Psühhoaktiivsetest ainetest põhjustatud psüühika- ja käitumishäired

F1 peatüki üldiseloomustus

RHK-10 V ptk. blokis F1 on esitatud kõik psüühikahäired, mille teke on põhjustatud psühhoaktiivse e. sõltuvust põhjustava aine kasutamisest. See hõlmab kõiki häireid alates tüsistusteta intoksikatsioonist ja aine kuritarvitamisest kuni selgete psühhootiliste häirete ja dementsuseni.

Psühhoaktiivsete ainete all mõeldakse aineid, mis võivad põhjustada sõltuvuse ainest:

alkohol, opiaadid (nt heroiin, morfiin), kokaiin ja teised stimulaatorid, hallutsinogeenid, nikotiin ja lenduvad lahused.

Psüühikahäired, mis tekivad sõltuvust mittepõhjustavate ainete toimel  ei kuulu siia gruppi (näiteks deliirium melipramiini üleannusest).

Närvisüsteem kohaneb teatud määral kõigi sellesse toimivate ainetega:

nende ärajätmine pikemaajalise kasutamise korra võib väljenduda enesetunde muutustes, mis alati ei tähenda sõltuvuse olemasolu. Näiteks enesetunde muutusedpärast anksiolüütikumide mõnenädalast kasutamist.

Kõigi psühhotroopse ainete korral ei teki aine kasutamisel tungi (iha) ainet jätkuvalt kasutada nagu see on selgelt väljenduv psühhoaktiivsete ainete korral. 

Mõisted narkomaania ja  narkomaan vt narkootiliste ja psühhotroopsete ainete seadus

Narkootiliste ja psühhotroopsete ainete seadus

mõisted:
narkootilised ja psühhotroopsed ained – käesoleva seaduse § 8 lõigetes 1 ja 2 sätestatud korras koostatud nimekirjades loetletud ained, samuti nende ainete stereoisomeerid, estrid, eetrid või soolad;
narkomaania - psüühiline või füüsiline sõltuvus, mis on tekkinud narkootiliste või psühhotroopsete ainete tarvitamise tagajärjel;
narkomaan - isik, kellel narkootiliste või psühhotroopsete ainete tarvitamise tagajärjel esineb psüühiline või füüsiline sõltuvus nendest ainetest;

§ 8. Narkootiliste, psühhotroopsete ja lähteainete nimekirjad
(1) Narkootiliste, psühhotroopsete ja lähteainete nimekirjad ning neisse Ravimiameti ettepanekul tehtavad muudatused ja täiendused kinnitab sotsiaalminister.
(2) Narkootilised ja psühhotroopsed ained jaotatakse nimekirjadesse järgmiselt:

1) I nimekirja kuuluvad narkootilised ja psühhotroopsed ained, mille käitlemine Eestis on keelatud, välja arvatud seaduses ettenähtud juhtudel;
2) II nimekirja kuuluvad narkootilised ravimid ja ained, mida väljastatakse ainult narkootilise ravimi retsepti alusel;
3) III nimekirja kuuluvad narkootilised ja psühhotroopsed ravimid ning ained, mida väljastatakse arstiretsepti alusel;
4) IV nimekirja kuuluvad psühhotroopsed ravimid ja ained, mida väljastatakse arstiretsepti alusel;
5) II ja III nimekirja ainete käitlemiseks on vajalik narkootiliste ainete tegevusluba.

(3) Lähteained jaotatakse nimekirjadesse järgmiselt:

1) I nimekirja kuuluvad ained, millest lähtutakse narkootiliste ja psühhotroopsete ainete sünteesil;
2) II nimekirja kuuluvad reaktiivid, mis võivad leida kasutust narkootiliste ja psühhotroopsete ainete valmistamisel.

(4) Narkootiliste ja psühhotroopsete ainete väikese ja suure koguse määrad kehtestatakse Vabariigi Valitsuse määrusega.

§ 9. Narkootiliste, psühhotroopsete ja lähteainete lõplik identifitseerimine

(1) Narkootiliste, psühhotroopsete ja lähteainete lõpliku identifitseerimise tagab Politseiameti Kohtuekspertiisi- ja Kriminalistika Büroo.

(2) Narkootilisi, psühhotroopseid ja lähteaineid sisaldavate ravimite ja nende kõlblikkuse määramise tagab Ravimiamet.

(3) Narkootiliste ja psühhotroopsete ainete lõpliku identifitseerimise inimpäritoluga bioloogilistest materjalidest tagab Eesti Kohtuarstlik Ekspertiisibüroo.

(4) Politseiameti Kohtuekspertiisi- ja Kriminalistika Büroo, Eesti Kohtuarstlik Ekspertiisibüroo ja Ravimiamet võivad tellida analüüse kodu- ja välismaistest laboratooriumidest.

§ 11. Narkomaania ravi

(1) Narkomaaniat ravitakse isiku vaba tahte alusel psühhiaatrilise abi seaduses (RT I 1997, 16, 260) ettenähtud korras.

(2) Vaimsete häirete tõttu endale või teistele ohtliku narkomaani haiglasse paigutamine tema tahtest olenemata toimub psühhiaatrilist abi reguleerivate õigusaktide kohaselt.

§ 12. Narkomaani rehabilitatsioon

Narkomaaniat põdevate isikute rehabiliteerimist ja sotsiaalabi korraldavad Vabariigi Valitsus ja kohalikud omavalitsused.

SM määrus. Narkootiliste ja psühhotroopsete ainete ning eriarvestusele kuuluvate ainete meditsiinilisel ja teaduslikul eesmärgil käitlemise, sellealase arvestuse ja aruandluse korra ning lähteainete nimekirjade kinnitamine. (vt. nimekirjad)

Häirete kodeerimine

RHK-10 koodi 3. sümbol tähistab tarvitatavat ainet ja 4. ja 5. kliinilist seisundit.
Näiteks: F10.52 (0 - alkohol, .5 - psühhootiline häire; .52 hallutsinoos
(psühhootiline häire valdavalt hallutsinatsioonidega alkoholist = alkoholhallutsinoos)
NB! Kõik 4.-5. koodinumbriga tähistatud seisundid ei sobi kõigile ainetele (nt. patoloogiline intoksikatsioon).

Psühhoaktiivsete ainete põhigrupid	Põhisündroomid
Alkohol (F10.xx) Opioidid (heroiin, morfiin) (F11.xx) Kannabinoidid   (F12.xx) Rahustid või uinutid   (F13.xx) Kokaiin (F14.xx) Muud stimulaatorid (amfetamiin, kofeiin)  (F15.xx) Hallutsinogeenid (LSD)  (F16.xx) Nikotiin (tubakas)  (F17.xx) Lenduvad lahustid (bensiin, nitrolahusti, atsetoon jm.)  (F18.xx) Muu või mitme aine kasutamine (F19.xx)	Äge intoksikatsioon (F1x.0) e. joove Kuritarvitamine - F1x.1(harmful use); DSM-IV (substance abuse) Sõltuvussündroom (F1x.2) Võõrutussündroom (F1x.3) Võõrutusdeliirium (F1x.4) Psühhootiline häire (F1x.5) Amnestiline sündroom (vt. orgaanilised sündroomid) (F1x.6) Residuaalne e. hiline psüühikahäire (F1x.7

Üldised diagnostilised juhised

1. Tarvitatava aine kindlaksmääramine võib põhineda:

1) anamnees (isikult saadud info ei pruugi olla alati tõene);

2) aine määramisel keha vedelikes ja eritistes (uriin, veri jne.)

- analüüsid annavad kindla tõestusmaterjali aine jätkuva või hiljutise tarvitamise kohta
- ei saa hinnata tarvitamise kestust ja iseloomu.

3) muudel tõenditel

1.- aine leidmine isikult,
2.- süstimise jäljed nahal,
3.- aine tarbimisel tekkivad iseloomulikud sümptomid,
4.- kolmandatelt isikutelt saadud informatsioon;

Alati on soovitatav hankida aine tarvitamise kohta tõendeid rohkem kui ühest allikast.

Mitme aine kasutamisel tuleb lähtuda olulisemast

Kategooriat F19 kasutada siis, kui aineid tarvitatakse kaootiliselt ilma kindlate eelistusteta;

Mittepsühhoaktiivsete ainete (lahtistid, aspiriin jne.) väärtarvitamist tähistatakse koodiga F55.- (sõltuvust mittepõhjustavate ainete kuritarvitamine), kusjuures neljanda ühikuga tuleks ära näidata tarvitatava aine rühm.

2. Psüühikahäirete kindlaks tegemine (uimastist põhjustatud ja/või kaasuvate)

3. Somaatiliste haiguste ja häirete diagnoosimine

Sündroomid - psühhoaktiivsetest ainetest põhjustatud psüühikahäired

• Äge intoksikatsioon (F1x.0)

• Kuritarvitamine - F1x.1(harmful use); DSM-IV (substance abuse)
• Sõltuvussündroom (F1x.2)
• Võõrutussündroom (F1x.3)
• Võõrutusdeliirium (F1x.4)
• Psühhootiline häire (F1x.5)
• Amnestiline sündroom (vt. orgaanilised sündroomid) (F1x.6)
• Residuaalne e. hiline psüühikahäire (F1x.7

I – intoksikatsiooniseisund; V -võõrutusündroom

Äge intoksikatsioon (F1x.0)

Mööduv seisund, mis järgneb aine manustamisele ja avaldub häiritud või muutunud somaatilistes, psüühilistes või käitumuslikes funktsioonides ja reaktsioonides.

1. annus peab olema piisavalt suur ja kooskõlas aine toimega;

2. peavad esinema ainele iseloomulikud intoksikatsiooni sümptomid,
mis on piisavalt rasked selleks, et põhjustada kliiniliselt olulisi häireid teadvuse seisundis, tunnetuslikes funktsioonides, emotsionaalses regulatsioonis ja/või käitumises;

3. sümptomite ja tunnuste hindamisel ei tohi ekslikult arvesse võtta psühhoaktiivse aine kasutamisega mitteseotud kehalise ka/või psüühihäire tunnuseid.

F1x.01 Trauma või muu kehavigastusega

F1x.02 Muu meditsiinilise tüsistusega

F1x.03 Deliiriumiga

F1x.04 Tajumishäiretega (nt. hallutsinatsioonid, deralisatsioon)

F1x.05 Koomaga

F1x.06 Krampidega

F1x.07 Patoloogiline intoksikatsioon (esineb ainult seoses alkoholiga)

Diferentsiaaldiagnoos

1) Tuleb välistada muud psüühikahäirete põhjused:

- kas põhjuseks on psühhoaktiivne aine mitteseotud kehaline haigus või mõlemad.
Näiteks peaajutrauma, ajuhaigus, hüpoglükeemia;

2) Eristamine muudest psüühikahäiretest:

Näiteks
- võõrutuseisund või depressioon?
- psühhootilisne häire ainest või skisofreenia?
- ka psüühikahäire võib tüsistuda sõltuvusega (nt sotsiaalfoobia);

3) Intoksikatsioon või psühhootiline häire?

4) Mitme aine tarvitamisest tingitud intoksikatsioon või muud häired

Kuritarvitamine - F1x.1 (RHK-10 - harmful use - tervist kahjustav tarbimine)

Psühhoaktiivse aine tarvitamise viis, mis kahjustab vaimset või füüsilist tervist.

Tervise kahjustus võib olla:

somaatiline
(nt. hepatiit, mis on tingitud ainete enesele manustamisest süstetena)

psüühiline
nt. suurest joomisest tingitud episoodilised depressioonisarnased häired, unehäired, ärevusseisundid, kognitiivsete funktsioonide kahjustus;

RHK-10 diagnostilised juhised:

1. tarvitaja poolt enesele tekitatud somaatilise või psüühilise kahjustuse tuvastamine;

2. aine tarbimist kritiseerivad sageli teised inimesed
isiku poolt seostatakse aine tarbimist sageli mitmesuguste väärate ühiskondlike tõekspidamistega;

3. konkreetse aine tarvitamise viis on teiste inimeste või kultuuri poolt taunitav või on toonud endaga kaasa sotsiaalselt negatiivseid tagajärgi. 
Siiski ainult arest või abielulahutus, ei ole veel kuritarvitamise tõestuseks;

4. üksik juhuslik äge intoksikatsioon ei tähenda iseenesest veel sellist tervisekahjustust, et selle alusel diagnoosida kuritarvitamist;

RHK-10 järgi kuritarvitamist ei diagnoosita, kui seisund vastab sõltuvussündroomile (F1x.2).

DSM-IV - substance abuse - Kuritarvitamine

A. Düsadaptatiivne aine kasutamise viis, mis viib kliiniliselt olulise kahjustuse või distressi tekkele, mis ilmneb vähemalt ühes järgnevas 12-kuulise perioodi vältel:

1.  korduv aine kasutamine, mille tulemusena tekib
     olulisi raskusi kohustuste täitmisel tööl, koolis või kodus;
2.  korduv aine kasutamine füüsiliselt ohtlikes olukordades;
3.  korduvad seaduste rikkumised seoses aine kasutamisega;
4.  jätkuv aine kasutamine vaatamata püsivatele
     sotsiaalsetele või interpersonaalsetele probleemidele.

B. Isiku aine tarbimise viis pole kunagi vastanud sõltuvuse kriteeriumidele vastava klassi aine suhtes.

Sõltuvussündroom (F1x.2)

Somaatiliste, käitumuslike ja kognitiivsete avalduste kompleks, mille korral  aine või ainete tarvitamine saavutab haige käitumises prioriteedi  käitumisavalduste suhtes, mis on kunagi olnud suurema väärtusega.

1. tung /iha/ tarvitada ainet on olulisim tunnus;

2. kontrolli kadumine aine kasutamise üle (alustamine, lõpetamine, aine kogused);

3. võõrutusseisund, mis tekib aine annuse alandamisel või lõpetamisel;

4. tolerantsus (toime saavutamiseks tuleb annust suurendada);

5. püsiv aine kasutamine vaatamata selle kahjustavale toimele;

RHK-10 diagnostilised juhised

Sõltuvust võib kindlalt diagnoosida juhul, kui mingil ajahetkel eelneva aasta jooksul on esinenud kolm või enam sümptomit alljärgnevast:

1) tugev tung või sundmõte tarvitada ainet;

2) võimetus kontrollida käitumist aine tarvitamisel: aine tarvitamise algust, kestust ja hulka;

3) aine tarvitamise lõpetamisel või koguse vähendamisel tekib võõrutusseisund
(vt. F1x.3 ja F1x.4)
või aine pidev tarvitamine, et leevendada või ära hoida võõrutussümptomeid;

4) tolerantsuse teke, mis väljendub selles, et aine esialgse toime saavutamiseks tuleb aine annust tõsta.
(näiteks on alkohol- ja opiaatsõltuvad isikud, kes tarvitavad selliseid annuseid, mis on piisavad mittetolerantsete tarvitajate invaliidistamiseks või surmamiseks;)

5) vaba aja veetmise teiste võimaluste ja huvide progresseeruv taandumine aine tarvitamise ees;
suurenenud on ajahulk, mis kulub aine hankimisele, tarvitamisele ja toimest toibumisele;

6) aine tarvitamise jätkamine vaatamata ilmsetele tervist kahjustavatele tagajärgedele
nagu maksakahjustus, depressiooni episoodid, mis järgnevad intensiivsele aine tarvitamise perioodile; kognitiivsete funktsioonide häirumine.

Võõrutusseisund (F1x.3)

[alkohol, opioidid, kannabinoidid, rahustid, kokaiin, muud stimulaatorid, hallutsinogeenid, nikotiin, lenduvad lahustid]

Võõrutusseisund on mitmesuguse raskusastmega sümptomite kogum, mis tekib aine absoluutsel või suhtelisel ärajätmisel juhul, kui ainet on tarvitatud regulaarselt ja tavaliselt kaua ja/või suurtes annustes.

Võõrutusseisundi kujunemine ja kulg on ajaliselt piiratud ja sõltub tarvitatavast ainest ja selle tarbimise määrast.
Mida suuremaks muutuvad tarbitava aine kogused (tolerantsus) seda väljendunum ja raskem on võõrutusseisund (alkohol, opiaadid).

Rasked võõrutusseisundid on iseloomuliku ainetele, milliste suhtes tekib kõrge tolerants.

Võõrutusseisund võib olla tüsistunud:

1) krampidega (F1x.30 tüsistusteta; F1x.31 krampidega)
2) deliiriumiga - F1x.4x (alkohol, rahustid)

RHK-10 diagnostilised juhised

1) Võõrutusseisund on üks sõltuvuse indikaatoreid (vt. F1x.2), mida tuleb arvestada ka sõltuvussündroomi diagnoosimisel.

2) Võõrutusseisund tuleb panna põhidiagnoosiks juhul, kui see on arsti poole pöördumise põhjuseks ja raskuse tõttu nõuab iseenesest meditsiinilist tähelepanu.

3) Somaatilised sümptomid sõltuvad kasutatavast ainest. Psüühilised häired (nt. ärevus, depressioon ja unehäired) on võõrutusseisundi tavalised nähud.

4) Tüüpiline on, et patsiendi sõnul leevendab aine edasine tarvitamine võõrutusnähte.

Diferentsiaaldiagnoos

1) Enamus võõrutusseisundile omased sümptomid avalduvad ka muude psüühikahäirete korral;
nt. ärevuse- ja depressioonisümptomid

2) Muudest põhjustest tingitud lihtsat pohmelust (nt intoksikatiooni jääknähud pärast rasket alkoholjoovet) või treemorit ei tuleks võõrutusnähtudega segamini ajada

Võõrutusseisundi diagnoosi võib edasi täpsustada, kasutades viiendat koodinumbrit:
F1x.30 Tüsistusteta
F1x.31 Krampidega

Võõrutusseisund deliiriumiga (F1x.4)

Seisund, mil võõrutusnähud on tüsistunud deliiriumiga (kriteeriumid vt. F05.-).
Esineb alkoholsõltuvuse ja sõltuvuse korral rahustitest.

Alkoholivõõrutusseisund deliiriumiga tekib enamasti 2-3 päeval pärast tarbimise katkemist ja on sarnane sellele mida kirjeldatakse orgaanilise deliiriumi korral. Alkoholdeliiriumile on tüüpilised elavad visuaalsed ja taktiilsed hallutsinatsioonid koos muude häirete iseloomuli tunnustega.

Võõrutusdelliirium rahustitest
Deliirumirisk tekib, kui rahustite annused, mida tarbitakse on mitmeid kordi suuremad tavaliselt kasutatavatest annustest. Riski suurendab varasem ajukahjustus, näiteks ajutraumast.

Psühhootiline häire (F1x.5)

Häire, mis tekib tavaliselt aine tarvitamise ajal või vahetult selle järel ning millele on iseloomulikud:

1) elavad hallutsinatsioonid: sageli enamas kui ühes meeleorganis;
-  tüüpiliselt kuulmishallutsinatsioonid,

2) identiteedihäired (moondunud mina tunnestus);

3) luulumõtted, mis sageli on paranoilist laadi;

4) psühhomotoorsed häired (rahutus või stuupor);

5) patoloogiline afekt (intensiivsest hirmust ekstaasini);

6) teadvus on selge,
siiski kohati võib esineda teadvuse kergelt hägunemist, kuid sellega ei kaasne rasket segasusseisundit;

7) sümptomid taanduvad tavaliselt osaliselt ühe kuu ja täielikult kuue kuu jooksul

RHK-10 diagnostilised juhised

1) Psühhootiline häire tekib aine tarvitamise ajal või vahetult pärast seda, enamasti kuni 48 tunni jooksul;
- siia ei kuulu nn. hilise tekkega psühhootiline häire, st. häire algus on üle 2 nädala pärast aine tarvitamise lõppemist, F1x.75).

2) Välistada tuleb võõrutusdeliirium (vt. F1x.4)

3) Ainete põhjustatud psühhootilised häired võivad olla väga mitmekesise sümptomaatikaga

- variatsioone mõjustab tarvitatav aine ja ka tarvitaja isiksus

- Psühhostimulaatorite (kokaiin ja amfetamiin) tarvitamisest tingitud psühhootilised häired on tihedalt seotud suurte annustega ja/või pikaajalise tarvitamisega.

4) Psühhootilise häire diagnoosi ei tuleks püstitada ainult tajumishäiretele ja hallutsinatsioonidele tuginedes, juhul kui tarvitatavad ained on hallutsinogeenid,
näiteks lüsergiid (LSD), meskaliin või ka kannabis suurtes annustes.

Sellistel juhtudel ja ka segasusseisundite korral tuleks arvestada ka ägeda intoksikatsiooni võimalust (F1x.0).

5) Eriti tähelepanelik peaks olema, et mitte diagnoosida raskemat psüühikahäiret;
näiteks. skisofreenia (kui tegemist on psühhoaktiivsest ainest tingitud psühhoosiga).

6) Paljud ainest tingitud psühhootilised seisundid on lühiajalised juhul, kui aine tarvitamine lõpetatakse (nt. amfetamiini- ja kokaiinipsühhooside korral).

7) [ICD-10/CR järgi peavad psühhootilised sümptomid kestma vähemalt 48 tundi, kuid mitte rohkem kui 6 kuud]

Psühhootilise häire alavormid:

F1x.50 skisofreeniataoline

F1x.51 valdavalt luululine (nt. alkoholparanoid)

F1x.52 valdavalt hallutsinatoorne (nt. alkoholhallutsinoos)

F1x.53 polümorfne

F1x.54 valdavalt depressiivne

F1x.55 valdavalt maniakaalne

F1x.56 segatüüpi

Diferentsiaaldiagnoos

Psühhootilist häiret tuleb eristada:

1) intoksikatsioonist;

2) võõrutusdeliiriumist;

3) F2 psühhootilised häired

4) psühhootiliste sümptomitega meeleoluhäired (mania, depressioon)

Amnestiline sündroom (F1x.6)

Amnestilise sündroomi korral on juhtiv krooniline lühimälu häire, samuti võib olla häiritud kaugmälu, kusjuures kajamälu on säilinud.

1) tavaliselt on kõige enam häiritud ajataju ja sündmuste õige järjekorra meenutamine, samuti võime omandada uut materjali;

2) Võib esineda konfabulatsioone;

3) teised kognitiivsed funktsioonid on suhteliselt hästi säilinud, näiteks intellekt
[amnestilised häired on teiste häiretega võrreldes tunduvalt rohkem väljendunud]

Amnestilist sündroomi võivad esilekutsuda alkohol, rahustid ja lenduvad lahustid

RHK-10/RC diagnostilised kriteeriumid

A. Mälukahjustus, mis väljendub mõlemas järgnevalt esitatus:

1) lühimälu kahjustus (häiritud on uue materjali omandamine) määral, mis kahjustab inimese igapäevast tegevust;
2) alanenud reproduktsioonivõime viimase aja sündmuste osas; (fiksatsiooniamneesia).

B. Ei esine:

1) vahetu reproduktsiooni defekti;
2) teadvuse hägunemist ja tähelepanuhäireid nagu F05.- kriteeriumis A;
3) üldise intellektuaalse taseme langust (dementsus).

C. Objektiivsed tõendid ja/või anamnees eitavad insuldi või peaajuhaiguse esinemist, mida võib seostada kriteeriumis A esinevate häiretega.
- eriti kui on haaratud bilateraalselt dientsefaalsed ja mediaalsed temporaalsed struktuurid.

Residuaalne või hiline psüühikahäire (F1x.7)

Psüühikahäired, mille korral psühhoaktiivsetest ainetest tingitud kognitiivsed, afektiivsed, isiksuse või käitumise muutused esinevad pärast perioodi, mille vältel saaks eeldada otsest psühhoaktiivse aine toimet.

F1x.70 Mälupetted (Flashbacks)

F1x.71 Isiksus- või käitumishäire (vastab orgaanilise isiksushäire kriteeriumidele (F07.0))

F1x.72 Residuaalne afektiivne häire
(vastab orgaanilise meeleoluhäire üldistele kriteeriumidele (F06.3) ja meeleoluhäirete kriteeriumidele (F3)
/enamasti on tegemist depressiooniga/

F1x.73 Dementsus (vastab dementsuse üldistele kriteeriumidele (F00-F03)).

F1x.74 Muu püsiv kognitiivsete funktsioonide kahjustus
Esinevad kognitiivsed häired, mis ei vasta amnestilise sündroomi või dementsuse kriteeriumidele (raskuselt kattub F06.7).

F1x.75 Hilise tekkega psühhoos
Vastab  psühhootilise häire (F1x.5) üldistele kriteeriumidele, kuid algab 2 kuni 6 nädalat pärast aine kasutamist