Kliinikumi arendusfond andis mulle võimaluse osaleda BSCOSO (Baltic Sea Community on Orthognathic Surgery and Orthodontics) suvekursusel „Course on Orthodontic Preparation and Orthognathic Surgery Techniques. Where Orthognathic Surgery and Orthodontics meet", mis toimus Vilniuses 30.06.–2.07.2016. Kursuse läbiviijateks olid dr Dalia Latkauskiene ja dr Simonas Grybauskas, kellel on antud valdkonnas 13-aastane töökogemus ning nende edu põhineb kirurgi ja ortodondi heal koostööl. Oma teadmised on mõlemad omandanud USA-s õppides ning hetkel töötavad nad nii ülikoolis kui ka erakliinikus, lahendades keerulisi juhtumeid üle kogu maailma.
Ka kursusel osalejaid oli üle kogu maailma (Venemaa, Kasahstan, Poola, Brasiilia, Indoneesia, Türgi jm), Eestist 11 arsti, kelle hulgas oli nii ortodonte kui ka näo-ja lõualuukirurge. Koolituse eripäraks oli kahe eriala spetsialistide (ortodondid ning näo- ja lõualuukirurgid) kohtumine, kelle ühine eesmärk on ravida näokolju deformatsioone, et saavutada lõualuude normaalne funktsioon ja esteetika. Kuna nimetatud spetsialistide tihe ja efektiivne koostöö võimaldab parendada ravi lõpptulemust, on ka Eestis vajadus hea ravitulemuse saavutamiseks antud suunda edasi arendada.
Kursus oli üles ehitatud väga hea illustreeriva materjali ja videodemonstratsioonide abil. Iga teema juures jagati asjakohaseid nõuandeid. Meile tutvustati põhjalikult pre- ja postkirurgilist patsientide ettevalmistust, erinevaid ortognaatse kirurgia printsiipe – kuidas saavutada kauapüsiv stabiilne tulemus, ennetada komplikatsioone, vältida retsidiive ning samuti virtuaalset kirurgilist planeerimist. Virtuaalne kirurgiline planeerimine võtab arvesse nii luukoe kui ka pehmete kudede muutusi, mis koos meditsiiniliste andmetega võimaldavad täpset ortodontilist ja kirurgilist planeerimist. Loodame, et ortodontide ja näo- ja lõualuukirurgide koostöö pärast kursuse läbimist saab olema tihedam.
Tavaliselt alustatakse näokolju patoloogiate korral esmalt ortodontilise raviga, mistõttu oli pool kursusest pühendatud ortodontilisele ravile. Ortodondil on suur osa kirurgilise patsiendi ettevalmistamisel ja järelravil. Ortodontiline ravi, mille ajal toimub ortognaatse kirurgia operatsioon, kestab kokku ligikaudu 2–3 aastat. Ravi on kulukas, seetõttu patsiendi informeerimine, motiveerimine ja võimalike tüsistuste väljatoomine arsti poolt on hädavajalik. Esmase raviplaneeringu luuliste struktuuride nihutamiseks teeb kirurg, toetudes tsefalomeetrilisele ja mudelanalüüsile. Kursuse läbiviijad kasutavad enamus juhtudel CBCT (Cone beam computed tomography), mille tulemusi analüüsitakse ja töödeldakse tarkvaraga (Dolphin Imaging software), eesmärgiga teha 3D planeerimine ja operatsiooniplaan. Kasutades antud uuringuid, on neuroloogiliste ja vaskulaarsete komplikatsioonide teke minimaalne. Peale ortognaatset kirurgiat jätkab patsiendiga taas ortodont ja füsioterapeut. Ortodont püüab saavutada ideaalsed hammaste vahelised kontaktid.
Meile esitati ka põhjalik operatsioonijärgse hoolduse protokoll (care protocol) – kui palju ja kuidas kanda kummisikuteid, täpne toitumisnõustamine ja varajane füsioteraapia.
Koolitusel anti detailne ülevaade erinevate hambumusanomaaliate skeletaalsest ja dentaalsest komponentidest. Käsitleti nende hambumusanomaaliate ortodontilise ravi võimalusi erinevates vanusgruppides ning ortognaatse kirugia operatsioonitehnikaid: BSSO (Bilateral sagittal split osteotomy), Le-Fort I osteotoomia, segmentaarsed osteotoomiad, lõuatsi plastika, distraktsioonid, kõrge ja madal kondülektoomia. Dr Simonas Grybauskas soovitab kõik luulised astmed operatsiooni ajal täita siirdega, milleks on hüdroksüapatiit, suuremate defektide puhul autogeenne luuplokk, cadaver-luuplokk, hüdroksüapatiit-plokk. Kindlasti tuleks siirdatud luu kinnitada kruviga.
Kursusel oli põhjalik ettekanne anestesioloogi poolt, kus anti preoperatiivseid soovitusi toitumise ja ravimite osas ning peatuti ortognaatse kirurgia patsiendi anesteesia protokollil ja postoperatiivse anestesioloogilise haige käsitlusel. Näokolju deformatsiooniga patsiendid nõuavad anestesioloogilt erilist lähenemist. Väikse ja distaalse alalõualuu puhul ei ole võimalik normaalsel kujul intubeerida, mistõttu võetakse kasutusele teised meetodid. Pärast operatsiooni on soovitatav kohene ekstubatsioon, mis võimaldab patsiendil taastuda ja paraneda kiiremini.
Huvitavaim osa minu jaoks oli asümmeetrilise patsiendi ravi planeerimine, ravi ning tulemuste interpreteerimine. Asümmeetrilise näokoljuga patsient on arstide jaoks väga keeruline. Raske on ette planeerida, mis alalõualuuliigestes toimub nii ortodontilise ravi ajal kui ka pärast ortognaatset kirurgiat. Üldised soovitused olid sellised: esiteks tuleb püstitada õige diagnoos, kas tegemist on alalõualuuliigese hüpo- või hüperplaasiaga või hoopis hemimandibulaarse hüperplaasiaga. Viimase puhul on tegemist ka silmade düstoopiaga. Diagnoosi püstitamiseks soovitav teha SPECT (Single-photon emission computed tomography) uuring. Kui tegemist on aktiivse liigesjätke kasvuga (isotoopaine kogumine >55%), siis on vajalik kohene kirurgiline ravi. Kui kasv ei ole aktiivne, võib patsiendi jätta jälgimisele ja korrata uuringut mõne aja pärast. Võimalusel tuleb leida põhjus – näiteks võib noortel naistel östrogeeni defitsiit võib põhjustada liigese resorptsiooni. Traumad, põletikud, kaasasündinud patoloogiad, kasvajad ja juveniilne idiopaatilne artriit võivad põhjustada alalõualuuliigese hüpo- või hüperplaasiat.
Kursusel tutvustati ka liigesele juurdepääsu võimalusi ning toodi välja erinevate meetodeite positiivseid ja negatiivseid omadusi. Ettekandes rõhutati tagumiste hammaste stabiilse kontakti olemasolu olulisust. Kõlama jäi soovitus üldjuhul teostada kõrge või madal kondülektoomia, seejärel valmistada oklusiooni splint, mida tuleb kanda 3 kuu jooksul. Alles siis tehakse ortodontiline raviplaan, mis sisaldab ka ortognaatset kirurgiat.
Kursus lõppes sertifitseerimisega. Õpitu abil omandasin uusi kogemusi ja teadmisi ning sain häid nõuandeid, mida saan koheselt oma töös rakendada, kuna hetkel on käsil kaks alalõualuuliigese hüpertroofia juhtumit. Koolitusel omandatu võimaldab luua olulist lisaväärtust minu kliinilisele tööle ning seeläbi ka antud valdkonna arengule terves Eestis.
Dr Oksana Ivask
Suu- näo- ja lõualuukirurgia eriala arst-õppejõud