhjust.
b. Liikumisvõimaluste piiramine, seda nii igaks juhuks voodipiirdeid tõstes (turvalisus enne kõike!) kui põiekateetri, intravenoosse kanüüli, kõikvõimalike andurite liigses kasutamises. Üheks geriaatrilise patsiendi segasusseisundi mõjutamise kuldreegliks on võimalikult väheste „torude ja juhtmete kasutamine“. Põiekateeter on põhjendatud diureesi täpseks hindamiseks, samuti lühiajaliselt seoses operatsioonide ja protseduuridega, muudel juhtudel peaks püüdma jälgida võimalikult „normaalset“ urineerimise viisi abistades patsienti tualeti, potitooli, vajadusel inkontinentsi mähkmete kasutamisel. Põiekateetri vältimine aitab lisaks deliiriumile ennetada uroinfektsiooni ja kusepidamatuse teket.
c. Hospitaliseerimine selge põhjuseta – tundub esmapilgul Eestis vähe levinud, kuid hospitaliseerimised aktiivravi osakondadesse, veel enam õendusabisse „sotsiaalsetel põhjustel“, ei ole sugugi harvad. Eakas, kelle põhiprobleemiks on toimetulematus koduses keskkonnas, veedab päevi haiglas, olles eemal oma tavapärasest keskkonnast ja harjumustest. Enamasti ei õnnestu selle nn hädahospitaliseerimise korral kodu kohandamine ja abilise leidmine, pigem järgneb suunamine järgmisse ravi või hooldusasutusse, mis süvendab eelkõige meeleolu ja kognitsiooniga seotud häireid, samuti sagenevad kukkumised. Haiglatöötajate võimalused on siin tagasihoidlikud, võtmeks on sotsiaalpoliitika ja koduteenuste areng, mis toetaks eaka inimese suundumist EMOst või haiglast tagasi koju. Selline toimimisviis on eelistatud eakate endi poolt, samuti on koju osutatavad teenused odavamad mistahes statsionaarsetest ravi- ja hooldusasutustest.
d. Korduv osakondade/personali vahetamine – üheks kognitiivse defitsiidi tunnuseks on kohanemisraskused, mistõttu eakas patsient vajab stabiilsust ruumi ja personali osas. Samuti on olulised selgitused ravitoimingute ja liikumiste osas. Kui nooremale patsiendile selgitatakse põhjalikult eesseisvaid uuringuid ja protseduure, siis eakate puhul eeldatakse sageli nende mitte-arusaamist. Kujutlege ennast voodis, millele lähenevad kaks haiglariietes inimest ning hakkavad voodiga teadmata suunas sõitma. Kui voodisolijal on taipu sõidu eesmärgi kohta küsida, ei pruugi napisõnaline ehhokardiograafia või tsüstoskoopia just palju eesootavast kõnelda.
e. Füsioteraapia ja geriaatrilise hindamise hilinemine – kliinikumi enamikus osakondadest töötavad füsioterapeudid. Mil määral neid rakendatakse eakate aktiviseerimisel, samuti meie füsioterapeutide ettevalmistus tööks eakate kognitiivse defitsiidiga patsientidega töötamiseks, on allakirjutanule teadmata. Geriaatriline hindamine on Eesti Haigekassa teenuste loetelus üle kümne aasta, seda on varasematel aastatel läbi viidud meie hooldus- ja õendusabi osakonnas. Aktiivravi osakondadesse, kus rahvusvahelise praktika kohaselt esmane hindamine toimuma peaks, on hindamine jõudnud vaid seoses teadusuuringutega üsna piiratud mahus. Kliinikumi eHL-is on olemas rahvusvaheliselt tunnustatud elektrooniline hindamisvorm interRAI, mille kasutamine eeldab erinevate spetsialistide (eelkõige arst, õde, sotsiaaltöötaja) koostööd andes tulemina täpse ülevaate patsiendi seisundist ja toimetulekust (mitte ainult diagnoosidest). Tavapraktikas jääb puudulikuks eelkõige hinnang kognitiivsele seisundile, samuti kukkumistele, igapäevasele toimetulekule, ka ravimite tarvitamisele. InterRAI kokkuvõte sisaldab soovitusi edasiseks ravi- ja hooldustegevuseks. Kuigi esmapilgul näib seisundi hindamine ajamahukas ja kohati keeruline, on paljude erinevate uuringutega nii Euroopas kui väljaspool näidatud selle kasulikkust mitte ainult konkreetsele patsiendile, vaid tervishoiu ja sotsiaalhoolekande ressursside ratsionaalsemale kasutamisele.
f. Haigla ja meditsiini esmatasandi kontakti puudumine on eakate puhul üsna oluline teema. Kuna valdavalt hospitaliseeritakse eakad patsiendid erakorralistena kiirabi poolt, ei ole perearst haiglaravist teadlik. Kui patsient on haiglast koju jõudnud, ei liigu sellekohane informatsioon perearstini. Maailmapanga töögrupi poolt 2015. aastal avaldatud andmete põhjal oli kolme kuu möödumisel ägeda haiguse tõttu hospitaliseerimisest ambulatoorsele arsti visiidile jõudnud vähem kui pool patsientidest (48% peaaju infarkti põdenutest, 38% kardiaalse puudulikkusega ja 36% reieluukaela murru tõttu hospitaliseeritutest). Dr Mikk Jürissoni värskest artiklist reieluu ülaotsa murruga patsientide käsitlusest Eestis selgub, et vaid 8% nendest haigetest suunati taastus- või järelravile, samuti osutati neile võrreldes lähiriikidega minimaalselt sotsiaalabi (Osteoporosis International 2016;27(8):2555-66).
Elektroonilise haigusloo ja eriti elektroonilise retsepti kasutusele võtmine on haigla ja esmatasandi infovahetust parandanud, kuid kahjuks selgub ka väga sage retseptide väljastamine eakatele ilma neid pikka aega, sageli aastaid nägemata. Nii jõuame iatrogeensete kahjustusteni, kus kasutamata jääb seisundist tulenevaid raviviise ja ilma kontrollita kasutatavad ravimid võivad avaldada soovimatut toimet või kõrvaltoimet.
g. Kukkumiste ja kognitiivse seisundi puudulik hinnang tuleneb osaliselt eelmistest punktidest: eakad tarvitavad sageli pikka aega psühhotroopseid ravimeid, mis suurendavad kukkumiste riski. Ka haiglasse kukkumise tõttu haiglasse sattununa ei pöörata kukkumiste põhjustele piisavat tähelepanu. Kindlasti esineb vanaduses tasakaalu- ja nägemishäireid, liigeste liikumise piiratust, mida meditsiini vahenditega palju mõjutada ei saa. Sel juhul peaks keskenduma keskkonna võimalikult turvaliseks muutmisele tagades piisava valgustuse, käetoed, eemaldades põrandalt lahtised vaibad ja juhtmed, samuti lävepakud.
Kas Eesti eakad on haprad?
Aastatel 2013–2014 hinnati kolmel kuul Tartu Ülikooli Kliinikumi neuroloogia, kardioloogia, traumatoloogia, ortopeedia ja sisehaiguste osakondadesse Tartu linnast ja maakonnast hospitaliseeritud patsiente InterRAI metoodikat kasutades. Hinnati seisundeid ja probleeme, milliseid „tavaliselt“ süstemaatiliselt ei uurita, kuid mis mõjutavad oluliselt patsiendi toimetulekut ja elukvaliteeti. Uuritud patsientidest 270 (68%) olid naised, 127 mehed, keskmine vanus 78,5 aastat, vahemik 65...101 aastat. Meeste keskmine vanus 77,2 a, naistel 79,1 a. Tartu linna ja maakonna patsientide esindatus kliinikumi hospitaliseeritud patsientide osas oli võrdne (mõlemas 1.6% üle 65-aastastest elanikkonnast).
Neuroloogia ja traumatoloogia osakondadesse hospitaliseeriti patsiendid enamasti erakorralisena, vastavalt 96 ja 93 protsendil juhtudest, põhjuseks ajuinfarktid ja reieluu ülemise otsa murrud (NB! Reieluukaela murrud moodustavad rohkem kui poole reieluu proksimaalsetest murdudest, ülejäänud u 45% on pertrohhanteersed ja reieluu diafüüsi murrud). Kõige suurem oli tõenäosus plaanilisena ravile saabuda ortopeedia osakonnas, 83% uuritud perioodi haigusjuhtudest.
Kliinikumi hospitaliseeritud patsientide kognitiivne seisund: 10% patsientidest ei olnud suutelised efektiivselt suhtlema juba enne haiglasse sattumist, seoses haigusega selliste patsientide hulk suurenes. Haiglasse saabumisel olid 14% eakatest patsientidest mingil määral delirioossed, väljakirjutamisel oli proportsioon ainult veidi vähenenud, 12.5%ni. Valdavalt olid need samad patsiendid, kellel segasusseisund esines juba haiglasse saabumisel, kuid oli ka patsiente, kelle hospitaliseerimise aegne deliirium möödus ning neidki, kellel kujunes psühhoos haiglas viibimise ajal. Deliiriumi esinemissagedus oli Tartu uuringus väiksem kui enamikus varem publitseeritud rahvusvahelistes uuringutes, kus esinemissagedus on olnud isegi kuni 50%. Erinevuse üheks põhjuseks on kindlasti meie vähene kogemus ja tähelepanu deliiriumi ilmingutele, eriti subkliinilise ehk hüpoaktiivse deliiriumi korral. Piltlikult öeldes on need patsiendid, kes ümbritsevaga ei suhtle, keelduvad sageli toidust ja joogist, lamavad ennast voodis liigutamata. Selline deliirium on aju ainevahetuse ja dementsuse tekke või progresseerumise aspektist sama ohtlik kui hüperaktiivne, millise puul patsiendi kõne võib olla arusaamatu, ta on lärmakas, häirib teisi haigeid ja personali, tema tegevused ei ole sihipärased. Deliirium kui üks olulisim vanusest sõltuv haiglaravi komplikatsioon. Deliiriumi tagajärjel suureneb intensiivravi vajadus, haiglaravi pikeneb, kognitiivne defitsiit süveneb. Deliirium halvendab prognoosi, sagenevad tüsistused ja suunamine hooldusasutusse. Äge segasusseisund suurendab suremust.
Haiglaravi järgselt suurenes sõltuvus kõigis igapäevategevustes (ADL) nagu söömisel, pesemisel ja hügieenitoimingutes, riietumisel, liikumisel ja tualeti kasutamisel. Probleemsemaks muutus ka ravimite kasutamine: õigete annuste ja õigeaegse tarvitamise meelespidamine, oskus avada pakendeid, manustada välispidiseid ravimeid, teha süste. Haiglaravi eelselt oli ravimite tarvitamisel teiste abist sõltumatuid isikuid 72%, haiglaravi järgselt 53%. Loomulikult on sõltuvuse tekkel oluline roll läbipõetud haigustel, kuid kuivõrd vanad inimesed on suutelised tarvitama samaaegselt kaheksat või rohkemat erinevat ravimit, neist mõnda mitu korda päevas, vajab raviarstide suuremat tähelepanu. Praeguses uuringus oli inimesi, kellele ordineeriti 8 või rohkem ravimit enam kui neljandik kõigist, 105 (26%). Kaheksale patsiendile määrati 12 või rohkem erinevat ravimit. Üsna suure tõenäosusega on need haiged disponeeritud ravimite koos- ja kõrvaltoimetele, samuti ravimite valele kasutamisele, eriti olukorras, kus haiglaravile järgneb ebapiisav patsiendi jälgimine.
Riikides, kus geriaatria on täisõiguslik medistiinidistsipliin kõrvuti teiste arstlike erialadega, abistavad just geriaatrid teiste erialade spetsialiste eakate seisundi hindamisel ja raviplaanide koostamisel. Ka Eestis on mitme eriala esindajad (ortopeedid, onkoloogid, uroloogid) avaldanud soovi koostööks, traumatoloogia ja ortopeedia kliinikus on jõutud ka tegudeni. Positiivse näitena väljastpoolt Eestit märgin hiljuti täiendatud geriaatrilise patsiendi ravijuhendit (Optimal Perioperative Management of the Geriatric Patient: A Best Practices Guideline from the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program/ American Geriatrics Society) Ühendriikidest. See käsitleb muuhulgas patsiendi soovide ja isiklike eesmärkide arvestamist juba enne operatsiooni, k.a elu testament (advance directive) ja patsiendi esindaja määramist. Elu testament on levinud ka Suurbritannias, kus ajal, mil inimene on suuteline adekvaatseid otsuseid tegema, saab ta anda tulevikujuhiseid mitte ainult oma maise vara osas, vaid määrata ka tervishoiuteenuse ulatuse ajaks, kui ta pole enam otsustusvõimeline. USA kirurgide ja geriaatrite ühine juhend käsitleb ka postoperatiivselt varase palliatiivse ravi konsultatsiooni halva prognoosiga haigetele. Veel tegeleb juhend venoosse trombemboolia ja verejooksu riski hindamise ja preventsiooniga, sobiva anesteesia meetodi valikuga. Juhendis on ka peatükk preoperatiivselt adekvaatse valu ravi plaani koostamiseks vältides potentsiaalselt ebasobivaid ravimeid, samuti kajastatakse adekvaatne positsioneerimise ja polsterdamise vajalikkust vältimaks survet luulistele promineeruvustele ning ennetamaks naha- ja perifeersete närvide kahjustusi. Ka deliiriumi riski hindamine ning postoperatiivse deliiriumi puhul mittefarmakoloogiliste sekkumiste eelistamine on juhendis olemas.
Kokkuvõte: haiglaravi tulemust parandab hapra eaka patsiendi seisundi igakülgne hindamine, mis on ühtlasi geriaatria nurgakiviks. Vajame rohkem geriaatria-alase koolitusega spetsialiste, geriaatria osakondi – paljud uuringud on näidanud selliste osakondade eelist mitte ainult ravitulemustega rahulolu, vaid ka rahalisest aspektist. Kokkuhoid tuleb korduvate hospitaliseerimiste arvu vähenemisest, samuti keerukate ja kalliste uuringu- ja ravimeetodite vältimisest olukorras, kus neil puudub positiivne mõju patsiendi edasisele elukvaliteedile. Geriaatrilise hindamise järel on kasutatud otstarbekamalt sotsiaalabi ressursse. Kuna Eestis on tervishoiu ja sotsiaalvaldkonna rahastamine eraldatud, ei ole arstiabi finantseerival Eesti Haigekassal otsest huvi siin kokkuhoidu saavutada. Meditsiinisüsteemi eakate sõbralikumaks muutumine saab alata töötajate koolitusest ja hoolivast suhtumisest eakatesse, millest meie ühiskonnas vahel puudus on. Need on meie isad ja emad, vanaemad ja vanaisad.
Dr Helgi Kolk
Traumatoloogia ja ortopeedia kliiniku vanemarst-õppejõud sisehaiguste erialal