Ülemaailmse siirdamisregistri (World Transplant Registry, hõlmatud on 112 riiki) andmetel teostati 2013. aastal maailmas kokku 118 127 elundisiirdamist, neist 31 165 Euroopa Liidu liikmesriikides. Maailma Terviseorganisatsiooni hinnangul katab see vaid 12% siirdamiste tegelikust vajadusest.

Kuidas edasi? Tuginedes k.a septembris Euroopa Elundisiirdamisühingu (European Society for Organ Transplantation) 17. kongressil kuuldule ja nähtule, jäid kõlama kolm võtmesõna – doonorluse areng, isikupõhised valikud ja innovatsioon.

Doonorlus
Ajaloost on teada, et esimene katse inimeselt pärinevate doonorelundite siirdamisel tehti juba 1933. aastal, paraku ebaõnnestunult, siirik ei hakanud funktsioneerima. Esimene edukas elundisiirdamine leidis aset 1954. a, mil USAs siirati neer ühelt geneetiliselt identselt kaksikvennalt teisele. Surnud doonoritelt eemaldatud elundeid hakati kasutama möödunud sajandi 60ndatel aastatel.

Sellest alates on käsikäes koesobivusuuringute ja immuunosupressioonravi arenguga jõutud järk-järgult teiste elundite – maksa, kõhunäärme, südame ja kopsude siirdamiseni.

Aastatega on oluliselt muutunud arusaamad, milliseid elundeid saab siirdamiseks kasutada. Kui nn marginaalsetelt doonoritelt (eakad ja erinevate kaasuvate haigustega inimesed) eemaldatud elundite kasutamine on paljudes siirdamiskeskustes juba igapäevane praktika ja elusdoonorite kasutamine ei piirdu ammu ainult neerusiirdamisega, siis nüüdseks käsitletakse võimalike doonoritena ka eutanaasia läbi surnud isikuid ning üha laialdasemalt võetakse kasutusele seiskunud südamega doonoreid, sh ka südamesiirdamiseks.

Viimastel aastatel on siiratavate elundite hulka lisandunud harknääre, magu, põrn ja reproduktiivelundid. Näiteks Rootsis on viimase 12 kuu jooksul sündinud siiratud emakaga naistelt kokku 4 tervet last.
Alates 2014. aastast loetakse OPTN/UNOS klassifikatsiooni järgi elundisiirdamiseks ka vaskulariseeritud komposiitsiirikute kasutamine.

Isikupõhine meditsiin
Suur osa sellest, kas siirdamine tervikuna õnnestub, sõltub juhusest, õnnest ja arstlikest valikutest. Karm statistika näitab, et igal aastal diagnoositakse maailmas kokku ca 50 tuhat elundisiiriku äratõuget.
Esimene raske valik tuleb teha juba elundite jaotamisel – iga doonorelund tuleks alati siirata just sellele ootelehe haigele, kes siirdamisest kõige rohkem kasu saab. Kuid kuidas seda teha, kuidas hinnata õigesti võimalikke riske ja kuidas mõõta eeldatavat kasu? Kas eelistada haiget, kes ilma elupäästva siirdamiseta elaks mõne tunni või päeva ning samas siirdamise edukus on kahtlane ja lootust eluea pikenemisele kõige rohkem mõni kuu? Või valida pigem see patsient, kes hetkel on veel üsna stabiilne ja kellel siirdamisjärgselt võiks eeldada aastatepikkust head prognoosi?

Järgnevad dilemmad pole raviarsti jaoks lihtsamad. Selleks, et tagada siiriku võimalikult hea ja pikaaegne funktsioon ning vältida erinevate tüsistuste teket, tuleb valida võimalikult optimaalne kirurgiline tehnika, rakendada konkreetse retsipiendi jaoks sobivaimat immunosupressiivse ravi skeemi ja tagada tõhus siirdamisjärgne jälgimine. Elementaarne?

Kui traditsioonilises meditsiinis on kasutatud üsna palju standardiseeritud ravijuhiseid ja püütud arstlikest otsustest tulenevaid riske sel teel vähendada, siis uute arusaamade järgi tuleks kõik valikud teha pigem konkreetse retsipiendi põhiselt, lähtudes neljast põhilisest sisendist – patsiendi siirdamiseelsest seisundist, geneetilisest eripärast, sotsiaalsest kontekstist ja arstiabi võimalustest. Sestap on transplantatsioonimeditsiin muutunud üha enam interdistsiplinaarseks, püüdes süstemaatiliselt ühendada tänapäevaseid teadmisi biokeemiast, füsioloogiast, immunoloogiast, farmakoloogiast, geneetikast jne. Sestap oli tänavusel kongressil hulgaliselt elavat diskussiooni tekitanud ettekandeid just erinevate teadusliinide esindajatelt.

Lühidalt võiks teema kokku võtta plenaarsessioonil välja öeldud repliigiga, et kui süsteemsete isikupõhiste (personalized) otsuste langetamine on elundisiirdamises praegu veel homne päev, siis grupipõhised (stratified) raviotsused on tänu spetsiifiliste biomarkerite määramisele võimalikud juba täna.

Innovatsioon
Robot-assisteeritud kirurgia on järjest enam muutumas alternatiiviks klassikalisele kirurgilisele tegevusele. Meetodi peamiste eelistena tuuakse välja hea kvaliteediga vaskulaarsed anastomoosid, minimaalne verekaotus ja väiksem tüsistuste risk. USAs on robotkirurgia nüüdseks kujunemas esmaseks valikmeetodiks kõrge perioperatiivse riskiga patsientide (ülekaal, diabeet jm) puhul nii doonor- kui siirdamislõikustel, samuti elundite siirdamisel lastele. Kuigi Euroopas tehti esimesed robot-assisteeritud elundisiirdamised alles ca 5 aastat tagasi, on meetod kiirelt levinud ja nüüdseks kasutusel juba paljudes suurtes keskustes.

Üht võimalikku alternatiivi nähakse tehiselundite loomises, näiteks elundite bioprintimises. Varasemalt on USA teadlased raporteerinud funktsioneeriva maksakoe edukast bioprintimisest ravimuuringute tarbeks. Tänavu on lisandunud teated neerukoe 3D bioprintimisest – laborites on õnnestunud printida kude, mis sisaldab 3 erinevat tüüpi rakke (proksimaalsete neerutuubuluste epiteelirakke, fibroblaste ja endoteelirakke) ning suudab teatud ajaperioodi vältel toota nii CYP450 kui GGT.

Paralleelselt bioprintimise arenguga jätkuvad püüdlused nn bio-elektroonsete elundite loomiseks ja täiustamiseks. Kui bioonilised jäsemed ja meeleelundid on juba suhteliselt palju meediakajastust leidnud, siis nüüdseks on reaalsus ka tehissüda, -veresooned ja -veri, -kopsud, -maks, -neerud, -põrn, -harknääre ja -pankreas ning bioonilise inimese loomine pole kaugeltki ainult ulmefilmide teema.

Uuesti kogub aktuaalsust ksenotransplantaatide võimalik kasutamine. Kui sadakond aastat tagasi loodeti, et just loompäritolu materjalist saab peamine doonorelundite allikas ja vahepeal oldi sellest ideest praktiliselt loobutud, siis nüüd käib teadustöö uue hooga – otsitakse võimalusi nii loompäritolu elundite otseseks siirdamiseks inimestele kui kasvatatakse loomade organismis in vivo uusi elundeid pluripotentsetest tüvirakkudest.

VIRGE PALL
Transplantatsioonikeskuse direktor

Kliinikumi siirdajate jaoks on käesolev aasta olnud uuendusterohke ning päris mitmed tegevused on toimunud Eestis esmakordselt:
- juurutati elusdoonoritelt neerude eemaldamine laparoskoopiliselt;
- erakorraliseks maksasiirdamiseks kasutati välisriigis eemaldatud ja Eestisse transporditud doonorelundit;
- teostati Eesti esimene neeru ja kõhunäärme samaaegne siirdamine;
- teostati Eesti esimene korduv kopsude siirdamine;
- Eesti kirurgide poolt eemaldatud doonormaks siirati väljaspool Eestit;
- Eestis eemaldatud doonorsüda siirati kahe riigi arstide koostöös Helsingis Eesti patsiendile.