Rinnavähk on naistel esinevatest pahaloomulistest kasvajatest selgelt esikohal (Eestis 2007. a 666 uut juhtu). Ka kasvajatest tingitud surmapõhjusena on rinnavähk olnud naistel enamasti esikohal.
Kliinikumi kirurgilise onkoloogia osakonna rinnakirurgia töömahu statistilise näitena võib välja tuua, et 2009. a. tehti rinnanäärme patoloogia diagnoosiga 266 operatsiooni ja nendest 167-l patsiendil diagnoositi esmane invasiivne rinnakartsinoom, 11-l in situ kartsinoom, ülejäänud juhtudel oli tegemist lõppuuringus beniigsete muutustega või erinevate rinnapatoloogia juhtumitega. Tänu diagnostika täpsuse suurenemisele on healoomuliste rinnapatoloogiate osakaal operatsioonidel kindlalt vähenemas (beniigne diagnoos suudetakse püstitada ilma operatsioonita). Operatsioonile võetakse aga valdavalt ainult pahaloomulisuse kahtlusel. Healoomulisi rinnamuutusi üldjuhul tänapäeval enam ei opereerita, kuna need ei oma suurenenud riski maliigse haiguse tekkeks ja operatsioon üldnarkoosiga on iseenesest sel juhul liigne risk.
Maailmas on rinnavähi ravis viimase 10 aastaga toimunud märgatav areng. Väikese ajalise nihkega on see jõudnud ka Eestisse. Oleme püüdnud sammu pidada uute suundadega, et ka Eesti patsiendid saaksid samaväärset ravi kui mujal maailma juhtivates keskustes. Kliinikumi ravijuhiseid on periooditi uuendatud vastavalt rahvusvahelistele, teaduspõhistele juhistele (nt National Comprehensive Cancer Network Guidelines). Ja tänu Eesti Haigekassa võimaluste arenemisele on ka rinnavähi diagnoosimis-uuringud ja kaasaegne ravi kättesaadav igale ravikindlustatud Eesti inimesele.
Nagu enamike haiguste puhul, nii on ka rinnavähi käsitluses tähtsaim aspekt haiguse varajane avastamine. Iga pahaloomuline haigus organismis hakkab endast varem või hiljem ise märku andma, aga siis on sellest täieliku tervenemise võimalus pöördvõrdeliselt vähenenud. Piltlikult öeldes - leides sõeluuringul rinnanäärmest 5 mm vähikolde, oleme kliiniliste sümptoomide ilmnemiseni (ja alles siis diagnoosimiseni) võitnud ajaliselt juba mitu aastat. Aeglaselt, aga visalt, on ka sõeluuringutest osavõtt paranemas, kuigi Põhjamaadega võrreldes on meil arenguruumi veel palju. Ilmselt inimesed lihtsalt ei usu, et haigus võib just neid tabada või kardavad uuringule tulla. Aga elanikkonna teavitustöö käib pidevalt.
Diagnoosimisel on suur osa ka perearstide ja günekoloogide teadlikkusel ning koostööl onkoloogidega. Soovituslikult võiks perearst või günekoloog kaebuste/kahtluste korral määrata patsiendile esmased uuringud (mammograafia ja/või UH-uuringu). Vahepeal tunduski juurduvat taktika, et igasuguseks rinnauuringuks saadeti kaebusteta patsient esmasena mammoloogi vastuvõtule, kes siis oli sunnitud ise patsienti edasi suunama esmastele radioloogilistele rinnauuringutele. See tundub küll olevat näiliselt raha kokkuhoid, kuid tegelikult lisandub sellise taktika korral eriarsti visiiditasu, pikendatakse ning blokeeritakse ära järjekord tõelisele abivajajale ja kokkuvõttes lükkub tänu eriarsti järjekorras seismisele diagnoosimine ning ravi edasi. Viimasel ajal on domineerivam siiski loogilisem taktika – patsient saadetakse esmalt uuringutele ja seal patoloogia leidmisel juba kasvõi erakorralise (CITO!) ajaga eriarstile. Nii hoitakse kokku haigekassa raha, lüheneb eriarsti järjekord ja kiireneb kokkuvõttes ravile pääsemise aeg.
Eriarstil jääb siis vastuvõtul aega tegeleda juba kasvajakahtlaste või kindla diagnoosiga juhtumitega. Erinevate uuringute (ultraheli-, MRT- ) kasutamisega selekteeritakse välja säästlikku käsitlust võimaldavad haigusjuhud, radikaalsemat taktikat nõudvad ja esmaselt süsteemset ravi vajavad patsiendid.
Ravi osas toimub areng mitmel rindel. Kunagine üliradikaalne rinnavähi kirurgia on asendumas üha säästlikumate meetoditega. Päris radikaalne mastektoomia on näidustatud tänapäeval ainult ulatuslike või mitmekoldeliste kasvajate korral rinnanäärmes. Kui vähegi võimalik ja patsient on nõus (!) – eelistame rindasäästvaid operatsioonitehnikaid. Võib-olla kõige suurem kvalitatiivne hüpe onkoloogilises rinnakirurgias toimus >10 aastat tagasi, kui juurutati rinnavähi kirurgiasse vahimees-lümfisõlme biopsia (VLSB) ehk ingl. Sentinel Node Biopsy (SNB) meetod.
VLSB kui rinnavähi operatiivse ravi üks komponente, võeti maailma juhtivates rinnavähi kliinikutes omaks küllaltki kiiresti. Esimest korda tehti seda 1991. aastal USA-s. Meetodi täiustamine tänapäevaseks, töökindluse ja ravitulemuste hindamine võttis veel aastaid aega, kuni uuel aastatuhandel jõudis see peatselt igasse suuremasse rinnavähi operatiivse raviga tegelevasse haiglasse. Eesti esimene VLSB protseduur toimus 17. juunil 2004 kliinikumi hematoloogia-onkoloogia kliinikus. Algul üsnagi visalt kulgeva õppekõvera läbimise järgselt on see meetod saanud nüüdseks meie kliiniku töö igapäevaseks osaks.
VLSB-meetodi idee on iseenesest lihtne. See põhineb regionaalsetesse lümfiteede ja lümfisõlmede talitluse füsioloogilisel mehhanismil. Radiokolloidi süstimisega kasvajat ümbritsevatesse lümfiteedesse muudetakse radioaktiivseks selle kasvaja poolt tulevate lümfiteede sõlmpunkt(-id)-lümfisõlm(-ed). Kasutusel oleva radiokolloidi - tehneetsium-99m (Tc-99m) – molekulsuurus on arvestatud just täpselt selline, et see jõuab lümfiteid pidi küll esimesse lümfisõlme, kuid sealt edasi järgmistesse juba sama kergelt ei pääse. See annab võimaluse leida gammaanduri abil operatsiooni ajal esmaselt „märgistatud" radioaktiivne lümfisõlm paljude teiste lümfisõlmede seast. Kuna ka vähirakud, mis on kasvaja poolt lähtunud, läbivad tõenäoliselt sama lümfisõlme, siis nende olemasolu või puudumine histoloogilise uuringu andmete alusel annab meile usutava teadmise ülejäänud lümfisõlmede seisundi kohta. Lihtsamalt väljendudes – kui ei leita vähirakke vahimees-lümfisõlmes, siis suure tõenäosusega ei leita neid ka sellele järgnevates lümfisõlmedes ja nende eemaldamine ei ole enam vajalik.
See teadmine annab meile julguse teha optimaalse operatsiooni, säilitades nii rinna kui ka lümfisõlmed, tagades parema elukvaliteedi ja vähendades operatsiooni radikaalsusest tulenevate kaugtüsistuste (lümfödeem, käe liikumistakistus, töövõime langus) tekke riski. Sama VLSB-meetodit kasutatakse onkoloogiakliinikus ka melanoomi ja vulva kartsinoomi operatiivses ravis.
VLSB-meetodi õnnestumise tagab väga hea logistika ja kõikide sellega seotud üksuste ladus koostöö, protsessis osalevad lisaks opereerivale arstile - radioloogid, isotoopdiagnostika spetsialistid, patoloogid, operatsiooni meeskond.
Tänapäevane rinnavähi ravi on multimodaalne ja multidistsiplinaarne. Ka siin on erinevate erialade spetsialistid ühe eesmärgi nimel tegutsemas. Enam ei ole sugugi haruldane, kui patsient, kellel on diagnoositud rinnavähk, saab 5 erinevat ravi: operatiivne-, keemia-, kiiritus-, bioloogiline- ja hormoonravi. Kõik see koos töötab ühe eesmärgi nimel, tõstmaks patsientide elukvaliteeti ja üldist elulemust.
Kuna rinnavähi medikamentoosne-süsteemne ravi areneb pidevalt ning suund on ravi individualiseerimisele vastavalt patsiendile, vähitüübile-histoloogiale, erinevatele immuuno-histokeemilistele- ja rakumarkeritele, siis toimub ka kliinikumis vastavalt haigekassa ning kliiniku eelarve võimalustele pidev raviplaanide kaasajastamine. Tänasel päeval on Eesti patsiendil olemas peaaegu kõik võimalused saamaks samasugust ravi, kui Euroopas või USA-s.
Iga haigusjuht arutatakse erinevate erialade spetsialistidest moodustatud konsiiliumis läbi ja otsustatakse just sellele konkreetsele patsiendile vajalik ning sobiv ravi. Lisaks adekvaatsemale ravimääramisele, tugevdab selline käsitlus kollegiaalset meeskonnatööd ja soodustab erialast infovahetust.
Käimas on mitmed rahvusvahelised uuringud nii rinnavähi kemoteraapia, hormoonteraapia kui ka bioloogilise ravi valdkonnas. Samuti on algusjärgus üks Eesti oma teadlaste huvitav uuringu-projekt rinnavähi varajase avastamise täiendavatest meetoditest.
Rinnavähi kirurgilise ravi lähitulevik võiks kanda märksõnu „veelgi minimaalsem ja säästlikum kirurgia" ning „kohesed onkoplastilised operatsioonid". Lisaks uute meetodite praktikasse juurutamisele kliinikumis nõuab see ka kogu meie praeguse rinnakirurgia koodide ja ka haigekassa hinnakirja ülevaatamist ning kaasajastamist.
dr Jaak Lehtsaar
onko-günekoloog, rinnakirurg-mammoloog
hematoloogia- ja onkoloogia kliiniku kirurgilise onkoloogia osakond