20.–22. mail 2016 toimus Poolas Sopotis Esimene Hamba Transplantatsiooni Kongress, kuhu oli kogunenud väga rahvusvaheline esinejaskond alates Jaapanist ja lõpetades USA-ga. Hamba autotransplantatsioon on hamba ümberistutamine samal indiviidil suuõõne ühest piirkonnast teise. Kasutatakse ära kõik üleliigsed, vales asendis või kasutud hambad. Lähtutakse nn Robin Hoodi põhimõttest: võetakse rikastelt, ehk siis sellest hambakaarest, kus on hambumusanomaalia poolest rohkem hambaid, ja jagatakse vaestele, ehk siis sinna, kuhu anomaalia poolest oleks vaja hambaid juurde. Selline raviviis hamba asendamiseks ei ole kuigivõrd sageli pakutav lahendus, kuna täiskasvanutel peetakse parimaks siiski implantatsiooni. Kongressi korraldajateks olid ortodont Ewa Czochrowska ja kirurg Pawel Plakwicz, kes on aktiivselt selle ravitaktikaga Poolas tegelenud alates 2000ndast aastast. Oma teadmised on nad mõlemad saanud Taanis õppides, kus antud ravimeetodit on arendatud juba üle kolmekümne aasta. Hamba ümberistutamist on peetud siiani implantatsiooni kõrval alternatiivseks ravivõimaluseks, kuna antud valdkonnas tegutsevaid hambaarste ja pikaajalisi tõenduspõhiseid häid kaugtulemusi on olnud vähe võrreldes implantatsiooniga. Seetõttu andis kongress hea ülevaate erinevate maade ligi kolmekümneaastasest praktikast ja kaugtulemustest antud valdkonnas.
Parimaks peetakse autotransplantatsiooni just kasvavatel noortel, kuna lapseeas puuduvate hammaste asendamine implantaatidega on vastunäidustatud. Erinevalt transplanteeritud hammastest, implantaadid näo-koljuluudega kaasa ei kasva ja pikaajalises perspektiivis lõppeb ravi esihammaste osas esteetilise läbikukkumisega. Senine implantatsioonipraktika lubab ravi alustada alates 18ndast eluaastast. Samas tõdeti, et näo-koljuluud võivad kasvada ja muutuda kuni 30nda eluaastani, mis tähendab esteetilisi probleeme implantaatidega esihammaste osas ka täiskasvanueas. Transplantatsiooniga kaasnevad kõik või enamik naturaalse hamba kasulikest omadustest. Autotransplantatsioon nõuab interdistsiplinaarset hambaravi käsitlust, kus patsiendiga tegelevad erinevate spetsialiteetidega hambaarstid: ortodont, kirurg, endodont, protesist ja lastehambaarst. Põhjamaades ja USA-s on eriti arenenud just eespurihammaste autotransplantatsioon esihammaste asendamiseks trauma tagajärjel kaotatud või arenguliselt puuduvate hammaste asendamisel. Esimeses etapis alustatakse ortodontilise raviga ruumi loomise eesmärgil hambakaarde. Teises etapis toimub eespurihamba siirdamine vastavalt hamba arenguastmele ja olemasolevat luuseisu hinnates hambaritta. Seejärel kujundatakse transplanteeritud hamba kroon komposiitmaterjale kasutades esihamba sarnaseks. Pärast kahekuulist paranemist liigutatakse hammas ortodontiliselt hambakaarde soovitud kõrgusele. Ravi lõpus asetatakse hambale portselanlaminaat minimaalse invasiivse tehnikaga, et anda tööle parim esteetiline efekt. Parimad näidatud case-report juhtumid hammaste esteetika osas olid USA ja Poola arstidelt.
Järelkontrollid tehakse protokolli järgi 2 nädala, 1 kuu, 3 kuu, 6 kuu ja 1 aasta pärast. Oluline on jälgida areneva hamba luustumist, juurekanali obliteratsiooni ehk sulgumist ja juure kasvu. 1/3 hammastel juur areneb edasi, 1/3 hammastel juure kasv aeglustub ja 1/3 pidurdub täielikult. Juurekanali obliteratsiooni peetakse normileiuks, kuid kui hamba juurekanal ei sulgu, siis ei ole hammas traumat üle elanud ja tegemist ei ole enam vitaalse hambaga. Hammas vajab juureravi, mis avatud tipuga hambal on komplitseeritud ja me võime hamba kaotada. Parimaks peetakse 2/3 juure arengufaasis olevat hammast siirdamiseks. Siis on apeks piisavalt avatud, et saaksime loota veresvarustuse sissekasvule (keskmiselt 0,5mm/päevas) juurekanaliruumi. Samas on juurel ka piisav pikkus, et vajadusel juureravituna krooni kanda. Rõhutati, et alati on vajalik patsiendile selgitada võimalikke kaasnevaid probleeme, mis transplantaadi ohtu seavad (retsipienthamba põletik, retsipientpiirkonna problemaatiline luu hulk ja kvaliteet, doonorhamba operatsioonitrauma ja -aeg, immuunsüsteemi vallandatud protsessid, mis väljenduvad sisemise või välimise põletikulise resorptsioonina ning asendusresorptsiooni ehk anküloosina.
Siiani on vaieldud transplantaadile ortodontilise ravi tegemise üle. Korea esineja soovitas breketravi alates 8. nädalast, et motiveerida periodontaalligamenti arenema. Tema sõnul liiga kaua oodates soodustame me anküloosi teket. Samas selgitati, et 10%-l resorptsioonijuhtumitest on põhjuseks just breketravist tingitud trauma, mistõttu paljud ortodondid soovitasid ravi alles pärast poolt aastat. Resorptsiooni põhjuseks peeti lõikumata hammastel ka atroofilist, veel töös olemata periodontaalligamenti, mis hamba ekstraktsioonil kergelt eemaldub. Islandi esineja mainis, et hiliseid komplikatsioone (periapikaalsed lesioonid, juure- ja kroonimurrud, kaaries ja resorptsioonid) on ette tulnud transplanteeritud hammastel iseg 15 aastat pärast operatsiooni. Kirjeldati, et 7% premolaaridest ja 40% molaaridest on pärast 10 aastat anküloseerunud.
Tsehhi Vabariigi esineja rääkis erinevate uuringute 15 aasta kogemusest, kus sõltuvalt kasutatud hambast oli autotransplantatsiooni edu 70–90% ja elulemus 90–100%. Parima prognoosiga peetakse premolaare, seejärel molaare ja kõige halvema prognoosiga peetakse kaniinide ümberistutamist. Kaniinide puhul oli tehtud uuring, kus 56st transplanteeritud hambast kahe aasta jooksul kaotati 2 hammast, 21 postoperatiivse aasta pärast oli aga kaotatud 25% hammastest. Põhjuseks peetakse seda, et silmahambad on sageli halvas asendis peetunud ja varakult väljaarenenud juurega, mis tähendab suuremat operatsioonitraumat ja juureravi hambale.
Põletikulise resorptsiooni vältimiseks soovitatakse valida ilma kaarise või periodontiidita doonorhammas. Anküloosi ohtu peetakse suuremaks massiivsete ja kõverate juurtega hammastel. Operatsiooniaja lühendamiseks soovitatakse 3D planeerimist ja paljudes kohtades kasutati preparatsioonil 3D järgi valmistatud prototüüpi või spetsiaalset alveooli preparatsiooni komplekti, mis arvestab hammaste keskmisi mõõte.
Sagedaseks hüpodontia põhjuseks on puuduv viies hammas. Siiani on ravitaktika olnud sellisel puhul piimahammaste säilitamine. Sageli on aga piimahambad kariootilised ja oklusioonitasapinnast madalamal. Sellistel puhkudel soovitatakse siiski ülemiste tarkusehammaste autotransplantatsiooni piimahammaste asemele.
Siiani on esteetika seisukohast nii implantatsiooni kui transplantatsiooni puhul probleemseks peetud atroofilise luuga patsiente. Hamba eemaldusejärgselt kaob ka labiaalne luuplaat ehk nn „bundlebone", mis saab oma verevarustuse periodontaalligamendist. Arenevate hammaste siirdamisel töötab nn „luu induktsiooni kontseptsioon", kus transplanteeritud hamba periodontaalligament suudab tekitada uude kohta luud. Antud teemal oli juhtumi ettekanne Eesti arstilt dr Reet Pallaselt. USA arst seadis selle aga küsimuse alla: kui palju me siiski periodontaalligamendi peale loota saame ja näitas juhtumeid, kus ta enne autotransplantatsiooni taastas lõualuu defektid juhitud kudede paranemistehnika ja allograftluuga. Poola arst aga näitas lõhedega laste ravi, kus edukalt toimis luu induktsiooni kontseptsioon. Esialgu oli proovitud alveolaarjätke lõhet sulgeda luuistutamisega, kuid luu resorbeerus. Seejärel teostati aga areneva hamba autotransplantatsioon lõhe piirkonda ja hammas ise produtseeris defekti uue luu.
Autotransplantatsioon on hea ravivõimalus bioloogilisest ja majanduslikust aspektist vaadatuna ka täiskasvanutel. Väljaarenenud juurtega hammaste siirdamist praktiseeriti eriti Jaapanis, kus patsientidel vanusepiirangut meetodile ei seatud. Uuringus oleva ligi 800 transplanteeritud hamba 10 aasta elulemus oli 91,7%. Hoolimata arenenud juurega hamba transplantatsiooni suuremast komplikatsioonide ohust (asendus- ja põletikuline resorptsioon, hamba eemalduse ja ravi komplikatsioonid) võrreldes areneva hambaga, järeldasid jaapanlsed, et majanduslikust aspektist võrreldes on transplantatsioon kaalumist väärt taktika ka keerukamatel juhtudel. Täiskasvanud patsientide puhul on siiski eelistatavamad implantaadid, kuna 10 aasta elulemus- ja eduprotsendid on võrreldes autotransplantaatidega kõrgemad: 97–99%.
Taani ja Belgia esinejad rääkisid hammaste krüopreservatsioonist, mis oli omaette põnev teema. Juhtumid olid keerukamad ja raviplaanid kestsid pikemat aega, mistõttu oli vajadus eemaldada autotranplantatsiooniks mõeldud hambad juurearengu seisukohalt varem, kui veel ruumi hambareas uuele hambale ei olnud või lootusetu retsipienthammas veel töötas. Need säilitati koepangas ja transplanteeriti patsiendile siis, kui ruum oli loodud. Näitena oli juhtum mõlemapoolsest premolaaride siirdamisest esihammaste kohale, kus autotransplantatsioonid tehti 5 ja 7 aastat krüopreserveeritud hammastega. Mõlemad hambad olid veel pärast 23 operatsioonijärgset aastat vitaalsed, seejärel tekkis ühele hambale kaelaresorptsioon ja juureraviti. Teine hammas oli tänaseni ehk siis 28 aastat säilunud vitaalsena.
Lõpetuseks kostus lause, et arstina raviplaani tehes hoia alati silmad lahti üleliigsetel hammastel. Patsientide rahuloluuuring autotransplantatsiooni kohta näitas, et 90% patsientidest ja 100% lapsevanematest soovitab teistele antud ravimeetodit.
Janne Tiigimäe-Saar
Stomatoloogia kliiniku suu-, näo- ja lõualuukirurgia arst-õppejõud