Osalesin kevadel Haapsalus toimunud täienduskoolitusel „NDT/Bobath Certificate Course in The Management and Treatment of Adults with Hemiplegia" eesmärgiga õppida kasutama NDT/Bobathi meetodit insuldist või ajutraumast tingitud neuroloogilise defitsiidiga täiskasvanutel. Täiendust finantseeris kliinikumi arendusfond.

NDT/Bobathi metoodika arendasid välja Berta ja Karel Bobath 1950ndatel ning antud lähenemine on sellest ajast päris palju edasi arenenud. Teraapia tähendas algselt peamiselt patoloogiliste liigutusmustrite pärssimist ning soovitud liigutuste fastsiliteerimist, kuid nüüd rakendatakse lisaks asjaomaste võtmepunktide fastsiliteerimisele (patsiendi käsitsemisele) motoorse õppimise põhimõtteid, mõjutatakse/muudetakse vastavalt vajadustele keskkonda, et hõlbustada soovitud liigutusmustrit ja aidata patsiendil funktsionaalseid tegevusi läbi viia. Oluline on ära märkida, et enam ei keskenduta hierarhilisele mudelile ning täiskasvanuid ei sunnita läbi tegema liigutusliku arengu kõiki etappe (näiteks roomamine ja põlvitamine), kui see pole just funktsionaalselt põhjendatud (näiteks aedniku puhul on põlvituses töötamine igati normaalne ja põhjendatud). Kui varem läks põhirõhk positiivsete sümptomite (nt spastilisus) pärssimisele, siis tänapäeval käsitletakse NDT-s võrdselt funktsiooni piirajatena nii negatiivseid (lihasnõrkus, häirunud posturaalne kontroll, liigutuste vähesus) kui ka positiivseid sümptomeid.

NDT on teadusuuringutel tuginev interdistsiplinaarne kliinilise praktika mudel, mis rõhutab liigutustegevuse süvaanalüüsist tulenevat individuaalset käsitlust. Funktsionaalse seisundi hindamine on ülitähtis, kuid patsienti ei hinnata ühe liigese ja lihasgrupi kaupa selililamangust, vaid tervikuna ning selleks tuleb jälgida patsiendi tegutsemist ja liikumist. Abivahendina kasutatakse seejuures enda käsi, millega tunnetades üritatakse välja selgitada, millised keha süsteemid toimivad ja millised on häirunud.

Teraapia eesmärkide paika panemisel ja edasise tegevuse tähtsuse järjekorda seadmisel kasutatakse ICF-i, millest lähtudes hinnatakse tegevust ja osalust. Koostöös terapeudi, patsiendi ja tema lähedastega püstitatakse lühi- ja pikaajalised funktsionaalsed eesmärgid, mis peavad olema patsiendi jaoks tähenduslikud. Tähenduslik eesmärk motiveerib omakorda patsienti tegutsema ja soodustab teraapia (ja selle tulemuste) ülekandumist igapäevaelu tegevustesse. Kasutatakse peamiselt funktsionaalseid tegevusi patsiendi jaoks äratuntavate ja tähenduslike esemetega, minimaalselt rakendatakse aga traditsioonilisi matiharjutusi.

Koolitusel osales kokku 2 tegevusterapeuti ja 7 füsioterapeuti. Osalejaid oli tulnud nii Haapsalust, Tallinnast, Tartust kui ka lausa Alaskalt. Koolitaja Cathy Hazzard on Kanada füsioterapeut, kel on selja taga 27-aastane töökogemus neuroloogiliste haigetega. NDT metoodika õpetaja on Hazzard olnud 1998. aastast ning on läbi viinud NDT kursusi erinevatele tasemetele üle kogu maailma: Põhja-Ameerikas, Iirimaal, Hong Kongis, Indias, Singapuris, Columbias ja Peruus. Eestis on Hazzard NDT koolitusi läbi viinud alates 2002. aastast.

Koolituspäevad olid pikad ja intensiivsed ning sisaldasid teooriatunde ja praktilist tööd koos paarilisega. Analüüsisime põhjalikult normaalset ja ebanormaalset põhiliikumist ning tegime muuhulgas ka videoanalüüse. Väga palju õppisime ülipõhjaliku kõnnianalüüsi ja treppidel siirdumise praktikumides. Ka HNRK patsiendid osalesid koolitusel: nimelt oli meil töövõtete ja fastsiliteerimise üksteise peal harjutamise järgselt võimalik õpitut kohe neuroloogiliste haigete peal rakendada ja seda kõike juhendaja valvsa pilgu all, kes vajadusel nõu andis ja suunas. Kuna meid oli 9, siis vahetasime pidevalt paarilisi ja saime ka juhendaja enda peal fastsiliteerimist harjutada. Terve kursuse vältel (tegelikult juba paar nädalat enne kursuse ametlikku algust) anti koduseid ülesandeid: töötasime individuaalselt läbi teadusartikleid ja täitsime töölehti. Tähtsa osa moodustas ka paarilisega kahe peale tehtav põhjalik füsioteraapia aruannete ja teraapiaplaanide koostamine, mida pidime täitma kahe patsiendi kohta. Kursus lõppes kirjaliku eksamiga. Koolituse läbinutena saime NDT-terapeudi sertifikaadi.

Tahaksin veel esile tuua paar mõttekohta, mis koolituselt kõlama jäid. Pidevalt rõhutati, et insuldijärgse taastumise potentsiaal on tohutu, olenemata patsiendi vanusest ja sellest palju insuldist aega möödunud on.

Koolitaja võrdles insulti ja sellest taastumist väga tabavalt autoõnnetusega ristmikul, paludes ette kujutada, et lähened suurele ristmikule ja sinust umbes 20 autot eespool toimub ahelkokkupõrge. Sinu ja sinu autoga on kõik korras, oled piisavalt kaugel. Ent ometigi oled lootusetult lõksus ega pääse mitte üheski suunas liikuma enne kui autovrakid eest ära veetakse ja liiklus taastatakse. Sama toimub ju ka ajus – kahjustus on ühes konkreetses piirkonnas, aga töö lähedal asuvates regioonides on täpselt sama ulatuslikult häirunud kui õnnetuskohas ega taastu enne, kui turse on alanenud ning kahjustunud ja surnud koed minema transporditud. Alles siis selgub, kui suur kahjustus reaalselt oli ja millega tööd tuleb tegema hakata. Ehk spontaanne paranemine võrdub füsioloogilise koristustööga ajus, mis omakorda tähendab seda, et töö taastub esmalt nendes piirkondades, mis otseselt kahjustunud polnudki, vaid olid n-ö „ristmikul“ lõksus. Spontaanne paranemine leiab aset esimesel 3.–6. kuul pärast insulti ja ulatuslikum taastumine leiab aset pärast selle faasi läbi tegemist, millest tulenevalt peaks füsioteraapia olema maksimaalselt intensiivne just insuldi kroonilises faasis. Füsioterapeudi roll spontaanse paranemise faasis on eelkõige ulatuslike kompensatoorsete mustrite käikumineku ennetamine ja õpitud mitte-kasutamise väljakujunemise ära hoidmine. Vastaselt juhul kaob igasugune vajadus plastilisuse tekkeks – impulssi funktsiooni taastumiseks ei tekigi, sest inimene juba teeb kõiki tegevusi oma ühe toimiva kehapoolega eirates täielikult kahjustunud poolt. Ümberõppimine on seevastu nagu vastuvoolu ujumine – võimalik, aga väga raske. Samal põhjusel ei ole soovitatav anda patsiendile liiga vara tugevalt piiravaid ortoose ja kõndida suutvale patsiendile asümmeetriat lubavaid liikumisabivahendeid (harkkepp, 1 küünarkark).

Silmiavav oli ka arutelu insuldijärgsete patsientide platooefektist, mida me terapeutidena oleme kindlasti palju täheldanud. Platooefekt on aga tegelikult tingitud sellest, et treeningkoormuse intensiivsus, sagedus, kestvus, harjutused, keskkond ning sageli ka terapeut on kogu aeg üks ja seesama. Patsient lihtsalt adapteerub koormusega ning sellepärast tundubki, et ta on oma „lae“ saavutanud. Plastilisuse esile kutsumiseks (nagu ka lihaste tugevdamisel jõutreeningul) on vaja teatud tingimusi. Korduste arv peaks olema väga suur, mõelge, kui palju kordusi on vaja tervel inimesel, et täiesti uut oskust omandada? Koormus peab olema intensiivne – ahvide ja rottide puhul on insuldist võimalik täielikult paraneda, aga seda ainult tänu sellele, et loomi on võimalik motiveerida (toiduga) sama liigutust tegema sadu ja sadu kordi tunnis versus inimesega, kel on palju kaasuvaid haigusi (sh depressioon, mis igasugust aktiivsust pärsib), kes tüdineb, kel tähelepanu hajub jne. Tegevus peab olema piisavalt raske, pingutust nõudev ning spetsiifiline. Tähelepanuta ei tohi jätta lihasgruppide aktiveerumise järjestatust tegevustel (näiteks kõrgele küünitamisel on enamasti vajalik õlaliigese fleksioon koos randmeliigese dorsaalfleksiooniga, palmaarfleksioonis randmeliigesega ei saa ju kõrgelt riiulist midagi kätte). Tegevus peab olema tähendusrikas, sest kui see on patsiendi jaoks võõras ega ole tema jaoks kuidagi vajalik, ei teki ka ajus mingit püsivat muudatust.

Kui terve kogemus kahe lausega kokku võtta, siis sain väga palju uusi ideid, mõtteid ja inspiratsiooni edasiseks. Tänu praktilisele tööle kohapeal sain julgust ja enesekindlust õpitud strateegiate ja töövõtete igapäevasesse töösse rakendamiseks.

Hedvika Pilt
Füsioterapeut
Spordimeditsiini ja taastusravi kliiniku statsionaarse õendusabi osakond