Sissejuhatus
Depressioon on üks sagedasematest ja ühiskonda enim koormavatest tervisehäiretest. Maailma tervishoiurganisatsiooni 2000.a. andmetel, unipolaarne depressiioon oli suurimaks töövõimetusega elatud aastate põhjuseks nii meestel kui naistel.
The World health report 2001. Mental health: new understanding, new hope. World Health Organization 2001.

Depressiooni ravijuhise eesmärk anda soovitusi raviks tuginevalt tänapäeva teadmistele depressioonist etiopatogeneesist ja ravivõimalustest.

Piirangud:
Konkreetsete ravimite korral peab juhinduma ravimi registreeritud näidustustest, annustest, kõrvaltoimetest ja interaktsioonide osas. Käesolevas juhendis antakse kõige olulisem info paremaks orienteerumiseks erinevates raviviisidest.

Ravijuhis hõlmab ka depressiooni diagnoosimise olulisemaid aspekte vastavalt RHK-10-s esitatud nõuetele.

Ravijuhise uuendamine toimub reeglina kord aastas.
Ettepanekud saata aadressil veiko.vasar@kliinikum.ee ja jakov.shlik@kliinikum.ee

 

V.Vasar
J. Shlik

 

Juhiste koostamisel on aluseks võetud järgnevaid allikad:
1. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. Am J Psychiatry 2000 Apr;157(4 Suppl):1-45.

2. Guidelines for the Treatment of Depressive Disorders. The Canadian Journal of Psychiatry. 2001.

3. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 1993 British Association for Psychopharmacology guidelines. Journal of Psychopharmacology 2000; 14 (1):3-20.

4. Guidelines for the treatment and management of depression by primary healthcare professionals (published by the National Advisory Committee on Health and Disability).

5. UMHS Depression Guideline, June, 1998.

6. A Systematic Guide for the Management of Depression in Primary Care. Centre for Evidence-Based Mental Health (Last updated 18th December 1998).

7. Muud ülevaateartiklid (AD efektiivsus, metaanalüüsid jne.).

 

 
Sisukord
Sissejuhatus 
1. Depressiooni üldiseloomustus 1.1. Depressiooni levik
1.2. Depressiooni algus ja kulg
1.3. Depressiooni tüsistused
1.4. Depressiooni etiopatogenees
2. Depressiooni kliiniline iseloomustus ja diagnostika 2.1. Depressiooni sümptomid
2.2. Depressiooni diagnoos
2.2.0. Depressiooni alatüübid
2.3. Depressiooni hindamine
3. Depressiooni ravi korraldamine
4. Depressiooni ravijärgud 4.1. Akuutravijärk
4.2. Jätkuraviperiood
4.3. Säilitusravijärk
4.4. Ravilõpetamine
5. Ravimeetodid ja nende valikud 5.1. Psühhofarmakoteraapia
5.2. Psühhoteraapia
5.3. Modifitseeritud EKR
5.4. Valgusravi
6. Farmakoloogiline ravi 6.1. Ravimi valik
6.2. Ravimi valiku põhimõtted
6.3. Ravimi valikut mõjutavad tegurid
6.4. Praktilised soovitused
6.5. Ravile reageerimine 
6.5.1. Osaline paranemine
6.5.2. Raviefekti puudumine
6.5.3. Ravimresidentsus ületamine
7. Lisad

 

1. Depressiooni üldiseloomustus
1.1. Depressiooni levik. Tänapäeval on depressioon üks sagedasemaid tervisehäirete põhjuseid. Viimase aja epidemioloogilised uuringud näitavad depressiooni kõrgele prevalentsile. Eestis 1997.a. läbiviidud Terviseuuringu tulemused võimaldavad hinnata elanikkonnas depressiooni prevalentsiks 11%, naistel ligikaudu 15% ja meestel 7%. Need tulemused on ligilähedased sellele, mida leitud teistes riikides viimaste aastatel läbiviidud uuringutes. Depressiooni võib haigestuda suvalises eas, siiski on Eestis enam ohustatud isikud vanuses üle 65. aasta. Depressioonihaige 1-järgu sugulastel esineb haigust 1,5-3 korda sagedamini kui teistel isikutel.

1.2. Depressiooni depressiooni algus ja kulg.
Keskmine vanus haigestumisel on kahekümnendate eluaastate lõpp, siiski depressioon võib alata suvalises eas. Tüüpiliselt depressiooni sümptomid arenevad päevade või nädalate vältel. Prodromaalsümptomid nagu üldistunud ärevus, paanikahood, foobiad, alalävised depressiooni sümptomid võivad eelneda depressioonile mitme kuu vältel. Harvem on järsk haiguse algus ja sellisel korral on tavaliselt tegemist raske psühhosotsiaalse stressoriga.
Depressiooni episoodid tekivad tavaliselt seoses psühhosotsiaalse stressoriga (sagedamini lähedase surm, abielulahutus, olulise suhte lõppemine; harvemini lapsesünd) ja nende kestus varieerub laias diapasoonis - tüüpiliselt ilma ravita 6 kuud ja enam.
Depressiooni kordumise risk pärast esimest episoodi on 50% - 85% ja seda valdavalt esimese 2-3 aasta vältel. Kõrgem risk haigestuda depressiooni on düstüümia, püsivate ärevushäirete ja ka paljude teiste psüühikahäirete ja kaasuvate kehaliste haiguste korral.
Seisund depressiooni episoodide vahel: enamasti taastub haiguseelne funktsioonitase, 20%-35% jäävad püsima residuaalsed sümptomid ja sotsiaalse funktsiooni või töövõime langus.
Patsientidel kellel sümptomid vastavad episoodide vahel depressioonile võib seiundid hinnata kroonilise depressiooninan. Kui jäävad püsima üksikud depressiooni sümptomid on tegemist osalise remissiooniga.
Psühhiaatrilistel patsiendel (vs esmatasand) on depressioon sagedamini raskem, korduv ja komorbiidne. (Tabel. Depressiooni kliinilised alatüübid)

1.3. Depressiooni tüsistused on suitsiid ja ka muu vägivaldne käitumine ja perekonna-, sotsiaalsed ja tööga seotud raskused (sh töötus, tulemuslikkuse alanemine).
Depressiooni muutumine korduvaks või püsivaks (krooniline), mis omakorda võib põhjustada distressi lähedastel inimestel (lapsed, abikaasa, ja muud olulised isikud).
On näidatud, et depressioon on üks olulisi tegureid, mis ebasoodsalt mõjutab paljude kehaliste haiguste kulgu, näiteks depressioon infarktijärgses perioodis.

1.4. Depressiooni etiopatogenees

 

 

2. Depressiooni kliiniline iseloomustus ja diagnostika
2.1. Depressiooni sümptomid

Depressiooni diagnoosimisel lähtutakse häirele iseloomulike haigussümptomite tuvastamisest, mis RHK-10-s jagatakse kahte gruppi - põhi- ja lisasümptomiteks:

1) Depressiooni põhisümptomid (3):

1. Meeleolu alanemine on subjektiivne elamus, mis väljendab negatiivsete emotsioonide tunnete domineerimist pikema aja vältel.
2. Huvide ja elurõõmu kadumine väljendab vähenenud või kadunud võimet positiivseteks emotsioonideks, mis kerge ja sageli ka mõõduka depressiooni korral on selgemini depressiivse patsiendi poolt subjektiivselt tajutav kui meeleolu alanemine.
3. Energia vähenemine väljendub kiirenenud väsitatavusena või püsiva väsimustundena ja kurnatusena. Iga tegevus nõuab tavalisest suuremat pingutamist, eriti tegevuse alustamine.
2) Depressiooni lisasümptomid (7):

1) tähelepanu ja kontsentratsioonivõime alanemine;
2) alanenud enesehinnang ja eneseusaldus;
3) süü- ja väärtusetustunne (ka kerge vormi puhul);
4) trööstitu ja pessimistlik suhtumine tulevikku;
5) enese-kahjustuse või suitsiidimõtted või -teod;
6) häiritud uni;
7) isu alanemine.

Somaatilist tüüpi depressioon
Somaatilist tüüpi depressiooni (DSM klassifikatsioonis vastab sellele melanhoolne tüüpi depressioon) diagnoosimiseks peab esinema vähemalt 4 depressiooni somaatilist sümptomit. RHK-10-s mittesomaatilist tüüpi depressiooni eristatakse ainult kerge ja mõõduka depressiooni korral kuna raske depressioon määratluse alusel kuulub alati somaatilist tüüpi depressiooni alla (vt. tabel x - meeleoluhäirete klassifikatsioon).
Depressiooni somaatilised sümptomid:

1) huvi ja rahuldustunde kadumine tegevusest, mis normaalselt oli meeldiv;

2) emotsionaalse reaktsiooni puudumine tavaliselt meeldivatele olukordadele ja sündmustele;

3) liigvarajane ärkamine hommikul (kaks või rohkem tundi enne tavalist aega);

4) depressioon hommikul sügavam;

5) psühhomotoorne pidurdus või rahutus (peab olema selgelt märgatav käitumises ja ka teiste inimeste poolt täheldatud või kirjeldatud);

6) ilmne isu alanemine (vahel harva söögiisu kõrgenemine);

7) kehakaalu langus (kaalukaotusena 5% või rohkem viimase kuu vältel);

8) libiido langus.
Depressiooni raskusastmed
Kerge Vähemalt 2 depressiooni põhisümptomit ja
2 lisasümptomit		 on teatavaid raskusi igapäevases töös ja sotsiaalses suhtlemises, kuid tegutsemisvõime säilib
Mõõdukas Vähemalt 2-3 depressiooni põhisümptomit ja 3-4 lisasümptomit, neist osa tugevasti väljendunult harilikult on märgatavaid raskusi sotsiaalses, tööalases ja koduses tegevuses.
Raske 3 depressiooni põhisümptomit ja vähemalt 4 lisasümptomit;
+ märgatav kurbus v?i  ärevus, välja arvatud ilmse pidurduse korral		 ei ole reeglina suuteline jätkama sotsiaalset, tööalast ja kodust tegevust, välja arvatud väga osaliselt v?i piiratud ulatuses.
Psühhootiline + psühhootilised sümptomid
(luul, hallutsinatsioonid, stuupor)		 on ohtlik iseendale ja ei ole suuteline iseseisvalt on elu korraldama.
Depressiooni raskusastme eristamine põhineb kliinilisel hinnangul, mis arvestab sümptomite hulka, iseloomu ja raskust. Episoodi raskusastme hindamisel annab üldise suuna tavalise tööalase ja sotsiaalse aktiivsuse tase, kuid individuaalsed, sotsiaalsed ja kultuuri mõjud on sedavõrd tavalised ja tugevalt toimivad, et ei võimalda sümptomite raskusastet ja sotsiaalset toimetulekut alati üks-üheselt seostada.
Depressiooni korral eristatakse nelja raskusastet:

1) kerge,
2) mõõdukas,
3) raske, 
4) psühhootiliste sümptomitega raske depressioon,

Kaasuvad sümptomid
Depressioonile kaasuvana võib kohata hulgaliselt muid sümptomeid ja/või häireid (vt komorbiidne depressioon), mis võivad olla olulised ravi valikute tegemisel
(vt. ka ptk. komorbiidne depressioon 2.2.).
2.2. Depressiooni diagnoos            [PS2+, LS2+, >2 nädalat]
Depressiooni diagnoosimiseks peab esinema vähemalt 2 põhi- ja 2 lisasümptomit valdava osa ajast ja seda vähemalt 2 nädala vältel
(PS2+, LS2+, > 2 nädalat).
Erandi moodustavad ägeda alguse ja märkimisväärse raskusega depressiooni episoodid, kus kestuse reegel ei kehti, näiteks raske või psühhootiliste sümptomitega depressioon.
Need üldised nõuded depressiooni diagnoosimise kohta kehtivad järgnevate häirete korral:

1) orgaaniline depressioon F06.32;
2) residuaalne afektiivne häire psühhoaktiivsetest ainetes F1x.72;
3) skisofreenia järeldepressioon, F20.4;
4) depressiivne ja segatüüpi skisoafektiivne häire, F25.1, F25.2;
5) depressioon bipolaarse häire korral, F31.-;
6) depressiooni episood, F32.-;
7) korduv depressioon, F33.-;

Sümptomite arvu ja/või kestuse poolest nendele nõuetele vasta sellised häired nagu:

1) düstüümia;
2) korduv lühiajaline depressiivne häire F38.10;
3) depressiooni sümptomitega segatüüpi ärevushäire, F41.2;
4) kohanemishäired: lühiajaline (F43.20) ja pikaajaline depressiivne reaktsioon (F43.21);

 

2.3. Depressiooni hindamine
Tabel - Depressiooni diagnostilised ja hindamismeetodid

Lisaks rutiinsele kliinilisele uurimisele võib depressiooni esmaseks tuvastamiseks ja seisundi muutuse hindamiseks kasutada mitmeid abivahendeid nagu enesehinnangu küsimustikud ja arsti või muu spetsialisti (psühholoog, psühhiaatriaõde) poolt kasutatavad hindamisskaalad (kliinilised skaalad).

Enesehinnangu testid on sobilikud depressiooni esmaseks tuvastamiseks üldarstlikkus tegevuses ja seisundi muutuse hindamiseks.

Tuleb olla ettevaatlik tulemuste tõlgendamisel raske depressiooni korral.  Samas on raske depressioon enamasti väliselt nähtav, mis võimaldab vältida vigu enesehinnangu testide kasutamisel.

Testid mõõdavad seisundi raskusastet ja ei ole piisavad diagnoosi määramiseks.

Diagnostilised intervjuud  ei ole kasutusel rutiinses kliinilises töös.

 

2.2. Depressiooni alatüübid ja erisituatsioonid
Meeleoluhäirete (F30-F39) klassifikatsioon RHK-10-s on esitatud tabelis x. Psüühikahäireid, kus depressiooni sümptomid on märkimisväärse raskusega ning vastavad depressiooni tunnustele (PS2+, LS2+, > 2 nädalat) võib leida ka teistest RHK-10 V peatüki põhigruppidest nagu orgaanilised meeleoluhäired, sagedased on depressiooni sümptomid võõrutusseisundite korral (F1x.3-), skisofreenia haigetel ja skisoafektiivsete häirete korral. Üksikuid depressiooni sümptome võib sageli ärevushäirete, somatoformsete ja muude psüühikahäirete korral. Kuna meeloluhäirete eristamine aju muutuste alusel pole tänapäeval võimalik, siis lähtutakse kliinilistest tunnustest. Tulenevalt sellest kannab see teatud tinglikku iseloomu ja siin ei ole tegemist rangelt üks teisest eristuvate haigusseisunditega. Eriti kehtib see depressiivse episoodi ja korduva depressiooni kohta, aga ka kohanemishäirete eristamisel depressioonist. Praktiliselt võimatu on esitada selgeid põhimõtteid kuidas piiritleda leinareaktisooni ja depressiooni e. reaktsioone elusündmustele aju haigustest, mis väljenduseks on depressioon.

 

2.4.1. Depressiooni episood (F32.-)
Depressiooni episoodi (F32.-) all mõeldakse psüühikahäiret, mis vastab vähemalt kerge depressiooni tunnustele ning varasemalt pole esinenud hüpomania, mania ega depressiooni episoode (PS2+, LS2+, > 2 nädalat). Depressiooni sümptomid ei ole põhjustatud ajuhaigusest, kahjustusest või süsteemsest haigusest tingitud sekundaarsest düsfunktsioonist ja psühhoaktiivete ainete kasutamisest ning ei ole seotud psühhootiliste häirete (F20-F29) ega bipolaarse häirega (F31.-).
1) Kerge depressioon (F32.0)

Kerge depressiooni diagnoosiks panemiseks peab esinema vähemalt kaks põhisümptomit ja kaks lisasümptomit. Ükski neist sümptomitest ei tohiks olla tugevasti väljendunud ja kogu episoodi minimaalseks kestuseks peab olema kaks nädalat. Kerge depressiooni sümptomid on inimese jaoks tavaliselt ebameeldivad, tal on mõningaid raskusi igapäevases töös ja suhtlemises, kuid tõenäoliselt ei kao tema tegutsemisvõime täielikult ja ei ole enamasti väliselt märgatav.

Viiendat koodinumbrit saab kasutada somaatilist tüüpi depressiooni eristamiseks:

F32.00 Kerge depressioon, somaatiliste sümptomiteta
F32.01 Kerge depressioon, somaatiliste sümptomitega

2) Mõõdukas depressioon (F32.1)

Peab esinema vähemalt kaks või kolm depressiooni põhisümptomit ja vähemalt kolm (eelistatavalt neli) lisasümptomit. Osa sümptomeid on tugevasti väljendunud või on hulgaliselt erilaadseid sümptomeid. Kogu episoodi minimaalseks kestuseks peab olema kaks nädalat.
Mõõdukas depressioon põgusal vaatlusel ei pruugi alati väliselt olla märgatav, siiski on enamasti tegemist muutustega psüühikas, mis häirivad märkimisväärsel viisil inimese subjektiivselt enesetunnet ja põhjustavad märgatavaid raskusi sotsiaalses, tööalases ja koduses tegevuses.
Sõltuvalt depressiooni somaatiliste sümptomite arvust eristatakse:

F32.10 Mõõdukas depressioon somaatiliste sümptomiteta
F32.11 Mõõdukas depressioon somaatiliste sümptomitega

3) Raske depressioon (F32.2)

Raske depressiooniga patsiendil esineb tavaliselt tugev kurbus või rahutus, välja arvatud ilmse pidurduse korral. Enesehinnangu alanemine või ülearusus- ja süütunne on sageli juhtivad ning eriti rasketel juhtudel on reaalne suitsiidioht. Raske depressiooni korral on peaaegu alati rohkem kui neli depressiooni somaatilist sümptomit e. tegemist on nn. somaatilist e. melanhoolset e. endogeenset tüüpi depressiooniga.

Peavad esinema kõik kolm depressiooni põhisümptomit ja lisaks vähemalt neli lisasümptomit ning osa neist tugevalt avaldunult. Kui rahutus või pidurdus on tunduvalt väljendunud, ei pruugi patsient soovida ega olla võimeline kõikki tema esinevaid sümptomeid detailselt kirjeldama. Tulenevalt sellest võivad enesehinnangu testid anda raske depressiooni korral valenegatiivseid tulemusi. Raske episoodi diagnoos hõlmab ka neid juhtumeid. Depressioon peab kestma vähemalt kaks nädalat, kuid kui sümptomid on eriti rasked ja algus väga äge, tuleb õigeks pidada depressiooni diagnoosimist enne kahe nädala möödumist.

Raske depressiooni puhul on väga ebatõenäoline, et isik on suuteline jätkama sotsiaalset, tööalast ja kodust tegevust, välja arvatud väga osaliselt või piiratud ulatuses.

4) Raske depressioon psühhootiliste sümptomitega (F32.3)

Raske depressiivne episood, mille kohta kehtivad F32.2-le esitatud kriteeriumid ja mille käigus esinevad luulumõtted, hallutsinatsioonid või depressiivne stuupor. Luulumõtted on seotud ränga süü, enesesüüdistamise, vaesuse või ähvardava õnnetusega, mille eest patsient võib end vastutavaks pidada. Kuulmis- või haistmishallutsinatsioonid esinevad laimu või süüdistuste kujul või ebameeldiva lõhna tajumisena.

Raske psühhomotoorne pidurdus võib süveneda stuuporiks. Depressiivset stuuporit tuleb eristada katatoonsest skisofreeniast (F20.2), dissotsiatiivsest stuuporist (F44.2) ja stuupori orgaanilistest vormidest.

 

2.4.2. Korduv depressioon (F33.-)
Korduv depressioon on psüühikahäire, millele on iseloomulikud korduvad depressiooniepisoodid, mis vastavad F32.-, ilma et anamneesis oleks selgelt piiritletud episoode meeleolu tõusu ja hüperaktiivsusega, mis vastaksid mania (F30.1 ja F30.2) tunnustele. Siiski võib seda korduva depressiooni diagnoosi kasutada juhtudel, kui vahetult pärast depressiivset episoodi (vahel ilmselt põhjustatud depressiooni ravist) on esinenud lühiajalisi kergelt väljendunud episoode meeleolu tõusu ja hüperaktiivsusega, mis vastavad hüpomania kriteeriumidele (F30.0).

Depressiooniepisoodide ilmnemise iga, raskus, kestus ja sagedus on väga erinevad. Üldiselt ilmneb esimene episood vanuseliselt hiljem kui bipolaarse häire korral. Üksikute episoodide kestus on samuti kolme ja kaheteistkümne kuu vahel (keskmiselt kuus kuud), kuid korduvad harvemini kui bipolaarse häire korral. Nii üksikepisoodide kui püsiva depressiooni esinemissagedus on paljudes kultuurides naistel kaks korda kõrgem kui meestel. Eestis on depressiooni tõttu psühhiaatrilisele ravile pöördunute hulga on naisi ligikaudu kolm korda rohkem kui mehi.

Enamasti depressiooni episoodide vallandumine seostub stressoorsete elusündmustega, kuid haiguse kulus see seos omab nõrgenemise tendentsi ning episoodide vahelised remissiooniperioodid võivad lüheneda..

Raskusastmete eristamine korduva depressiooni korral on sarnane sellele, mis on esitatud depressiivse episoodi kirjelduses.
Kerge korduv depressioon somaatiliste sümptomiteta (F33.00)
Kerge korduv depressioon somaatiliste sümptomitega (F33.01)
Mõõdukas korduv depressioon somaatiliste sümptomiteta (F33.10)
Mõõdukas korduv depressioon somaatiliste sümptomitega (F33.11)
Raske korduv depressioon psühhootiliste sümptomiteta (F33.2)
Raske korduv depressioon psühhootiliste sümptomitega (F33.3)
    F33.30 - meeleoluga ühtuvad psühhootilised sümptomid
    F33.31 - meeleoluga mitteühtuvad psühhootilised sümptomid
Korduv depressioon remissioonis (F33.4)

2.4.3. Krooniline depressioon (F33.-)

Kuigi korduva depressiooni korral hoogude vaheajal saavutatakse enamasti täielik paranemine, on patsiente, peamiselt vanemas eas, kellel võib kujuneda krooniline depressioon. RHK-10-s kroonilist depressiooni käsitletakse korduva depressioonina (F33.-).

2.4.4. Sesoonne depressioon (F33.8)

Sesoonne depressioon kuulub RHK-10-s muude täpsustatud korduvate depressioonide rubriiki (F33.8). Seda häiret iseloomustab korduvad depressiooni episoodid seoses sesoonsete muutustega, milledest olulisim on päevavalguse vähesus teatud aastaaegadel, eelkõige hilissügisel ja hilistalvel. Talvel sõltub see lumest, kuna lume puudumisel valgustingimused on oluliselt halvemad. Tulenevalt sellest sesoonse depressiooni tekerisk on üldiselt suurem hilissügisel võrrelduna lumerikka talvega.
Häired, mis ei vasta sümptomite arvu või kestuse poolest depressiooni kriteeriumitele:
2.4.5. Korduv lühiajaline depressiivne häire (F38.10)

Korduvad lühikesed depressiooniepisoodid, mis on esinenud üks kord kuus viimase aasta vältel. Kõik depressiooniepisoodid kestavad alla kahe nädala (tüüpiliselt kaks-kolm päeva, lõpevad täieliku paranemisega), kuid vastavad kerge, mõõduka või raske depressiooni muudele (F32.0, F32.1, F32.2) tunnustele. Erinevalt düstüümiast (F34.1) pole isik enamuse ajast kurvameelne.

Premenstruaalne düsfooria kuulub RHK-10-s korduv lühiajalise depressiivse häire alla. Kui depressiooniepisoodid ilmnevad ainult seoses menstruaaltsükliga, tuleks lisaks F38.80-le kasutada teist koodi põhjusele osutamiseks (N94.8).

2.4.6. Düstüümia (F34.1)

Krooniline meeleolu alanemine, mis ei vasta kerge või mõõduka korduva depressiooni (F33.0 või F33.1) kirjeldusele ega diagnostilistele juhistele ei üksikute episoodide raskusastme ega kestuse poolest, kuigi kerge depressiooni kirjeldusele ja diagnostilistele juhistele vastavad muutused võivad olla varem esinenud, eriti häire alguses.

Tavaliselt algab häire varases täiskasvanueas ja kestab vähemalt mitu aastat, vahel määramatult (see tähendab häire algust ei ole võimalik määratleda). Kui algus on hilisemas vanuses, tekib see sageli pärast üksikut depressiooniepisoodi (F32.-) ja seostub raske kaotuse või mõne muu stressoorse elusündmusega.

Düstüümia patsientidel on harilikult päevi või nädalaid kestvaid perioode, millal nad tunnevad end suhteliselt hästi, kuid enamuse ajast (sageli pidevalt, mitmeid kuid järjest) tunnevad nad ennast väsinuna ja/või kurvameelsetena, iga tegevus nõuab pingutust ja nad ei tunne oma tegevustest rõõmu ega rahuldust. Nad on tusasemad ja kaeblikud, magavad ja tunnevad ennast päeval halvasti, kuid tavaliselt tulevad toime igapäevaelu nõudmistega. Düstüümial on seetõttu palju ühist varasemalt kasutusel olnud depressioonineuroosi ja neurootilise depressiooni mõistega. Kui on vajalik, võib täpsustada, kas on tegemist varase (noorukieas või kahekümnendates eluaastates) või hilise algusega.

2.2.2.7. Depressiooni sümptomitega segatüüpi ärevushäire

2.2.2.8. Lühiajaline või pikaajaline depressiivne reaktsioon (kohanemishäire)

 
2.4.7. Komorbiidne depressioon
84%-l depresiooniga isikutest vähemalt üks komorbiidne häire:
  • 61% muu psüühikahäire;
  • 30% isiksushäire;
  • 58% kehaline haigus või häire;

1) Depressioon kaasuvate psüühikahäiretega

Depressioonile kaasuvana võib esineda mitmesuguseid ärevus-, somatoformsete ja/või muudele häirete iseloomulike sümptome. Kui sümptomite arv ja muud tunnused vastavad mõne muu häire diagnostilistele juhistele ja esinevad ka väljaspool depressiooni episoodi on põhjendatud nende häirete käsitlemine eraldi esinevate häiretena. Tüüpilised näited on depressiooni lisandumine sotsiaalfoobiale või posttraumaatilisele stressihäirele. Risk haigestuda depressiooni on enamasti kõrgem ka märkimisväärset isiksushäiret omavatel isikutel. Ravi ja diagnoosi seisukohast probleemsed on patsiendid kellel depressioonile liitub sõltuvus psühhoaktiivsest ainest. Depressiooni ja düstüümia koosesinemist sageli ka nimetatakse kaksikdepressiooniks. Kaasuva häire diagnoosimine on sageli oluline optimaalse ravi määramisel. Ravi ja ravi korraldamise seisukohast nn raskete patsientide gruppi kuuluvad alati ebastabiilset isiksushäiretega depressiivsed haiged.

2) Depressioon kaasuvate kehaliste haigustega.

Juhul, kui depressioon on selgelt põhjustatud mõnest ajuhaigusest käsitletakse seda orgaanilise depressioonina. Paraku orgaaniliste depressiooni eristamine meeleoluhäirest ei ole alati üheselt võimalik. Psüühiliste funktsioonide muutuse alusel ei ole võimalik eristada orgaanilist tüüpi depressiooni meeleoluhäiretest. On teada, et enamuse tuntud ajuhaiguste ja paljude kehaliste haiguste korral on depressiooni esinemine sagedasem kui kehalist haigust mittepõdevatel isikutel. Samas on teada vähe selliseid kehalist haigusi, kus depressioon või depressiooni sümptomid esinevad kõigill seda haigust põdevatel patsientidel. Praktilisest seisukohalt on oluline nii kehalise haiguse kui depressiooni tuvastamine ja nende adekvaatne ravi.
2.4.8. Depressioon lastel ja noorukitel.
Depressiivsed häired lastel ja noorukitel on oma põhisümptomite poolest sarnased täiskasvanute depressioonile, kuid nende väljendused suuresti varieeruvad erinevatel arenguperioodidel. Ravi edukuse jaoks on tähtis ravisuhte arendamine patsiendi ja tema perekonnaliikmetega. Psühhoteraapia on laste ja noorukite depressiooni ravis alati otstarbekas. Antidepressandid on näidustatud eeskätt raske ja bipolaarse depressiooni või kaasuvate psühhootiliste sümptomite korral. Esimese valiku ravimid on STI, kuid komorbiidsed häired võivad tingida alternatiivse valiku vajadust. Akuutravi järel on vaja ravi jätkata püsiva remissiooni ja paranemise saavutamiseks. Pikaajaline säilitusravi võib samuti olla näidustatud.
(THE PRACTICE PARAMETERS FOR THE ASSESSMENT AND TREATMENT OF CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH DEPRESSIVE DISORDERS. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1998.)
2.4.9. Depressioon vanemaealistel
 

 
3. Depressiooni ravi korraldamine (management)
Depressiooni ravi korraldamise all ei mõelda kitsalt ravimeetodi valikuid vaid kõiki tegevusi, mis on seotud depressiivse isiku optimaalse raviprotsessi kindlustamiseks.

See hõlmab:

1) patsiendi diagnostilist diagnostilist uurimist (diagnoosi määramine);

2) patsiendi ja teiste isikute turvalisuse hindamist (patsiendi oht enesele ja teistele),

3) kohase ravirezhiimi määramist (ambulatoorne, statsionaarne, vältimatu);

4) funktsionaalse kahjustuse hindamist (eelkõige sotsiaalse funktsioneerimise hindamist);

5) terapeutilise koostöö loomist ja selle säilitamine ning tõhustamist raviprotsessi käigus;

6) patsiendi psüühilise seisundi ja turvalisuse (riskide) perioodilist hindamist;

7) Patsiendi ja perekonna nõustamine/informeerimine ning varaste relapsi ilmingute selgitamist patsiendile;
4. Depressiooni ravijärgud
Depressiooni ravi võib jagada kolme etappi (vt. ka tabel):

1) akuutravijärk (acute phase);

2) jätkuravijärk (continuation phase)

3) säilitusravijärk (maintenance phase) .
4.1. Akuutravijärk (acute phase)

Akuutravijärk- e. ägedafaasi ravi eesmärgiks olulise paranemise (response) saavutamine 4-6 nädala jooksul kuni sümptomite remissioonini (remission).

Raske depressiooni korral on sageli vajalik või soovitatav ravi alustamine statsionaari tingimustes. Praktiliselt vältimatu on see psühhootiliste sümptomitega raske depressiooni ja suitsiidohtliku raske depressiooni korral. Muudel raske või vahel ka mõõduka depressiooni juhtudel, see sõltub kaasuvatest asjaoludest, näiteks kaasuvate häirete esinemine ja/või halb reageerimine ravile.

Valdavale osale depressiooniga patsientidest (need on kerge ja mõõduka depressiooniga patsiendid) on kohane ambulatoorne ravi.

Akuutravijärgus on vajalik seisundi püsiv (psühhootiliste sümptomitega, väga kõrge suitsiidiriskigs) või perioodiline jälgimine raviefekti, kõrvalnähtude, kliinilise seisundi ja ohutuse osas. Monitooringu sagedus sõltub haiguse raskusest (sh suitsidaalsus), patsiendi kooperatiivsusest, sotsiaalse toe kättesaadavusest, kaasuvate kehaliste haiguste esinemisest. Visiitide sagedus ambulatoorse ravi korral varieerub akuutravifaasis 1-st mitme visiidini nädalas.

4.2. Jätkuraviperiood (continuation phase)

Jätkuravi põhieesmärgiks on püsiva remissiooni ja tervenemise saavutamine.

Soovitavaks jätkuravi kestuseks on on 6 kuud (APA depressiooni ravijuhiste kohaselt 16-20 nädalat).

Umbes 25%-l patsientidest võib relaps ilmneda esimese 2 kuu vältel ja selle tekkerisk on suurem osalise paranemise korral.
AD annused üldiselt samad, mis akuutravijärgus ja visiitide sagedus sõltub patsiendi seisundist ja ravist (näiteks psühhoteraapia ja/või farmakoteraapia) ning keskmisel on 1 visiit kuus.

4.3. Säilitusravijärk   (maintenance phase)

Säilitusravi eesmärgiks on haigusepisoodide kordumise vältimine.
Säilitusravi on eelkõige näidustatud teatud kindlate patsientide raviks. Arvesse tuleb võtta varasemate episoodide arvu, komorbiidsed häired, residuaalsed sümptomeid, suitsidaalsust ja psühhootiliste sümptomite esinemist ägedas faasis, raskeid funktsioonikahjustusi ja patsiendi eelistusi.
AD annused samad, mis eelnevates faasides (väiksemate annuste kohta on andmed puudulikud), keskmiselt 1 visiit 2-3 kuu kohta stabiilses seisundis patsiendi korral. Psühhoteraapia vajadusel 1 visiit kuus (kognitiivne ja IP teraapia) või mitu visiiti nädalas psühhodünaamilise teraapia korral.

4.4. Ravilõpetamisjärk - ravimi- ja sümptomite vaba seisundi saavutamine. Ravimite järk-järguline ärajätmine vähemalt 4 nädala vältel.

 

 

5. Ravimeetodid ja nende valikud
Ravimeetodid:

1) psühhofarmakoteraapia (antidepressandid, antipsühhootikumid ja muud psühhofarmakonid);

2) psühhoteraapia;

3) muud ravimeetodid (mEKR, valgusravi, TMS)

Ravimeetodi valikult tuleb alati arvesse võtta:

- seisundi raskusastet, sh suitsiidiriski jne.;

- patsiendi eelistusi;

- oluline patiendi asjakohane informeerimine haiguse olemusest, ravi võimalustest, ravi eesmärkidest, raviga kaasuvatest riskidest ning samuti riskidest, mis tulenevad ravist loobumisel.

 

5.1. Psühhofarmaoteraapia (PF)
5.1.1. Antidepressandid (AD)

1. Kerge depressiooni korral AD näidustatud kui see on pikaajaline või anamneesis on raskemaid episoode. Kerge depressiooni korral alustada teavitamisest, toetamisest ja probleemlahenduslikust lähenemisest ning jälgida raskema depressiooni tekkimise suhtes.

2. Antidepressandid (AD) on näidustatud mõõduka ja raske depressiooni korral.

3. Antidepressantide ja antipsühhootikumide ja/või mEKR-i kooskasutamine on näidustatud raske psühhootiliste sümptomitega depressiooni korral.

4. Farmakoteraapia AD-dega  on esimene ravivalik oluliste somaatiliste sümptomite korral (nt. pidurdatus, varajane insomnia, kaalulangu).

Eestis registreeritud antidepressandid

AINE

RAVIM (TOOTJA*)

ALGANNUS (mg)

KESKMINE ANNUS (mg/p)

·      Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (STI)

Estsitalopraam

Cipralex (Lundbeck)

5

10

Fluoksetiin

Prozac; Prozac liquid (Eli Lilly); Deprenon (Slovakofarma), Deprimaks (Grindeks), Framex (G.Richter), Nycoflox (Nycomed), Salipax (Mepha)

20

20-40

Fluvoksamiin

Fevarin (Solvay)

50

100-200

Paroksetiin

Seroxat (GlaxoSmithKline)

20

20-40

Sertraliin

Zoloft (Pfizer)

50

50-100

Tsitalopraam

Cipramil (Lundbeck)

20

20-40

·      Selektiivsed noradrenaliini tagasighaarde ihnibiitorid (NTI)

Reboksetiin

Edronax (Pharmacia)

4

8

·      Selektiivsed serotoniini ja noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorid (SNTI)

Venlafaksiin

Efexor, Efexor XR (Wyeth)

37,5

75-225

Milnatsipraan

Ixel (Pierre Fabre)

50

100

·      Tritsüklilised antidepressandid (TTA) - mitteselektiivsed serotoniini ja noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorid -

Amitriptüliin

Saroten, Saroten Retard (Lundbeck);

Amitriptylin (Nycomed), Amitriptilins (Grindex)

25-50

100-200

Imipramiin

Imipramin (Cox)

25-50

100-200

Klomipramiin (STI)

Anafranil, Anafranil SR (Novartis)

25

100-200
Nortriptüliin (NTI)

Noritren (Lundbeck)

25

100-150

·      Noradrenergiline ja spetsiifiline serotonergiline antidepressant (NASSA) - alpha2 ja serotoniini retseptorite antagonist

Mirtasapiin

Remeron (Organon)

15-30

30

·      Reversiibelne A-tüüpi monoaminooksüdaasi inhibiitor (RIMA)

Moklobemiid

Aurorix (Hoffman-LaRoche)

150

300-600

·      Muu täpsustamata mehhanism

Tianeptiin

Coaxil (Servier)

12,5

37,5
* Tootja nimi on toodud lühendatult; Eesti Ravimiregistri andmed, detsember 2002 a.

Antidepressantide tüüpilised kõrvaltoimed

TTA

suukuivus, uriinipeetus, kõhukinnisus, arütmiad, ortostaatiline hüpotensioon, unisus, kaalutõus, seksuaalsed raskused, toksilisus üledoseerimisel

STI

iiveldus, kõhulahtisus; peavalu, unetus, treemor, erutus, seksuaalsed raskused

NTI

suukuivus, kõhukinnisus, higistamine

SNTI

treemor, unetus, hüpertensioon, seksuaalsed raskused

Mirtasapiin

unisus, kaalutõus

Moklobemiid

iiveldus, unetus, pearinglus

 

Antidepressantide pärssiv toime tsütokroom P450 (CYP) isoensüümidele

Ravim

CYP1A2

CYP2C9/19

CYP2D6

CYP3A4

Estsitalopraam

0

0

+

0

Fluoksetiin

+

++

+++

+
Fluvoksamiin

+++

++

+

++

Milnatsipraan

0

0

0

0

Mirtasapiin

0

0

+

0

Moklobemiid

+

+

++

0

Paroksetiin

+

+

+++

+

Reboksetiin

0

0

+

+

Sertraliin

+

+

+

+

Tsitalopraam

0

0

+

0

Venlafaksiin

0

0

+

0

CYP450 ensüümide substraatide näiteid

Kofeiin Teofülliin
Paratsetamool
Propranolool TTA
Klosapiin
Haloperidool
Olansapiin

Omeprasool
Propranolool
Varfariin
Ibuprofeen
Fenütoiin
TTA
Tsitalopraam
Moklobemiid
Diasepaam

Kodeiin
Dekstrometorfaan
Amfetamiin
Kaptopriil
Antiarütmikumid
b-adrenergilised antagonistid
TTA
STI
Neuroleptikumid

 

Tsisapriid
Klaritomütsiin
Erütromütsiin
Karbamasepiin
Deksametasoon
Ca-kanali antagonistid
Sildenafiil
TTA
Sertraliin
Venlafaksiin
Triasolobensodiasepiinid


Depressiooni farmakoteraapia järgud

Ravi järgud

Eesmärgid

Tõhususe näitaja

Kestus

Akuutravijärk*

Olulise paranemise (response) saavutamine 4-6 nädala jooksul kuni sümptomite remissioonini (remission)

Depressiooni sümptomite oluline taandumine, hea ravile reageerimine

6-12 nädalat, pikem raviresistentsuse puhul

Jätkuravijärk

Püsiva remissiooni ja tervenemise (recovery) saavutamine

Tagasilanguste (relaps) puudumine, hea töö ja sotsiaalne toimimine

Vähemalt 4-9 kuud, optimaalselt 6 kuud peale paranemise saavutamist, eakatel 12 kuud.

Toetusravijärk**

Kordumise (recurrence) ärahoidmine

 

Sümptomite puudumine, püsivalt täisväärtuslik töö- ja sotsiaalne toimimine

Vähemalt 2 aastat või määramata aeg

Lõpetamisjärk

Ravimite astmeline ärajätmine ja  ravimvaba asümptomaatiline staatuse saavutamine

Võõrutusnähtude ja sümptomite taastekke puudumine

Vähemalt 4 nädalat, pikem lühitoimeliste ravimite korral, mitu kuud toetusravi lõpetamisel

Ravile reageerimise hindamine sümptomite vähenemise kaudu hindamisskaala üldskooris
(HDS, MADRS, BDI, EEK depressiooni alaskaala):
       1)  <20%– puudulik;
      2) 20-50% või >50% normist kõrgema residuaalskooriga (näit. HDS>7) – osaline,
      3) skoor normi piires – täielik


** Näidustused:
eakas patsient,  kroonilised episoodid, rasked eluohtlikud episoodid, raviresistentsed episoodid, korduvad episoodid (3 või rohkem episoodi elu jooksul),
sagedased episoodid (2 või rohkem episoodi 5 aasta jooksul).

 

5.2. Psühhoteraapia (PT)
Kõige enam on depressiooni ravis dokumenteeritud kognitiiv-käitumisteraapia ja interpersonaalne teraapia efektiivsus, psühhodünaamilise teraapia efektiivsuse kohta depressiooni ravis andmed puuduvad.

Psühhodünaamilise teraapia rakendamise eesmärgid on enamasti kaugemate eesmärkide saavutamiseks ja vähem spetsiifiline depressiooni ravis kasutamiseks. Psühhoteraapia seansside optimaalne sagedus ei ole põhjalikult uuritud (APA).

Tabel - Psühhoteraapiad depressiooni ravis.

1) Ravi alustamine psühhoteraapiaga on kohane kerge-mõõduka depressiooni puhul (KKT, IPT ja probleemlahenduslik teraapia).

2) Spetsiifiline psühhoteraapia, antidepressandid ja nende kooskasutamine on kerge-mõõduka depressiooni korral võrdväärse efektiivsusega.

3) Psühhoteraapia on näidustatud, kui psühhosotsiaalsed faktorid omavad olulist tähendust depressiooni tekkes ja püsimises.

4) Kui psühhoteraapiaga ei kaasne paranemist 6 nädala jooksul või toimub ainult osaline paranemine 12 nädala jooksul tuleb kaaluda farmakoteraapia alustamist.

5) FT ja PT kooskasutamine on levinud ja enamasti otstarbekas, kuid selle eelised ja otstarbekad järjestused ei ole lõplikult tõendatud.

 

Psühhoteraapiad depressiooni ravis

Psühhoteraapia (PT)

Lühikirjeldus ja eesmärgid

Efektiivsus

Vorm
Üldiseloomustus
Põhiraamistikud:
direktiivne, suhetekeskne või toetav.

Formaat: individuaalne, grupis, paaris.

Ühised tunnused: PT pädevusega ja piisavate oskustega spetsialist, koostöösuhe, struktureeritud seansside seeria soovitud muutuse saavutamiseks.

Mitmed struktureeritud PT on efektiivsed kerge ja mõõduka depressiooni ravis ja soodustavad remissiooni kvaliteeti ilma oluliste omavaheliste erinevusteta.

Kontrollitud uuringutes tavaliselt 12-16 seanssi, üks kord nädalas.

Kognitiivne- käitumisteraapia (KKT)

Negatiivsete arusaamade ja nende aluseks olevate hoiakute ja veendumuste kohasemateks muutmine ning tegevuste ja enesekontrolli oskuste soodustamine.

Tõendatud efektiivsus kerge-mõõduka depressiooni korral võrdväärne farmakoteraapiaga (FT). Raske depressiooni korral FT võib olla efektiivsem.

12-20 seanssi üks kord nädalas

Interpersonaalne teraapia (IPT)

Suhete kvaliteedi ja kaotustega toimetuleku soodustamine ning sotsiaalse isolatsiooni ületamine

Efektiivsus tõendatud kerge-mõõduka deprssiooni korral võrdväärselt KKT ja FT-ga.

12-16 seanssi üks kord nädalas

Kognitiivne-käitumisanalüütiline süsteemteraapia

KKT variant, mis keskendub käitumise tagajärgedele ja suhete probleemlahenduslikule käsitlemisele. Välja töötatud düstüümia patsientidele.

Andmed efektiivsusest düstüümia korral.

16-20 seanssi 12 nädala jooksul

Lühiajaline

dünaamiline psühhoteraapia

Soodustab sisekonfliktide teadvustamist psühholoogiliste kaitsete, ülekande ja vastupanu analüüsimise abil; pikaajalised eesmärgid ulatuslikumad kui muude teraapiate korral.

Efektiivsust pole piisavalt uuritud. Otstarbekas kerge-mõõduka depressiooni korral kaasuvate isiksushäiretega ja teiste teraapiate mittesobivuse korral.

16-30 seanssi kuni 6 kuu jooksul

Pereteraapia

Keskendub perekonna- ja paarisuhete ebakõladele ja parandamisele

Efektiivne kaasuvate pere- ja abieluprobleemide puhul.

12-15 seanssi 2-3 kuu jookul.

Toetav teraapia

Soodustab kohanemist vahetute asjaoludega, õpetab käsitlema probleeme, vähendama stressi, suurendab enesekindlust.

Efektiivsust pole piisavalt uuritud. Kasutatav ravitoimingute osana.

Määratlemata

Tähtsad psühholoogilised tegurid, mis on ravi edukuse üldisteks eeldusteks

            - usalduslik koostöösuhe
            - kaastundlik ja mittehinnanguline suhtumine
            - depressiooni olemuse ja ravitoimingute selgitamine
            - perekonnaliikmete kaasamine
            - sagedased visiidid ja telefonikontaktid akuutravi ajal
            - lahendusliku probleemikäsitluse ja eneseabi õpetamine
            - psühholoogilise ja tervisealane nõustamine

1. Kui PT ei too kaasa paranemist 6 nädala jooksul või toimub ainult osaline paranemine 12 nädala jooksul siis tuleb kaaluda farmakoteraapia alustamist.

2.  FT on esimene ravivalik oluliste somaatiliste sümptomite korral (nt. pidurdatus, varajane insomnia, kaalulangu).

3.  FT ja PT kooskasutamine on levinud, kuid spetsiifiliste kombinatsioonide ja järjestuste efektiivsus pole piisavalt uuritud.

 

5.3. Modifitseeritud EKR (mEKR, electroconvulsive therapy)
1) 80-90% dperessiivsetest haigetest reageerib positiivselt elekterkrampravile.

2) mEKR võib pidada valikvahendiks psühhootilise depressiooni, stuupori, raske suitsidaalsuse, toidust keeldumise jt. seisundite korral, kus on vajalik kiire raviefekt.

3) Näidustatud on mEKR ka patsientidel, kes on varem positiivselt reageerinud mEKR-le, ravimresistentse depressiooni või juhul kui mingil põhjusel puudub võimalus ravimite kasutamiseks.
5.4. Valgusravi on näidustatud sesoonse depressiooni ravis.
6. Farmakoloogiline ravi
6.1. Ravimi valik akuutravijärgus

  1. Antidepressantidel on võrdväärne efektiivsus suurema osa depressiooniga patsientide puhul. 

  2. TTA võivad olla efektiivsemad kui STI haiglaravi vajavatel (st raksete/psühhootiliste depressioonide korral) depressioonipatsientide puhul.

  3. Mõnedes uuringutes uuemad antidepressandid (venlafaksiin, mirtasapiin) on olnud STI-dest efektiivsemad.

  4. Metaanalüütilised uurimused pole siiski leidnud seoseid antidepressantide väidetavate toimemehhanismide ja efektiivsuse vahel.

  5. Uuemad antidepressandid on paremini talutavad ja ohutumad üleannustamisel kui TTA-d. STI on suurema tõenäosusega kasutatavad piisavates annustes ja piisava ajaperioodi jooksul.

  6. Uuemad AD on kallimad, kuid lihtsalt farmakoökonoomiliste uuringute alusel ei saa eelistada ühe ravimigrupi teisele.
6.2. Ravimi valiku põhimõtted
1) Ravimit tuleb sobitada üksiku patsiendi vajadustele nii palju kui võimalik, võttes arvesse nii lühiajalisi kui ka pikaajalisi toimeid ja eesmärke.

2) Teiste spetsiifiliste tegurite puudumisel tuleb valida antidepressant, mis on paremini talutav, ohutum üleannustamisel ja mida tõenäoliselt tarvitatakse näidustatud annustes ja piisava aja jooksul.

3) Enim andmeid on STI-ravimite efektiivsuse ja ohutuse kohta. Haiglavälises ja üldarstlikus praktikas on need STI tänapäeval esimese valiku ravimid.

4) Venlafaksiin, mirtasapiin, reboksetiin, moklobemiid ja tianeptiin on samuti efektiivsed ja suhteliselt ohutud.

5) Raskema depressiooni korral kui haiglaravil viibivatel patsientidel toime tugevuse tagamine on tähtsam kui ohutuse kaalutlused esimese valikuna tulevad arvesse TTA või venlafaksiin suuremates annustes (>150 mg päevas).
6.3. Ravimi valikut mõjutavad tegurid
1) Eelnev hea või halb ravile reageerimine teatud ravimiga;

2) Eelnevalt kasutatud ravimi taluvus ja kõrvaltoimed;

3) Tõenäoliste kõrvaltoimete sobivus või mittesobivus käesolevate sümptomitega;

4) Ravimi üleannustamine või enesetapukatsed anamneesis või nende tõenäolisus;

5)Kaasuv kehaline haigus või seisund, mistõttu ravimil võib olla rohkem kõrvaltoimeid või talumise raskused;

6) Samaaegselt kasutatavad ravimid, mis võivad koostoimida antidepressandiga;

7) Kaasuv psüühikahäire, mis võib alluda ravile teatud toimega antidepressandile;

8) Patsiendi eelistus
6.4. Praktilised soovitused
1) Struktureeritud visiidid 1-2 nädalase vahega (ravile reageerimise, ravisoostumuse, ja suitsidaalsuse hindamine) esimese 4-6 nädala jooksul.

2) Ravimite toime individuaalne selgitamine.

3) TTA on efektiivsed annuses alates 125-150 mg ja tõenäoliselt toimetud annuses <75 mg päevas.

4) Varased ja ebapüsivad paranemised ravikuuri alguses võivad olla platseeboreaktsiooni avaldused
Arvestavalt antidepressiantide kõrvaltoimeid ja ohutust võib depressiooni (haiglavälises) ravis esimese valiku ravimiteks lugeda:
  • SRI-d (tsitalopraam, fluoksetiin, fluvoksamiin, paroksetiin, sertraliin),  nortriptüliin, venlafaksiin, mirtasapiin, reboksetiin, moklobemiid, tianeptiin

(APA juhised: SRI-d, desipramiin, nortriptüliin, venlafaksiin)

  • Teise valiku gruppi kuuluvad tritsüklilised antidepressandid (väljaarvatud nortriptüliin)

Tabel - Depressiooni kliinilised alatüübid ja ravivalikud

Tabel - Antidepressantide tüüpilised kõrvaltoimed

Tabel - Uuemate antidepressantide pärssiv toime tsütokroom P450(CYP) isoensüümidele

6.5. Ravile reageerimine

Joonis - Farmakoteraapia algoritm
6.5.0. Täielik paranemine /täpsemad kriteeriumid/
6.5.1. Osaline paranemine - kui pikendada ravi veel 2-4 nädalat võib ühel kolamdikul patsientidest saada positiivse tulemuse (APA).
6.5.2. Raviefekti puudumine
Kindla otsuse tegemiseksks raviefekti puudumise kohta ravikestus peab olema vähemalt 4-8 nädalat.

Esialgne ravi AD-ga võib ebaõnnestuda 20-30% depressiooniga patsientidest.
Halb reageerimine ravi võib olla seotud ka:

- vale diagnoos (vajalik diagnoosi ülevaatamine);
- kaasuvate kehaliste või psüühikahäirete ebaõnnestunud ravi;
- psühhosotsiaalsed faktorid (vajalik psühhoteraapia lisamine);
- usaldusliku koostöö puudumine (koostöö parandamine);
- alkoholi vüi narkootiliste ainete kasutamine.
6.5.3. Ravimresidentsus ületamine (APA)
1) AD vahetamine võib anda positiivse tulemuse kuni 50%-l juhtudest (APA).

2) Ravimresistentse depressiooni korral võib tulemusi anda karbamasepiini või valproehape lisamine.

3) AD kombinatsioonid: SRI + TTA - on kirjeldatud kiiret antidepressiivse toime ilmnemist (serotoniinisündroomi tekkerisk);

4) Li-preparaatide lisamise korral efekt võib saabuda 3 päeva kuni 3 nädala vältel;

5) Arvesse võib tulla türeoidhormooni lisamine AD-le;

6) Modifitseeritud elekterkrampravi (mEKR) võib kasutada AD toime võimendamiseks. mEKR annab kõige suurem positiivse efekti protsendi, ka ravimresistentsuse korral on see vähemalt 50%, ka psühhootilise depressiooni korral lisaks adtidepressandile ja antipsühhootikumile.

7) Väga harva on kasutatud TTA ja MAOI kuna on suur toksiliste interaktsioonide tekkerisk. MAOI kombineerimine teiste AD-ga võib põhjustada raske seisundi deliiriumi, hüpertermia, hüperrefleksia, müokloonuse ja letaalse lõpega (serotoniinisündroom).

Andmed ERR ja Li kohta on puudulikud ja vasturääkivad.
7. Lisad
Enesehinnangu küsimustikud: EEK, BDI

Kliinilised skaalad: 17-Hamiltoni skaala, MADRS

Depressiooni diganostika Mini-intervjuu alusel
8. Lühendid:

FT - farmakoteraapia

AP - antipsühhootikumid, SDA-AP

AD - antidepressandid

TTA - tritsüklilised AD

STI - serotoniini tagasihaarde inhibiitorid

PT - psühhoteraapia

PS+ - 2 või rohkem depressiooni põhisümptomit

LS+ - 2 või rohkem depressiooni lisasümptomit

SS+ - 4 või enam depressiooni somaatilist sümptomit