Haiglaravi vajavate eakate haigete hulgas on neid, kelle probleemiks on vaid äge terviserike, muid olulisi haigusi ega toimetulekuprobleeme neil ei ole. Selliste eakate haigete diagnostika ja ravikäsitlus ei erine oluliselt keskealistest inimestest – järgida tuleks tunnustatud ravijuhiseid ning arvestada normaalse vananemisega kaasnevaid muutusi (näiteks korrigeerida ravimite annuseid). Kronoloogiline vanus üksi ei saa olla põhjuseks, miks loobuda meditsiinilisest sekkumisest, mida oleks sarnase diagnoosi ja seisundiga nooremale inimesele rakendatud, see tähendaks meditsiinieetika rikkumist.
Olukord on hoopis erinev, kui haiglasse satub eakas inimene, kelle senine kodune toimetulek on püsinud õhkõrnas tasakaalus ning see tasakaal saab mingil põhjusel rikutud. Nende haigete puhul ei ole alati päris selge, mis oli seisundi halvenemise põhjuseks, milline haigus on hetkel juhtivaks probleemiks või millist riski kujutavad endast kaasuvad haigused ja sündroomid. Need on geriaatrilised haiged, kes vajavad teistest hoopis erinevat käsitlust, ükskõik mis on nende juhtiv haigus või kus osakonnas nad ravil on (onkogeriaatria, urogeriaatria, ortogeriaatria jne). Sellistel haigetel on riskid nii diagnostiliste kui raviprotseduuride osas suured ning ravijuhiste rutiinne järgmine võib neil seisundit halvendada või koguni eluiga lühendada. Oluline on hinnata, mis probleemid ja mis järjekorras vajavad lahendamist, kas sekkumiste kahju (võimalikud ravi/ravimite kõrvaltoimed, raske talutavus, mõjud kaasuvatele haigustele) kaaluvad üles loodetava kasu (elu pikendamine, vaevuste vähendamine, elukvaliteedi parandamine või säilitamine).
Õigete otsuste tegemine eakate haigete ravis vajab aga esmalt selgust, kas tegemist on geriaatrilise haigega või mitte.
Nüüd jõuangi hapruse (frailty) kontseptsiooni juurde. Nimelt on viimasel aastakümnel välja töötatud kaunis tundlikud, kuigi mitte väga spetsiifilised metoodikad, mille alusel skriinida geriaatrilist käsitlust vajavaid eakaid, keda kutsutakse habrasteks eakateks (frail elderly). Hapruse tunnuseks on paljude organite reservide vähenemine, mille tõttu haprad eakad on ohustatud raskete tagajärgedega kehalistest või vaimsetest häiretest juba näiliselt väikeste mõjutuste tõttu nagu näiteks lihtne infektsioon, uus ravim või keskkonna vahetus. Uuringud on näidanud, et habrastel eakatel on oluliselt halvem prognoos ja suuremad tervishoiukulutused paljude haigustega seoses – südamepuudulikkus, pahaloomulised kasvajad, neerupuudulikkus, diabeet, kirurgilised haigused, niisamuti halvem prognoos pärast erakorralise meditsiini osakonnast või haiglast lahkumist. Sagedasemad haprusega seotud probleemid on kukkumine, deliirium ja liikumishäired. Niisamuti on habrastel eakatel aeglustunud paranemine, suurem risk sattuda haiglasse ja pikaajalisse hooldusasutusse ning suurenenud surevus. Mitmetel erialadel on olemas suunised habraste eakate käsitlemise eripäradest. Lisaks tuleb habrastele haigetele rakendada kõiki geriaatrilise haige käsitlemise printsiipe, kaasa arvatud sihipärane ennetus, kuna paljud probleemid (k.a deliirium ja kukkumised) on potentsiaalselt ennetatavad.
Haprus on kliiniline sündroom, mis ei kattu mõistetega multimorbiidsus, sarkopeenia või puue. Umbes 7%-l inimestest, kellel esineb haprus, ei ole diagnoositud ühtegi haigust ja 25%-l on vaid üks haigus. Lisaks haprusele eristatakse ka hapruse eelset seisundit (prefrail).
Sellistel inimestel on oht, eriti ägeda sündmusega seoses (vigastus, äge haigus, vaimne stress jmt), hapruse oluliseks süvenemiseks, ägedast seisundist taastumine on neil aeglustunud, niisamuti on suurenenud kukkumise ja hooldusasutusse sattumise risk.
Haprusel on mitmeid tüüpe, millest erilise tähelepanu all on hapruse füüsilise fenotüübi (the phenotype of frailty) mudel, mis hõlmab viit seisundit: kaalukaotus, kurnatus, nõrkus, aeglus, vähenenud kehaline aktiivsus. Kui nimetatud tunnustest esineb kolm või rohkem, loetakse inimest hapraks, kui üks või kaks, siis hapruse eelses seisundis olevaks. Euroopa ja USA ühise konsensuseni hapruse käsitlemisel jõuti 2013. aastal, mil avaldati „Hapruse konsensus: Kutse tegevusele". Selles sätestatakse muu hulgas:
• Haprus on tähtis meditsiiniline sündroom.
• Füüsiline haprus on potentsiaalselt ennetatav või ravitav spetsiifiliste sekkumistega nagu näiteks liikumine, valgu-kaloraazi toidulisandid, vitamiin D, polüfarmaatsia vähendamine.
• Kõik 70-aastased ja vanemad inimesed ning kõik, kellel esineb oluline kaalukaotus (≥ 5%) kroonilise haiguse tõttu, peavad olema skriinitud hapruse suhtes et saavutada füüsiliselt habraste isikute optimaalne käsitlus.
Kindlasti vajavad hapruse skriinimist ka haiglasse võetud haiged – mida varem, seda parem (kui haige saabub EMO kaudu, siis juba seal). Hapruse skriinimiseks soovitatakse konsensuse dokumendis mitmeid lihtsaid teste, näiteks FRAIL, GFST, CFS. Briti geriaatrite poolt on koostatud põhjalikud hapruse käsitlemise juhised, mis sisaldavad skriinimiseks PRISMA küsimustikku. Lisaks võib kasutada kõnnikiiruse ning ajastatud tõuse-ja-kõnni testi. Kirurgilistel haigetel soovitatakse kasutada Edmontoni hapruse skaalat. Loomulikult ei saa hapruse sündroomi diagnoosi panna skriinimise testide abil, need on vaid edasise hindamise aluseks. Hapruse diagnoosi saab teha üksnes arst (soovitavalt geriaater), kes arvestab haige eelnevat seisundit ning ägeda olukorra iseloomu. Igal juhul on nõutav igal isikul, kellel haprus on kliiniliselt selgelt väljendunud või on hapruse skriinimise tulemus positiivne, teha igakülgne geriaatriline hindamine (comprehensive geriatric assessment ehk CGA), mille tulemused on abiks edasiste uuringute, ravi ning muude sekkumiste otsustamisel. Praegu on Tartu Ülikooli Kliinikumis võimalik eHL-i baasil kasutada nelja erinevat interRAI geriaatrilise seisundi hindamise vormi – aktiivravi, koduhooldus, asutushooldus ja kontakthindamine. Eesti jaoks on adapteeritud ka erakorralise meditsiini osakonna kontakthindamise vorm, mida saaks suhteliselt väikese vaevaga lülitada eHL-i. Hetkel on kliinikumis aktiivselt kasutusel asutushoolduse ja koduhoolduse vormid (geriaatrilise hindamise teenuse ja koduõenduse teenuse osutamisel). Valmisolek on pakkuda kõiki neid vorme laialdasemaks kasutamiseks nii kliinikumi personalile kui ka teistele tervishoiuasutustele. Praegu on interRAI kliinikumi andmekoguga liitunud Pärnu haigla. Saame pakkuda ka koolitust neile, kes soovivad hakata kasutama geriaatrilist hindamist oma osakonna haigetel.
Kai Saks
Sisekliiniku arst-õppejõud, geriaatria dotsent
Olulisemad kasutatud kirjandusallikad:
1. Morley JE, Vellas B, Kan GA, Anker SD, Bauer JM, MD, Bernabei R, Cesari M, Chumlea WC, Doehner W, Evans J, Fried LP, Guralnik JM, Katz PR, Malmstrom TK, McCarter RJ, Gutierrez Robledo LM , Rockwood K, Haehling S, Vandewoude MF, Walston J. (2013) Frailty Consensus: a call to action. Journal of American Medical Directors Association 14,6: 392–7. doi:10.1016/j.jamda.2013.03.022.
2. Fit for Frailty. Part 1.Consensus best practice guidance for the care of older people living with frailty in community and outpatient settings. (2014) http://www.bgs.org.uk/index.php/fit-for-frailty
3. Cameron ID, Fairhall N, Gill L, Lockwood K, Langron C, Aggar C, Monaghan N, Kurrle S. (2015) Developing Interventions for Frailty. Advances in Geriatrics. doi:org/10.1155/2015/845356.