Jaanuari viimasel päeval kutsus Tartu Ülikooli Kliinikumi nõukogu ellu struktuuri- ja juhtimisreformi töörühma, mille ülesandeks on tasakaalukalt ja osapooli kaasavalt valmistada käesoleva aasta lõpuks ette kliinikumi struktuuri ja juhtimissüsteemi uuendamine. Kliinikumi juhtimismuudatused on avalikkuses põhjustanud emotsionaalseid reaktsioone, uuenduste sisuliste eesmärkide arutamine on selle taustal jäänud tagaplaanile. Miks vajab kliinikum muutusi struktuuris ja juhtimises?

Vastusel on kolm sammast – juhtimise kvaliteet, patsiendikeskus ja teaduspõhine ravitöö. Alustan siinkohal viimasest: kliinikumil on ainulaadne positsioon Eesti tervishoiumaastikul, mis seisneb tema lahutamatus koostoimes Tartu Ülikooliga. Kliinikum on Tartu Ülikoolile peamine õppebaas nii uute arstide kui akadeemilise järelkasvu koolitamisel. Seos akadeemilise uurimis- ja õppetööga võimaldab pakkuda tippteadusele tuginevaid raviteenuseid ja just see teeb kliinikumist Eesti tervishoiu lipulaeva. Kliinikumi tugevus põhineb koostoimel ülikooli akadeemilise tööga ning kliinikumi teenuste tase sõltub paljuski selle ühisosa rakendamisest, edasiarendamisest ning muudatuste mõtestatud juhtimisest kõigil tasanditel.

Igapäevaelus tekitavad möödunud sajandivahetusel ülikooliga kokku lepitud struktuursed kattuvused ning mõlema organisatsiooni struktuuri- ja juhtimiskokkulepped nüüdseks aga ka mitmeid takistusi, mida kliinikumi struktuuri ja juhtimismudeli kaasajastamise soovi korral tuleb teadvustada.

Miks vajab kliinikum muutusi struktuuris ja juhtimises?

Kõik osapooled on ühel meelel, et kliinikumi juhtimine peab olema kaasav ja tulemuspõhine kõikidel juhtimise tasanditel: nõukogu, juhatus, kliinikud, teenistused ja nende alluvuses tegutsevad osakonnad. Praegu peab 5-liikmeline juhatus korraldama 17 kliiniku ja 22 teenistuse ja osakonna juhtimist ning koordineerima koostööd Tartu Kiirabi ja kolme võrgustunud haiglaga. Juhatusel on seega otsevastutus enam kui 40 üksuse eelarve, personali ja muude põhifunktsioonide juhtimise eest, mis erinevad oma mahult enam kui kümnekordselt. Sellist struktuuri ei ole võimalik juhtida kaasavalt ja tulemuspõhiselt.

Struktuurireformi üks keskseid eesmärke on seega ebaühtlase mahuga üksuste konsolideerimine selliselt, et kliinikumi juhatuse alluvuses töötaks mõistliku suurusega allüksuste eest vastutavate ja tipptasemel juhtimiskompetentsiga juhtide meeskond, kelle alluvuses töötaksid omakorda võrreldava suurusega tööpered.

Selline väikeste, esmapilgul ehk ka ühildamatute ülesannetega üksuste liitmine on rahvusvahelises haiglate kaasajastamise praktikas tavapärane meede, mille eesmärk on tuua allüksuste juhtimine lähemale tegevjuhtimise tipptasemele. Sarnaseid divisjonidepõhiseid struktuurimudeleid kasutavad mitmed Põhjamaade ülikoolihaiglad, võrreldava juhtimismuutuse viis oma struktuuris 2016. aastal läbi ka Tartu Ülikool.

Patsiendikeskne raviteekond

Lisaks kaasava ja tulemuspõhise juhtimisvõimekuse loomisele on struktuurireformil üks veelgi olulisem põhjus. Kliinikum on ellu kutsutud patsientide jaoks. Seega peab kliinikumi struktuur otseselt toetama patsiendikeskset terviklikku raviteekonda. Kaasaegne raviprotsess on aga paarikümne aastaga muutunud tunduvalt interdistsiplinaarsemaks ning vajab patsientide ravimiseks paljude erialade ning kliinikute panust. Seetõttu peab patsiendi raviteekond, sh tema liikumine kliinikute vahel, olema sujuv. Euroopa ja maailma (ülikooli)haiglates on jõutud lahendusteni, mis kombineerivad funktsionaalset organisatsioonistruktuuri selliselt, et need on avatud kliinikuteülestele raviprotsessidele, mille juhtimises kasutatakse maatriksjuhtimist. Maatriksjuhtimise peamine idee seisneb interdistsiplinaarsete meeskondade võimestamises, mis pannakse kokku kliinikuteüleselt nii, et ühel inimesel (või meekonnal) on kaks (või enam) juhti: üks lähtuvalt funktsionaalsest jaotusest ning teine patsiendikesksest raviprotsessist.

Miks vajab muutmist kliiniliste erialade juhtimine?

Kliinikumi allüksuste juhid töötavad suure administratiivse koormusega, mis piirab nii nende võimalusi osaleda kliinilises ravitöös arstidena, kui ka panustamist ravi-, õppe-, ja teadustöö strateegiliste plaanide korraldamisse ja väljatöötamisse.

Kliinikutes toimuva kliinilise tegevuse (ravi, uuringud, õpetamine) ja kliinikute juhtimise (personal, eelarve, valved, hanked) praktika ja tase on ebaühtlane. Juhtimispraktika sõltub paljuski juhi isikust, mitte rahvusvaheliselt tunnustatud juhtimisalastest pädevustest, nende perioodilisest hindamisest, ühiselt seatud eesmärkidest ja tulemuskokkulepetest. See omakorda põhjustab varieeruvust erinevates põhitegevuse väljundites, sh töötajate rahulolus ja ühises meeskonnatundes. Juhtimisreformi eesmärk on aidata kaasa kliinilise ja administratiivse juhtimise korrastamisele: kas neid rolle parimal viisil kombineerides või vajadusel hoopis eraldades.

Muutuste eesmärk on ka kliiniliste erialade juhtimisega seonduvate võimalike rollikonfliktide välistamine. Enamasti täidab Tartu Ülikooli meditsiiniteaduste valdkonna kliinilise meditsiini instituudi kliiniku ja kliinikumi kliiniku juhi rolli sama isik. Selline mitme rolli samaaegne täitmine võib küll teatud tingimustel soodustada kahe asutuse tegevuste sünkroonsust, aga teisalt tekitab paralleelsel juhtimispositsioonil olevatele juhtidele ka potentsiaalse rollikonflikti. Nii näiteks võib üks ja sama isik seada ülikooli teadlasena tulemuseesmärke kliinikumi ravitööle ning samal ajal olla nende eesmärkide täitja kliinikumi raviarstina, ja uuesti ülikooli töötajana leida ennast saavutatud tulemuste hindajana. Kliinikumi ja ülikooli koostöö on oluline, aga meil tuleb kaardistada ning maandada riskid, kus duaalne ametipositsioon tähendab paratamatuid rollikonflikte. Väljapakutavate lahenduste puhul on oluline säilitada praktiline ühendus Tartu Ülikooli kliiniliste erialade teadlaste ja kliinikumi ravitöö vahel, vältides samal ajal rollikonflikte.

Juhtide võimestamine

Juhtimismudeli kaasajastamise strateegiline eesmärk on vajadus määratleda vastutus kliinikumi üksuste strateegilise juhtimise eest. Seda on muuhulgas rõhutanud viimaste nädalate avalikes pöördumistes ka praktilist kliinilist tööd tegevad arstid ja arst-õppejõud.

Kaasaegse haigla juhtimine eeldab, et juhtkonnale on tagatud üheaegselt nii võimalused (muutuste) juhtimiseks ja tulemuste seiramiseks kui ka ülikooli kliiniliste erialade tippteadlaste panuse kaasamiseks kliinikute strateegilisse planeerimisse, teaduskoostöö arendamisse ja ravitöö korraldusse. Praeguses kliinikumi juhtimismudelis pole nõukogul ega juhatusel võimalik sekkuda, jälgida ega vastutada kliinikute töö strateegilise planeerimise, tulemusindikaatorite seadmise ja ravitöö korralduse juhtimise eest. Praeguses juhtimismudelis puuduvad juhatusel reaalsed hoovad nii haigla tervikliku juhtimisega seotud tulemuseesmärkide rakendamiseks praktilise ravitöö planeerimise protsessi kui ka langetatud otsuste tulemuslikkuse seiramiseks. Juhtimisreform võimaldab seda olukorda parandada.

Parima ravitulemuse eelduseks on seda toetav struktuur

Kaasaegne rahvusvaheline haiglajuhtimise kogemus kinnitab, et ravitöö tulemuslikkus ja kvaliteet sõltub nii tipptasemel arstide tööst, kui ka nende tööd ja patsiendi raviprotsessi toetava struktuuri ja kaasava juhtimismudeli olemasolust. Tartu Ülikooli Kliinikumis töötavad tipptasemel arstid. Struktuuri- ja juhtimismudelit kaasajastades astume olulise sammu lähemale Põhjamaade tipphaiglatele. Kliinikute juhtide, arstide, struktuurireformi töörühma ning nõukogu liikmetega toimunud kohtumisel saime kinnitust, et ühine arusaamine muutuste vajadusest ja eesmärkidest ning nende saavutamise liikumissuundadest on olemas. Tartu Ülikooli kliinikum on selle reformiga teenäitaja kogu Eesti tervishoiukorralduse innovatsioonile.

Kristjan Vassil
Struktuurireformi töörühma esimees