Veebruarikuu toob endaga kaasa siirdamistele pühendatud rahvusvahelise juubelikonverentsi. Tartu Ülikooli Kliinikumis on neere siiratud juba pool sajandit, maksasiirdamine tähistab 20. aastapäeva ning esimesest kopsusiirdamisest on möödunud 10 aastat.

Kliinikumi Leht uuris uroloogia ja neerusiirdamise osakonna vanemarst-õppejõult Peeter Dmitrievilt, millised on olnud neerusiirdamise olulisemad etapid tänaseni ning mida võiks tuua tulevik.

Esimene neerusiirdamine Eestis toimus Tartus Toome Haavakliinikus 20. detsembril 1968. „Mäletan seda sündmust hästi, olin siis I kursuse arstitudeng, osalesin kirurgia ringis ning töötasin Toome haavakliinikus operatsioonitoa sanitarina. Sel ööl, kui esimene neerusiirdamine aset leidis, ma tööpostil ei olnud, ent hommikul kliinikusse minnes oli teada, et professor Linkberg on neerusiirdamise operatsiooni teoks teinud,“ meenutab dr Dmitriev. Ta lisab, et professor Linkberg läks küll kirja kui operatsiooni läbiviija, ent tegelikult oli väga suur roll noortel kolleegidel ja professori õpilastel Endel Tünder´il ja Kalju Põder´il, kes ajaloolise tähtsusega neeru patsiendile külge õmblesid. Lisaks osalesid lõikusel Harri Tihane ja Raul Talvik. Patsient, kellele neer esimest korda siirati, oli 24-aastane naisterahvas. Erilisust lisab ka fakt, et neerusiirdamine Toomel oli tollal üks esimesi kogu Kesk- ja Ida-Euroopas.

Dr Dmitrievi sõnul oli sel ajal eriline ka Toome haavakliinik ise. „Maja oli ju projekteeritud tänapäevase aseptika rajaja professor Ernst von Bergmanni poolt hobuserauakujulisena, et oleks eraldatud aseptiline ja septiline pool. „150 aastat tagasi, mil baltisaksa professor Bergmann oma aja kohta väga moodsa projekti tegi, ei teatud mikrobioloogiast veel midagi,“ ütleb doktor.

Sealsamas moodsas hoones asus esimene dialüüsiaparaat, millega tehti esimene hemadialüüsi protseduur 13. aprillil 1966. aastal. Hemodialüüsi juurutamine Toome kliinikus 1966. aastal oli üheks neerusiirdamise eelduseks ning selle eestvedajaks oli ka esimesel neerusiirdamise lõikusel osalenud dr Harri Tihane. „Dr Tihane oli 60ndatel aastatel seotud Rootsi arstidega, kel õnnestus ka ise piiri taga käia. Tooksin välja, et olulist rolli mängib esimese hemodialüüsi ajaloos ka dr Lembit Norvit, kes õppis Tartu ülikooli arstiteaduskonnas, lõpetas selle cum laude ning töötas aastatel 1939–1943 sisekliinikus. Kui ta 1944. aastal sõja tõttu Rootsi põgenes, jätkas ta enda tegevusega professor Nils Alwalli juures Lundi ülikoolis. Teatavasti on professor Alwall ajalukku läinud kui tehisneeru leiutaja ning tänapäevase nefroloogia rajaja. Dr Norvit täiustas tehisneeru aparaati nii, et sellega hakati ka organismist ka üleliigset vedelikku eemaldama,“ räägib dr Dmitriev. Kui tänapäeval on hemodialüüsi keskmine kestvusaeg 3–4 tundi, siis algusaegadel oli see kuni 8 tundi.

Seitse päeva pärast esimest neerusiirdamist tehti ka teine siirdamine 40-aastasele naisterahvale, kuid mõlemad esimesed ajaloolised operatsioonid lõppesid patsiendi surmaga vastavalt kolm ja viis päeva pärast lõikust. Esimeseks n-ö õnnestunud operatsioon toimus 1972. aastal, kui noormehest patsient sai neeru oma emalt. „Ta väljus haiglast omal jalal ning tundis end nii hästi, et kadus arstide vaateväljast. Raviplaani mittejälgimise tagajärjel patsient siiski suri,“ meenutab dr Dmitriev. Ta toob välja, et olgugi, et tollal oli tegemist uue ning eksperimentaalse meetodiga, oli patsientide ja nende lähedaste meelestatus koostööaldis ning arstide suhtes austav ja lugupidav.

Lisaks hemodialüüsile olid neerusiirdamise teerajajateks ka närvikliiniku hingamiskeskuse ülepiirililise kooma käsitluse kümneaastane kogemus ning interdistsiplinaarsus erialade vahel. „Esimene neerusiirdamine osutus võimalikuks tänu neuroloogiaprofessor Ernst Raudami, kirurgiaprofessor Artur Linkbergi ja kohtuarsti dotsent Eugen Murashevi kollegiaalsusele ja koostööle,“ kirjutab dr Dmitriev „Eesti Arstis“*. Olgugi, et esimesed ebaõnnestumised peatasid neerusiirdamise kolmeks aastaks, andsid uuenduslike koesobivusproovide juurutamine ja immuunosupressioonravi edusammud lootust ravitulemuste paranemisele.

Dr Dmitrievi enda esimene neerusiirdamise operatsioon toimus 15. detsembril 1974. aastal. Samal aastal lõpetas ta ka arstiteaduskonna Tartu ülikoolis. See oli viies neerusiirdamine Eestis.

„1979. aastal siirdasin neeru ühele Räpina prouale, kes elas oma elutee lõpuni töötava neeruga,“ lausub dr Dmitriev. Jääb kõlama, et 70ndad ja 80ndad aastad olid neerusiirdamise ajaloos keerulised, kuid esile väärib tõstmist koostöö algus Pelgulinna Haigla (Lääne-Tallinna Keskhaigla) nefroloogia osakonnaga ning kaheksakohalise hemodialüüsi kasutusele võtmine.

Murrangulised muutused neerusiirdamises saabusid aga 1990ndatel aastatel, kui iseseisvunud Eestile saadeti humanitaarabi kaudu kasutatud dialüüsiaparaate ning Eestil oli võimalik luua koostöösuhted Helsingi ja Oslo siirdamiskeskustega. „Oluline samm oli läbirääkimiste õnnestumine tollase Mustamäe haiglaga, mille tulemusel sai kliinikumi peamiseks doonorhaigla partneriks tänane Põhja-Eesti regionaalhaigla. Kuni praeguseni pärinevad pooled organdoonorid Regionaalhaiglast,“ kommenteerib dr Dmitriev. Ravimid toetasid murrangut 90ndatel – immuunosupressiivravis võeti kasutule tsüklosporiin kui põhikomponent kolmikravis ning hakati kasutama mono- ja polüklonaalseid antikehasid.

Sajandivahetuseks oli korrastatud kliinikumi struktuur ja siirdamise tööjaotus, alustatud neerusiirdamise andmebaasi loomist ning Eesti riigi seadused viidud vastavusse euroliidu direktiividega. Tõusuteel olid nii neerusiirdamise operatsioonide arv kui ka elulemus pärast lõikust. Alates 1993. aastast soovis Tartu Ülikooli Kliinikum astuda Scandiatransplandi liikmeks. „Tänaseks on see unistus täitunud, ent 2010. aastal olime väga lähedal hoopis Eurotranpslandiga liitumisele. Hollandi, Belgia, Luksemburgi, Saksamaa, Austria, Sloveenia ja Horvaatia siirdamisi koordineeriv ühendus oli valmis Eesti vastu võtma, kuid läks teisiti ning kliinikumi juhatuse sihiks jäi kuulumine Scandiatransplanti,“ meenutab dr Dmitriev. Tema, dr Aleksander Lõhmuse, dr Toomas Väli, dr Tanel Laisaare, dr Virge Palli, Mart Einasto ning teiste siirdamiste eestvedajate kanda jäi keskuste külastamine ning kliinikumi tutvustamine. „Liitumise protsess võttis aega kokku kakskümmend viis aastat. Ent nüüd on meil Scandiatransplantiga ühine organit ootavate patsientide ootejärjekord, mis annab hea tagala neerusiirdamisele, ent on eluliselt vajalik maksa- ja kopsusiirdamise protsessis,“ lausub dr Dmitriev.

Tänaseks on Tartu Ülikooli Kliinikumis siiratud 1217 neeru, Riias on see number umbes 2000, Helsingis aga 7000. „Aastakümnete jooksul ei ole siirdamine küll otseselt muutnud populatsiooni arvukust, ent see on andnud inimestele lootust,“ peab dr Dmitriev oluliseks. Hoolimata suurenevast patsientide arvust, ei ole doktori hinnangul viimase viieteistkümne aasta jooksul toimunud neerusiirdamises innovatiivseid läbimurdeid. „Patsientide seisundid muutuvad keerulisemaks, olles multimorbiidsed ning ka doonorite terviseseisundid on muutumas. Meil on kasutusel kaks-kolm immuunosupressanti, mis annavad esimestel neerusiirdamise järgsetel aastatel väga hea ravitulemuse, ent umbes viieteistkümne aasta pärast võivad tuua kaasa kõrvaltoimed kardiovaskulaarhaiguste või onkoloogiliste haiguste näol,“ mõtiskleb dr Dmitriev. Ta lisab, et maailmas tehakse sadu tuhandeid siirdamisi ning paradoksaalsel moel on ebaõnnestumise korral alati teada, mis läks valesti. Ent õnnestumise korral jääb siiski seletamatu faktor, miks patsiendi organism on tolerantne doonororgani suhtes.

Organismi tolerantsuse ja immuunsüsteemi toimimise väljaselgitamine on üle neljakümne aasta siirdamiste juures olnud dr Dmitrievi sõnul üks tuleviku võtmeküsimusi. Sealjuures on tänaseks teada, et tolerantsust ei mõjuta doonorressurss ehk kas siiratud organ pärineb elus või surnud doonorilt. Niisamuti ei mõjuta tolerantsust äratõukereaktsioonid ega see, kui raskes seisundis või kui kaua on patsient olnud uue organi ootelehel enne siirdamist. Teada on vaid see, et tolerantsete patsientide geenisignatuur erineb teiste omast. „Loodan, et tulevikus viiakse läbi geeniuuringud, mis selgitavad välja tolerantsete organismide käitumismustri. Sest mitte kõik siiratud organitega patsiendid ei vaja immuunosupressante nii pika aja jooksul kui vähem tolerantsed patsiendid,“ rõhutab dr Dmitriev. Tolerantsete patsiente eristamine ning immuunosupressantide vajaduse määramine geenide järgi võib olla järgmiseks läbimurdeks neerusiirdamise loos.

Lõpetuseks toonitab dr Dmitriev, et ükskõik kui võimsad on meditsiiniseadmed või teadusuuringud, on siiani neerusiirdamise puhul kõige olulisemaks ja vältimatuks faktoriks teise inimese, teise doonororgani olemasolu. „Ma väga tahaksin, et inimesed Eestis oleksid teineteise suhtes hoolivamad ning teadvustavad endale doonorluse olulisust. Elusdoonoreid võiks Eestis olla märksa rohkem. Sest selline see neerusiirdamise etapp meditsiinis praegu on,“ sõnab dr Dmitriev. Ta lõpetab tänusõnadega kolleegide, koostööpartnerite, transplantatsioonikeskuse direktori ja koordinaatorite suunal. Kliinikumi Lehe arvates väärib aga tänusõnu dr Dmitriev ise, kes on pool sajandit olnud Eesti ainsas elundisiirdamisi tegevas haiglas neerusiirdamise eestvedajaks.

Dr Peeter Dmitrieviga vestles Helen Kaju 

*Dmitriev, P. (2009). 40 aastat neerusiirdamist Eestis. Eesti Arst 2009; 88(5):329−333

Lisaks:

"20 aastat maksasiirdamisi Tartu Ülikooli Kliinikumis" https://www.kliinikum.ee/leht/kliinikutes-teenistustes/1796-20-aastat-maksasiirdamisi-tartu-uelikooli-kliinikumis 

"10 aastat kopsusiirdamisi Tartu Ülikooli Kliinikumis" https://www.kliinikum.ee/leht/kliinikutes-teenistustes/1795-10-aastat-kopsusiirdamisi-tartu-uelikooli-kliinikumis