RHK-10 üldprintsiibid

Neuroos ja psühhoos

Muud RHK-10 ja RHK-9 erinevused

Terminoloogilisi probleeme

Häire

Psühhogeenne ja psühhosomaatiline

Kahjustus (impairment), võimetus (disability), puue (handicap) ja seostatud mõisted

Lapsed ja täiskasvanud

Rohkem kui ühe diagnoosi kasutamine

Teistes RHK-10 peatükkides esitatud diagnooside registreerimine

Märkused RHK-10 psüühika- ja käitumishäirete klassifikatsiooni mõne kategooria kohta

Dementsus (F01-F03) ning selle suhted kahjustuse (impairment), võimetuse (disability) ja puudega (handicap)

Skisofreenia (F20.-) diagnoosimiseks vajalike sümptomite kestus

Prodromaalseisundid

Ägeda ja mööduva psühhootilise episoodi (F23.-) eristamine skisofreeniast (F20.-)

Lihtne skisofreenia (F20.6)

Skisoafektiivsed häired (F25.-)

Meeleoluhäired (F30-F39)

Korduv lühiajaline depressioon

Agorafoobia ja paanikahäire

Ärevuse ja depressiooni segakategooriad

Dissotsiatiivsed ja somatoformsed häired seoses hüsteeriaga

Neurasteenia

Kultuurispetsiifilised häired

Sünnitusjärgse perioodiga seotud psüühika- ja käitumishäired (F53.-)

Täiskasvanu isiksushäired (F60.-)

Täiskasvanu muud isiksus- ja käitumishäired (F68)

Vaimne alaareng (F70-F79)

Lapseeas algavad häired

F80-F89 Psüühilise arengu spetsiifilised häired

F90-F98 Tavaliselt lapseeas alanud käitumis- ja tundeeluhäired

Täpsustamata psüühikahäire (F99)

RHK-10 esialgsete variantide jaoks soovitatud kategooriad, millest hiljem on loobutud

RHK-10 viies peatükk "Psüühika- ja käitumishäired" on kättesaadaval mitmes versioonis, sõltuvalt esitatud eesmärkidest. "Kliinilised kirjeldused ja diagnostilised juhised" on mõeldud kliiniliseks, õppeotstarbeliseks ja teenistuslikuks kasutamiseks.

"Diagnostilised kriteeriumid teaduslikuks uuringuks" on välja töötatud teaduslikel eesmärkidel ja mõeldud kasutamiseks koos selle raamatuga. Palju lühem glossaarium, mis on esitatud koos RHK-10 V peatükiga, on sobiv kodeerijatele ja kantseleitöötajatele ning teiste klassifikatsioonidega kokkusobivuse võrdlemisel; seda ei ole soovitatud kasutada psüühikahäiretega tegelevatel professionaalidel.

Lühem ja lihtsam versioon mitmeteljelise süsteemina on ette valmistatud üldmeditsiinis kasutamiseks. "Kliinilised kirjeldused ja diagnostilised juhised" on olnud mitmesuguste versioonide lähtepunktiks ja suurt tähelepanu on osutatud võimalike vastuolude tekke vältimisele nende vahel.

Esitusviis

On oluline, et klassifikatsiooni kasutajad õpiksid tundma siin esitatud üldinstruktsiooni ning loeksid hoolikalt ka sissejuhatust ja seletusi, mis on toodud iga sektsiooni ees. See on eriti oluline sektsiooni F23 (Ägedad psühhootilised episoodid) ja bloki F30-F39 (Meeleoluhäired) korral. Nende häirete kirjeldamisel ja süstematiseerimisel on pikema aja vältel olnud olulisi probleeme, mistõttu on ka seletatud, kuidas on jõutud nende häirete klassifitseerimiseni.

Iga häire kohta on esitatud peamiste kliiniliste iseärasuste kirjeldus ning tähtsamate, kuid vähem spetsiifiliste kaasuvate iseärasuste kirjeldus.

Diagnostilistes juhistes on esitatud sümptomid ja nende vahekord, mis on tavaliselt vajalikud usaldatavaks diagnoosiks. Samas on need juhised sõnastatud siiski selliselt, et säilib paindlikkus diagnostiliste otsuste tegemisel. See sobib väga mitmesuguste ja sageli kiiret otsust nõudvate kliiniliste situatsioonide korral, kus on vaja teha esialgne diagnoos, kuigi kliiniline pilt ei ole täiesti selge või informatsioon on veel ebatäielik. Vältimaks kordamist on mõningatel juhtudel kliinilised kirjeldused ja mõned üldisemad juhised esitatud peale iga häire korral esitatu ka häirete gruppide ees.

Kui diagnostilistes juhistes antud tingimused on täielikult täidetud, võib diagnoosi pidada usaldatavaks (confident). Kui tingimused on täidetud vaid osaliselt, on vahel siiski kasulik fikseerida diagnoos n.ö. praktilistel eesmärkidel. See jääb diagnoosija ja teiste kasutajate otsustada, kas registreerida väiksema usaldatavusega diagnostiline otsus (esialgne - provisional, kui on tulemas veel lisainformatsiooni, või oletatav e. tõenäoline - tentative, kui ei ole võimalik rohkem informatsiooni saada), kui diagnostilistes juhistes esitatud tingimused ei ole täielikult täidetud. Samuti on märkused sümptomite kestuse kohta mõeldud üldiste juhistena ja mitte rangete nõudmistena. Klinitsistid peaksid ise otsustama diagnoosi valiku otstarbekuse juhul, kui sümptom on diagnoosiks vajalikust mõnevõrra kestvam või vastupidi, lühem.

Diagnostilisi juhiseid võiks edukalt kasutada kliinilises väljaõppes, kuna need on lühikokkuvõtted olulisemast kliiniliseks tööks vajalikust informatsioonist, mida täielikul kujul võib leida psühhiaatria käsiraamatutest. Juhised võivad olla kasulikud ka mõne teadusliku projekti korral, kus ei peeta vajalikuks suurema täpsusega (ja seega ka suuremate nõudmiste ja piirangutega) teaduslike diagnostiliste kriteeriumide kasutamist.

Kirjeldused ja juhised ei sisalda teoreetilisi seletusi ega käesoleval ajal nende häirete olemuse kohta teadaolevaid seisukohti. Need on lihtsalt sümptomite ja kommentaaride kirje, millega on nõustunud suur arv nõuandjaid ja konsultante paljudest maadest ja mida võib pidada psüühikahäirete klassifitseerimisel kasutatavate kategooriate defineerimise põhjendatud aluseks.

RHK-10 üldprintsiibid

RHK-10 on tunduvalt mahukam kui RHK-9. RHK-9-s kasutati numbrilisi koode (001-999), samal ajal kui RHK-10-s on kasutusel tähestikulise ja numbrilise kodeerimise kombinatsioon: ühele tähele järgneb kaks numbrilist koodi (A00-Z99). See võimaldab oluliselt suurendada klassifikatsioonis kasutatavate kategooriate arvu. Seisundi või häire tüüpi täpsustatakse detsimaalsel tasemel neljanda koodinumbriga.

RHK-9 psüühikahäireid sisaldavas peatükis oli ainult 30 kolmesümbolilist kategooriat (290-319);

RHK-10 V (F) peatükis on 100 kolmesümbolilist kategooriat. Osa nendest on jäänud praegu kasutamata, et hiljem oleks võimalik teha klassifikatsiooni täiendusi, ilma kogu süsteemi ümber tegemata.

RHK-10 tervikuna on kavandatud keskseks klassifikatsiooniks teiste haigusi ja tervist käsitlevate süsteemide hulgas.

Mõnel juhul on kasutatud 5. ja vahel ka 6. koodinumbrit häire detailsemaks kirjeldamiseks.

Teistel juhtudel on kategooriad esitatud koondvormis laiemate gruppidena, et neid oleks lihtsam kasutada, näiteks üldmeditsiinipraktikas.

On olemas RHK-10 V peatüki mitmeteljeline esitus ja versioonid lastepsühhiaatrias ja teadustöös kasutamiseks. Samasse gruppi kuuluvad ka klassifikatsioonid, mis sisaldavad meditsiini ja tervishoiu seisukohalt olulist, kuid RHK-s puuduvat informatsiooni, nagu kahjustuste, puuete, vaegurluse ja meditsiiniliste protseduuride klassifikatsioonid.

Neuroos ja psühhoos

Tüüpiline neurooside ja psühhooside eristus, mis oli esitatud RHK-9-s (kuigi neid mõisteid ei ole püütud seal täpsemalt defineerida), ei leia RHK-10-s kasutust. Siiski on terminit neurootiline kohati kasutatud, näiteks F40-F48, s.o. suure häirete grupi (bloki) pealkirjas: "Neurootilised, stressiga seotud ja somatoformsed häired". Kui välja arvata depressioonineuroos, siis on enamik neuroosidena käsitletavaid häireid leidnud oma koha selles häirete grupis. Selle asemel, et järgida dihhotoomiat neurootiline-psühhootiline, on häired esitatud gruppidena vastavalt nende üldistele tunnustele ja deskriptiivsele sarnasusele, mis teeb sellise süsteemi kasutamise käepärasemaks. Näiteks tsüklotüümia (F34.0) on esitatud sektsioonis F30-F39 (meeleoluhäired), mitte aga F60-F69 (täiskasvanu isiksus- ja käitumishäired), ning kõik häired, mis on seotud psühhoaktiivsete ainete kasutamisega, on paigutatud gruppi F10-F19, sõltumata nende raskusastmest.

Mõiste psühhootiline on kasutusel kirjeldava sõnana peamiselt sektsioonis F23 (ägedad psühhootilised episoodid). Selle mõiste kasutamine ei tähenda oletusi nende häirete psühhodünaamiliste mehhanismide kohta, vaid lihtsalt osutust sellele, et esinevad hallutsinatsioonid, luulumõtted või piiratud hulk selgelt anormaalseid käitumisviise. Viimasteks on väljendunud ärrituvus, hüperaktiivsus, märkimisväärne psühhomotoorne pidurdus ja katatoonne käitumine.

Muud RHK-10 ja RHK-9 erinevused

Kõik orgaanilistel põhjustel tekkivad häired on ühendatud blokki F00-F09, mis teeb klassifikatsiooni selle osa kasutamise tunduvalt lihtsamaks kui RHK-9-s.

Psühhoaktiivsetest ainetest põhjustatud psüühika- ja käitumishäirete uus käsitlus on samuti leitud olevat parem kui varasem süsteem. Kolmas koodinumber tähistab kasutatavat ainet, neljas ja viies psühhopatoloogilist sündroomi; see võimaldab esitada kõik ainete kasutamisega seotud häired isegi kolmemärgilise koodi kasutamisel.

Blokki, mis sisaldab skisofreeniat, skisotüüpseid ja luululisi häireid (F20-F29), on laiendatud selliste uute kategooriatega nagu diferentseerimata skisofreenia, skisofreenia järeldepressioon ja skisotüüpne häire. RHK-9-ga võrreldes on klassifikatsioonis tunduvalt suurem arengumaades suhteliselt sageli ette tulevate lühiajaliste ägedate psühhooside osa.

Meeleoluhäirete klassifitseerimisel on lähtutud nende ühistest tunnustest. Selliseid mõisteid nagu neurootiline depressioon ja endogeenne depressioon ei ole kasutatud, kuid nendele lähedasi ekvivalente võib leida siin esitatud depressiooni uute tüüpide ja raskusastmete jaotusest (sh. düstüümia - F34.1).

Käitumuslikud sündroomid ja psüühikahäired koos füsioloogilise düsfunktsiooni ja hormonaalsete muutustega, nagu söömishäired, mitteorgaanilised unehäired ja seksuaaldüsfunktsioonid, on esitatud ühes blokis F50-F59 ja saanud palju täpsema kirjelduse kui RHK-9-s, vastates niiviisi paremini konsultatsioonipsühhiaatria (liaison psychiatry) vajadustele.

Blokk F60-F69 sisaldab koos traditsiooniliste isiksushäiretega terve rea täiskasvanu käitumishäireid, nagu patoloogiline hasartmängimine, varastamine ja püromaania. Seksuaalsuunitluse häired on selgelt eristatud sooidentsushäiretest ja homoseksualism on kategooriate nimistust välja jäetud.

Häire

Mõiste häire läbib kogu klassifikatsiooni, selleks et vältida probleeme, mis tekivad selliste mõistete nagu haigus ja tõbi kasutamisel. On ilmne, et häire ei ole kõige täpsem termin, kuid seda kasutatakse selleks, et viidata kliiniliselt äratuntavate sümptomite kogumile või käitumisele, millega enamasti kaasneb distress ja mis häirivad isiku funktsioone.

Sotsiaalne deviatsioon või konflikt iseenesest, ilma isiksuse düsfunktsioonita ei ole piisav selleks, et neid käsitleda siin defineeritud psüühikahäirena.

Psühhogeenne ja psühhosomaatiline

Mõistet psühhogeenne ei kasutata kategooriate pealkirjades selle erineva tähenduse tõttu eri keeltes ja psühhiaatrilistes koolkondades. Siiski on seda mõistet tekstis kohati kasutatud ning see peaks viitama sellele, et diagnoosija peab häire tekkes oluliseks elusündmusi (psühhotraumad) või raskusi.

Terminit psühhosomaatiline ei kasutata samadel põhjustel, samuti välistamaks arusaama, nagu ei oleks psühhosomaatilistel faktoritel tähtsust teiste, muud nimetust kandvate häirete tekkes, kulus või lõppes. Teistes klassifikatsioonides psühhosomaatilisena kirjeldatud häireid võib siin leida F45.- (somatoformsed häired), F50.- (söömishäired), F52.- (seksuaaldüsfunktsioon) ja F54.- (psühhogeenne faktor mujal klassifitseeritud haigusjuhtudel) all. On oluline tähele panna kategooriat F54.- (kategooriana 316 RHK-9-s) ning seda meeles pidada mujal RHK-10-s kodeeritud somaatiliste häirete seose täpsustamisel emotsionaalsete põhjustega. Tavalisema näitena võiks arvesse tulla psühhogeenne astma või ekseem, kasutades koodi F54 ja kehalisele häirele vastavat koodi teistest RHK-10 peatükkidest.

Kahjustus (impairment), võimetus (disability), puue (handicap) ja seostatud mõisted

Mõisted kahjustus (impairment), võimetus (disability) ja puue (handicap) on kasutusel vastavalt soovitustele, mis on adapteerinud kasutamiseks MTO. Neid termineid on lähtuvalt kliinilistest traditsioonidest vahetevahel kasutatud laiemas tähenduses.³ Vt. samuti leheküljelt 16 nende mõistete ja dementsuse seost.

Lapsed ja täiskasvanud

Blokid F80-F89 (psüühilise arengu spetsiifilised häired) ja F90-F98 (lapse ja nooruki käitumis- ja tundeeluhäired) katavad ainult neid häireid, mis on spetsiifilised lapse- või noorukieale. Seejuures võib enamik teistes blokkides esitatud häiretest ilmneda suvalises eas ja neid kategooriaid tuleks kasutada ka lastel ja noorukitel, kui see on vajalik. Näiteks söömishäired (F50.-), unehäired (F51.-) ja sooidentsushäired (F64.-). Mõne spetsiifiliselt lapseeas esineva foobia puhul ilmnevaid klassifitseerimise probleeme käsitletakse F93.1 all (lapse foobiad).

Rohkem kui ühe diagnoosi kasutamine

On soovitatav, et diagnoosimisel peetaks kinni järgnevast üldreeglist: registreerida nii palju diagnoose, kui on vajalik kogu kliinilise pildi katmiseks. Kui kasutatakse mitut diagnoosi, on tavaliselt kasulik eelistada neist üht, märkida see põhidiagnoosina ning teised lisadiagnoosidena. Eelistatakse seda diagnoosi, mis on kõige rohkem seotud põhjusega, miks diagnoosi üldse tehakse. Kliinilises töös on selleks tavaliselt häire, mis on konsultatsioonile pöördumise põhjuseks. Enamusel juhtudest on selleks häire, mille tõttu patsient on suunatud ambulatoorsele, poolstatsionaarsele või statsionaarsele uuringule ja ravile. Teistel juhtudel, kui vaatluse all on patsiendi kogu elukäik, siis võib kõige olulisem diagnoos, nn. life-time diagnoos, erineda sellest, mis leitakse vahetul konsultatsioonil (näiteks kroonilise skisofreeniaga patsient tuleb vastuvõtule ägedate ärevussümptomitega). Kui on kahtlusi, millises järjekorras diagnoose tuleks esitada, või diagnoosijal ei ole selge, milleks seda informatsiooni hiljem kasutatakse, on kõige lihtsam reegel: registreerida diagnoosid selles numbrilises järjekorras, nagu nad on klassifikatsioonis.

Teistes RHK-10 peatükkides esitatud diagnooside registreerimine

Peale 5. peatüki soovitatakse vajadusel kindlasti kasutada RHK-10 teisi peatükke.

Märkused RHK-10 psüühika- ja käitumishäirete klassifikatsiooni mõne kategooria kohta

RHK-10 psüühikahäirete peatüki ettevalmistamisel tekitasid mõned kategooriad elavat huvi ja vaidlusi, enne kui saavutati kõigi osaliste üksmeel. Nende probleemide kohta esitatakse alljärgnevalt lühiarvamused.

Dementsus (F01-F03) ning selle suhted kahjustuse (impairment), võimetuse (disability) ja puudega (handicap)

Kuigi dementsuse diagnoosimiseks on oluline kognitiivsete võimete tagasilangus, ei ole perekondlike või tööalaste rollide täitmise raskust kasutatud diagnostilise tunnuse ega kriteeriumina. See on näide üldprintsiibist, mida on kasutatud kõikide RHK-10 V peatüki häirete defineerimisel, kuna kultuuride, religioonide ja rahvuste nõuded töö- ja sotsiaalsete rollide täitmisele võivad väga erineda. Sellele vaatamata, kui diagnoos on pandud muu informatsiooni alusel, võimaldavad andmed takistustest ja raskustest tööl, perekonnas või sotsiaalses tegevuses hinnata täpsemalt häire raskust.

Siin on kohane viidata sümptomite, diagnostiliste kriteeriumide ja MTO poolt vastu võetud kahjustuse, võimetuse ja puude kirjeldamise süsteemi vahekorrale. Selle süsteemi kohaselt avaldub kahjustus (impairment) (s.t. "struktuuri või funktsiooni ... kadumine või ebanormaalsus") psühholoogiliselt selliste vaimsete funktsioonide nagu mälu ning tähelepanu ja emotsionaalsete funktsioonide häirumises. Psühholoogilise kahjustuse paljud tüübid on tuntud psühhiaatriliste sümptomitena. Väiksemal määral on tavaks võimetuse (disability) mõningaid vorme (defineeritud MTO poolt kui "teatud võimete nõrgenemine või puudumine ... sooritada tegevust inimese jaoks normaalseks peetaval viisil või ulatuses) hinnata samuti kui psühhiaatrilisi sümptomeid. Näited võimetusest isiksuse tasemel hõlmavad tavalisi ja üldiselt vajalikke igapäevaseid tegevusi, mis on seotud isikliku hügieeni ja elu säilitamisega, nagu pesemine, riietumine, söömine jne. Nende tegevuste häired on psühholoogilise kahjustuse otseseks tagajärjeks ning sõltuvad kultuurist väga vähe, kui üldse. Taoline võimetus võib seega õigustatult kuuluda diagnostiliste juhiste ja kriteeriumide hulka, eriti dementsuse korral.

Seevastu puue (handicap) ("ebasoodus seisund inimese jaoks ..., mis takistab või piirab tema jaoks normaalse rolli täitmist") on kahjustuse või võimetuse tagajärg laiemas sotsiaalses mõttes, mida kultuur oluliselt mõjustab. Seetõttu ei tohiks puuet kasutada diagnoosi olulise komponendina.

Prodromaalseisundid

Enne tüüpiliste skisofreenia sümptomite ilmnemist esineb vahel, peamiselt noortel inimestel, nädalaid või kuid kestev mittespetsiifiliste sümptomitega (huvide alanemine, kaasinimeste vältimine, töölt eemale jäämine, ärrituvus ja hüpersensitiivsus) periood. Need sümptomid pole spetsiifilised ühegi kindla häire jaoks, kuid nad ei ole omased ka psüühiliselt tervele inimesele. Nad häirivad perekonda ja takistavad patsiendi tegutsemist samal määral kui selgemad haigusnähud (hallutsinatsioonid ja luulumõtted), mis kujunevad hiljem. Retrospektiivselt hinnatuna on sellistel prodromaalseisunditel oluline osa haiguse arengus. On aga vähe süstemaatilist informatsiooni, kas sarnased prodroomid on omased ka teistele psüühikahäiretele või ehk ilmnevad samalaadsed seisundid aeg-ajalt ka inimestel, kellel kunagi ei kujune välja psühhiaatriliselt diagnoositavat psüühikahäiret.

Kui õnnestub leida prodroomile tüüpilisi ja skisofreeniale spetsiifilisi tunnuseid, mis ei ole tavalised teiste psüühikahäirete ega tervete inimeste puhul, tundub olevat õigustatud nende tunnuste lülitamine skisofreenia tunnuste hulka. RHK-10 kohaselt ei võimalda puudulik informatsioon prodroomi rakendamist lisafaktorina diagnoosi püstitamisel. Samuti on praeguseni täpsustamata probleem, kuivõrd saab selliseid prodromaalseisundeid eristada skisoidsest ja paranoilisest isiksushäirest.

Ägeda ja mööduva psühhootilise episoodi (F23.-) eristamine skisofreeniast (F20.-)

RHK-10-s sõltub skisofreenia diagnoos tüüpiliste luulumõtete, hallutsinatsioonide või teiste sümptomite (vt. F20) olemasolust ja need peavad olema kestnud minimaalselt 1 kuu.

Mõne maa rangelt kliinilised traditsioonid, mille aluseks on kirjeldavad, mitte epidemioloogilised uuringud (sõltumata Kraepelini dementia praecox'i või Bleuleri skisofreenia olemusest), toetavad järeldust, et skisofreenia ei ole samastatav väga ägedate psühhoosidega, millel on äge algus, lühiajaline kestus ja soodus lõpe. Terminid bouffée délirante, psühhogeenne psühhoos, skisofreniformne psühhoos, tsükloidne psühhoos ja lühiajaline reaktiivne psühhoos kajastavad väljakujunenud ja laialtlevinud, kuid lahknevaid vaateid ja käsitlusviise. Samuti varieeruvad arvamused ja seisukohad, kuivõrd mööduvad, kuid tüüpilised skisofreensed sümptomid võivad nende häirete puhul avalduda ja kas nende kujunemine on tavaliselt või alati seotud ägeda psüühilise stressiga (bouffée délirante'i kirjeldati esialgu häirena, millel polnud seost ilmse psühhotraumeeriva sündmusega).

Arvestades praeguste teadmiste puudulikkust nii skisofreenia kui nende ägedamate psühhooside kohta, otsustati, et parim valik RHK-10 jaoks on võimaldada küllaldast ajavahemikku ägedate häirete ilmnemiseks, tundmaõppimiseks ja kujunemiseks, enne kui panna skisofreenia diagnoos. Enamikus kliinilistes uurimustes näidatakse, et suuremal osal selliste ägedate psühhoosidega patsientidest kujunevad psühhootilised sümptomid välja mõne päeva või maksimaalselt 1-2 nädalaga ning et paljud patsiendid paranevad raviga või ilma selleta 2-3 nädala vältel. Järelikult tundub sobivana määrata skisofreenia ja ägedate häirete piiriks üks kuu, kui viimaste kliinilises pildis on skisofreeniale tüüpilisi sümptomeid. Psühhootiliste, kuid mitteskisofreensete sümptomite korral, kui nad kestavad üle 1 kuu, pole vaja diagnoosi enne muuta, kuni kestus vastab luululise häire (F22.0) nõuetele (3 kuud, vastavalt allpool esitatavale arutelule).

Sama kestuse määr õigustab ennast, kui on tegemist ägedate sümptomaatiliste psühhoosidega (parimaks näiteks on amfetamiinpsühhoos). Toksilise teguri ärajätmisele järgneb tavaliselt sümptomite kadumine 8-10 päeva vältel, kuid kuna sümptomite manifesteerumiseks ja häirivaks muutumiseks kulub 7-10 päeva (samuti kulub patsiendil aega psühhiaatri poole pöördumiseks abi saamiseks), on kogu kestus 20 päeva või rohkem. Järelikult tundub umbes 30 päeva või 1 kuu olevat sobiv ajavahemik, enne mille möödumist ei saa häiret nimetada skisofreeniaks, kuigi tüüpilised sümptomid püsivad. Kasutades tüüpiliste psühhootiliste sümptomite kuuajalist püsimist skisofreenia diagnoosimise vajaliku kriteeriumina, heidetakse kõrvale eeldus, et skisofreenia peab olema suhteliselt pikaajalise kuluga. 6-kuulist kestust on rakendatud rohkem kui ühes rahvusvahelises klassifikatsioonis, kuid teadmiste puudumise tõttu käesoleval ajal pole sel moel skisofreenia diagnoosi piiramisest kasu. Kahes ulatuslikus rahvusvahelises uurimuses skisofreenia ja sarnaste häirete kohta (teine neist epidemioloogilisel alusel) leiti märgatav osa patsiente, kellel kestsid selged ja tüüpilised skisofreensed sümptomid üle 1 kuu, kuid vähem kui 6 kuud, ja kes paranesid oma häiretest hästi, kui mitte täielikult. Seetõttu tundub olevat õigem mitte rõhutada RHK-10-s skisofreenia kroonilisuse vajadust ja kasutada seda terminit kui sündroomi kirjeldavat koos põhjuste (millest paljud on seni tundmata) ja lõpptulemuste mitmekesisusega, mis sõltub geneetiliste, füüsiliste, sotsiaalsete ja kultuuriliste mõjude vahekorrast.

Toimus ka oluline diskussioon püsiva luululise häire (F22.-) diagnoosimiseks vajaliku sümptomite kestuse üle. Lõpuks valiti 3 kuud kui sobivaim, sest jaotus 6 kuu või pikema ajavahemiku alusel oleks nõudnud uut vahekategooriat ägeda psühhootilise episoodi (F23.-) ning püsiva luululise häire vahel. Kõigi nende vaidlusaluste häirete suhe ootab lahendamiseks praegusest paremat ja täielikumat informatsiooni; suhteliselt lihtne lahendus, mis annab eelistuse ägedatele ja mööduvatele seisunditele, tundub olevat parim ja tõenäoselt selline, mis stimuleerib edasisi uuringuid selles valdkonnas.

Kirjeldamise ja klassifitseerimise printsiipi, mis annaks valikuvõimalusi ega esitaks rangeid ettekirjutusi, on kasutatud ägeda psühhootilise episoodi jaoks (F23.-); neid ja nendega seotud küsimusi on lühidalt käsitletud vastava kategooria sissejuhatuses (lk. 95-97).

Terminit skisofreniformne (e. skisofreeniataoline) pole selles klassifikatsioonis kasutatud kindla häire jaoks, sest viimaste aastakümnete vältel on seda terminit kasutatud mitmes kliinilises kontseptsioonis ja seostatud erisuguste iseloomulike tunnustega, nagu äge algus, suhteliselt lühiajaline kulg, atüüpilised või segasümptomid ja suhteliselt soodus lõpplahendus. Kuna selle termini eelistatud kasutamise kohta ei ole piisavalt tõendeid, siis peeti tema lülitamist diagnostiliste terminite hulka ebaõigeks. Pealegi ei sobi selle mõiste kasutamine kokku F23.-s (ägedad ja mööduvad psühhootilised episoodid) ja selle alajaotustes esitatud diagnostiliste kategooriate ning kriteeriumidega. Juhiseks neile, kes kasutavad sõna skisofreniformne diagnostilise terminina: kaasneva terminina häirete suhtes on see paigutatud mitmesse kohta: "TTta skisofreniformne atakk või psühhoos" F20.8 all (muu skisofreenia) ja "lühiajaline skisofeeniataoline (skisofreniformne) häire või psühhoos" F23.2 all (äge skisofreeniataoline psühhootiline häire).

Lihtne skisofreenia (F20.6)

See kategooria on säilitatud seetõttu, et mõnel maal seda kasutatakse ja selle olemus ning seosed skisoidse isiksushäire ja skisotüüpse häirega on veel ebaselged, mistõttu lõplik lahendamine nõuab täiendavat informatsiooni. Diferentseerimiseks esitatud kriteeriumid valgustavad ühtlasi praktilistes terminites loetletud häirete rühmade vastastikuseid piirjooni.

Skisoafektiivsed häired (F25.-)

Praeguste andmete alusel võiksid skisoafektiivsed häired (F25.-), nagu nad on defineeritud RHK-10-s, enam-vähem võrdselt kuuluda kas blokki F20-F29 (skisofreenia, skisotüüpsed ja luululised häired) või blokki F30-F39 (meeleoluhäired). Lõplik otsus lülitada see F20-F29 alla tulenes 1987.a. projekti praktilise rakendamise tulemustest ja Ülemaailmse Psühhiaatrite Assotsiatsiooni seltside küsitlemisest. On selge, et on laialtlevinud ja tugevaid kliinilisi traditsioone, kus pooldatakse nende häirete püsimist skisofreenia ja luululiste häirete hulgas. On oluline, et kui raskuspunkt pannakse afektiivsetele sümptomitele, ei ole ainult meeleolust tingitud luulumõtete lisandumine piisav diagnoosi viimiseks skisoafektiivsesse kategooriasse. Häire sama episoodi vältel peab afektiivsete sümptomitega kaasnema vähemalt üks tüüpiline skisofreenne sümptom.

Meeleoluhäired (F30-F39)

Tundub, et psühhiaatrite eriarvamused meeleoluhäirete klassifikatsiooni suhtes püsivad nii kaua, kuni kliiniliste sündroomide jaotamise meetodid on sedavõrd arenenud, et vähemalt osaliselt võimaldada seda füsioloogiliste või biokeemiliste uuringute alusel, selle asemel et piirduda nagu praegu emotsioonide ja käitumise kirjeldusega. Sinnamaani on põhiliseks võimaluseks valida suhteliselt lihtsa, vähese raskusastmega klassifikatsiooni ning detailirohkema liigendatud klassifikatsiooni vahel.

RHK-10 1987.a. projekt oli suhteliselt lihtne: sisaldas ainult kergeid ja raskeid depressiooniepisoode, ei eristanud hüpomaniat maniast, ei täpsustanud lähedasi kliinilisi kontseptsioone või nende puudumist, nagu somaatiline sündroom või afektiivsed hallutsinatsioonid ja luulumõtted. Paljude klinitsistide arvamused, kes võtsid osa projekti kontrollimisest praktikas, ja teiste spetsialistide hinnangud näitasid, et on vaja täpsustada depressiooni raskusastmeid ja teisi kliinilisi avaldusi. Projekti esialgne kontrollimine praktikas näitas, et paljudes keskustes oli kategoorial kerge depressioon sageli üsna väike diferentseeriv usaldatavus.

Samuti ilmnes, et klinitsistide vaated depressiooni alajaotustele sõltuvad suuresti patsientide kontingendist, kellega nad kokku puutuvad. Polikliinikutes töötavad ja esmaabi andvad arstid vajavad kergete, kuid kliiniliselt selgete depressioonivormide kirjeldusi, seevastu haiglas töötavad arstid on rohkem huvitatud raskematest kategooriatest.

Käesolev versioon on saadud põhjalikumate konsultatsioonide tulemusena afektiivsete häirete ekspertidega. Soovitatud valikut afektiivsete häirete aspektide täpsustamiseks on psühhiaatrid maailma eri paigus hinnanud kliiniliselt kasulikuna. Loodetakse, et nende täpsustuste arvestamine stimuleerib edasist diskussiooni ja uuringuid nende tegeliku kliinilise väärtuse selgitamiseks.

Lahendamata jääb, kuidas paremini määrata ja diagnostilistes kategooriates kasutada luulumõtete ühtivust meeleoluga. Sellised kategooriad (meeleoluga ühtivad ja meeleoluga mitteühtivad luulumõtted) tunduvad olevat nii põhjendatud kui ka kliiniliselt vajalikud, vähemalt lisavalikuna.

Korduv lühiajaline depressioon

RHK-9 rakendamine andis piisavalt tõendeid, et on vaja eri kategooriat lühiajaliste depressiooni episoodide jaoks, millel on depressiooni (F32.-) diagnoosimiseks vajalik raskusaste, kuid puudub selleks vajalik kestus. Neil rekurrentsetel seisunditel ei ole veel kindlat nosoloogilist tähendust ja nende jaoks vastava kategooria loomine peaks soodustama edasise informatsiooni kogumist, et täpsustada nende sagedust ja kulgu pikema aja vältel.

  Agorafoobia ja paanikahäire

Viimasel ajal on tõsiselt vaieldud selle üle, kas pidada primaarseks agorafoobiat või paanikahäiret. Eri maades ja kultuurides tehtud töödes ei ole leitud olulisi tõendeid selle endiselt üldlevinud seisukoha vastu, et agorafoobiat võib pidada primaarseks ning paanikahooge tavaliselt foobia raskuse näitajaks.

Psühhiaatrid ja teised spetsialistid, kes konsulteerivad patsiente üldvastuvõtul, eriti arengumaades, võiksid saada erilist kasu kategooriatest F41.2 (depressiooni sümptomitega ärevushäire), F41.3 (muud segatüüpi ärevushäired), ja mitmest F43.2 (kohanemishäire) ja F44.7 (segatüüpi dissotsiatiivsed häired) alaliigist. Nende kategooriate eesmärk on lihtsustada selliste seisundite määramist, kus häired avalduvad mitmekesiste sümptomitega ning mille jaoks lihtsamat traditsioonilist psühhiaatrilist diagnoosi on raske leida. Sellele vaatamata on need kliinilises praktikas sagedased ning inimese sotsiaalset aktiivsust oluliselt häirivad seisundid. Sageli on need seisundid nii somaatilise meditsiini kui psühhiaatriateenistuse poole pöördumise põhjuseks. Nende kategooriate usaldusväärne kasutamine võib raskusi valmistada, kuid on oluline neid praktikas proovida ja vajaduse korral täpsustada.

Mõistet hüsteeria ei ole kasutatud ühegi häire tähistamiseks, kuna sel on väga palju tähendusi. Selle asemel on eelistatud sõna dissotsiatiivne, mis ühendab varem dissotsiatiivset ja konversiivset tüüpi hüsteeriliste häiretena tuntud seisundid. Põhjuseks on asjaolu, et sageli võivad ühel isikul olla häire mõlemad variandid, olgu siis korraga või eri ajal, ning nende häiretega patsiendid on tihti mitme muu omaduse poolest sarnased. On ka alust eeldada, et mõlema tüübi aluseks on tavaliselt samad (või väga lähedased) psühholoogilised mehhanismid.

Valdavalt kehaliste e. somaatiliste sümptomitena avalduvate häirete käsitlus ühtses somatoformsete häirete grupis on leidnud laialdase rahvusvahelise tunnustuse. Eelnevalt esitatud põhjustel ei ole aga seda uut käsitlust siiski kasutatud amneesia ja fuuga eristamiseks dissotsiatiivstest sensoorsetest ja motoorsetest häiretest.

Kui isiksuse mitmesus (F44.81) avaldub teisiti kui kultuurispetsiifiline või iatrogeenne seisund, on seda parem käsitleda dissotsiatiivsete häirete grupis.

Kuigi neurasteenia on mõnest klassifikatsioonist eemaldatud, on ta säilinud RHK-10-s, kuna see kategooria leiab sagedast kasutamist mitmel maal. Mitmes paigas tehtud uurimused näitavad, et oluline osa neurasteeniana diagnoositud seisunditest võiks olla vaadeldud depressioonina või ärevusseisundina. Siiski on situatsioone, kus seisundi kirjeldus ei sobi kokku ühegi teise häire kriteeriumidega, kuid vastab neurasteenia kriteeriumidele. Loodetakse, et neurasteenia käsitlemine iseseisva kategooriana stimuleerib selle seisundi edasist uurimist.

  Kultuurispetsiifilised häired

Viimastel aastatel on harvemini räägitud omaette diagnostilise kategooria vajadusest, mis sisaldaks kultuurispetsiifilisi häireid, nagu latah, amok, koro ja teised. Ebaõnnestunud on katsed leida tõsiseid, kirjeldavaid, eelistatavalt epidemioloogilise suunaga uurimusi, mis kinnitaksid, et need häired on teistest, klassifikatsioonis juba esindatud häiretest kliiniliselt erinevad. Seepärast ei ole neid eraldi klassifitseeritud. Olemasolevad kirjeldused tekitavad mõtte, et neid võib pidada ärevuse, depressiooni, somatoformsete või kohanemishäirete kohalikeks variantideks. Seepärast peaks vajadusel kasutama lähemat sobivat koodi lisamärkusega, millise kultuurispetsiifilise häirega on tegemist. Võimalik, et oma osa on tähelepanuotsival käitumisel või haige rolli võtmisel, mida kirjeldab F68.1 (kehaliste või psüühiliste sümptomite tahtlik tekitamine) ja millele võib samuti viidata.

  Sünnitusjärgse perioodiga seotud psüühika- ja käitumishäired (F53.-)

See kategooria on ebatavaline ja ilmselt paradoksaalne, kuna sisaldab soovitust kasutada ainult vältimatutel juhtudel. Selle tarvitamist õigustavad arengumaade probleemid, mis teevad paljudel juhtudel detailse teabe kogumise sünnitusjärgsete haiguste kohta peaaegu võimatuks. Isegi kui informatsioonipuudus ei võimalda mõne meeleoluhäire (või harvemini skisofreenia) diagnoosi, on enamasti piisavalt teavet selleks, et eristada kerget (F53.0) või rasket (F53.1) häiret. Selline jaotus on kasulik töökoormuse hindamiseks või meditsiiniliste teenuste vajaduse üle otsustamiseks.

Selle kategooria olemasolust ei tohiks järeldada, nagu poleks ka piisava informatsiooni olemasolul võimalik enamikku sünnitusjärgseid psüühilisi haigusi teiste kategooriate alla liigitada. Enamik selle ala spetsialiste arvab, et sünnitusjärgse psühhoosi kliiniline pilt erineb sedavõrd harva (kui üldse) muudest meeleoluhäiretest või skisofreeniast, et spetsiifiline kategooria pole õigustatud. Vähemuses olevad psühhiaatrid, kes arvavad, et iseseisev sünnitusjärgne psühhoos on tõesti olemas, võivad seda kategooriat kasutada, pidades aga meeles selle loomise tegelikku eesmärki.

  Täiskasvanu isiksushäired (F60.-)

Täiskasvanu isiksushäirete osa tekitab kõigi nüüdisaja psühhiaatriliste klassifikatsioonide jaoks tõsiseid probleeme, mille lahendamine nõuab ulatuslikke ja ajamahukaid uuringuid. Detailsete diagnostiliste juhiste või -kriteeriumide kehtestamisel on eriti problemaatiline vaatluste eristamine tõlgendustest, ja diagnoosi kinnitamiseks vajalik tunnuste arv on praeguste teadmiste juures lahendamata probleem. Vähemalt näitavad senitehtud juhiste ja kriteeriumide täpsustamise katsed seda, et isiksushäirete kirjeldamisel on vajalik uus lähenemisviis. Pärast esialgset kõhklust lülitati klassifikatsiooni ebastabiilse isiksuse (F60.3) alaliigina piirialane isiksus (F63.31), lootes ergutada uuringuid.

  Täiskasvanu muud isiksus- ja käitumishäired (F68)

RHK-9 ei sisaldanud kahte selle alajaotuse kategooriat, nimelt F68.0 (somaatiliste sümptomite psühhogeenne võimendumine) ja F68.1 (somaatiliste või psüühiliste sümptomite tahtlik tekitamine). Kuna rangelt võttes on tegemist rolli- või haiguskäitumise häiretega, peaks nende ühendamine teiste täiskasvanuea käitumishäiretega olema psühhiaatritele käepärane. Koos simuleerimisega (Z76.5), mis on alati olnud väljaspool RHK V peatükki, moodustavad need häired diagnooside kolmiku, mida tuleb tihti koos arvestada. Kahe esimese erinevus simuleerimisest seisneb selles, et viimase motivatsioon on tavaliselt ilmne ja seotud enamasti olukordadega, mis puudutavad hädaohtu, kriminaalvastutust või suuri rahasummasid.

  Vaimne alaareng (F70-F79)

RHK-10 V (F) peatüki taotluseks on olnud käsitleda vaimset alaarengut nii lühidalt ja lihtsalt kui võimalik, teades, et seda probleemi saab piisavalt hõlmata vaid mitmekülgse, võimalik et mitmeteljelise süsteemi abil. Selline süsteem tuleks eraldi luua ning töö rahvusvaheliseks kasutamiseks sobivate ideede leidmiseks on käimas.

F80-F89 Psüühilise arengu spetsiifilised häired

RHK-9-s psühhooside hulka liigitatud häired, nagu lapseea autism ja lapseea desintegratiivne häire, on nüüd leidnud sobivama koha pervasiivsete arenguhäirete (F84.-) hulgas. Leitakse, et on piisavalt informatsiooni, mis õigustab Retti ja Aspergeri sündroomi lülitamist omaette häiretena sellesse gruppi, kuigi nende nosoloogiline staatus on veel vaieldav. Hüperaktiivsus motoorsete stereotüüpiate ja vaimse alaarenguga (F84.4) on vaatamata oma segaloomusele samuti siia paigutatud, sest praktika on näidanud selle kasulikkust.

F90-F98 Tavaliselt lapseeas alanud käitumis- ja tundeeluhäired

Rahvusvahelised eriarvamused hüperkineetilise häire mõiste mahu suhtes on ammutuntud probleem, mida MTO nõunikud ja muud eksperdid arutasid üksikasjalikult WHO-ADAMHA ühisprojekti raames peetud koosolekutel. RHK-10-s on hüperkineetilise häire määratlus laiem, kui oli RHK-9-s. RHK-10-s on hüperkineetilisse sündroomi kuuluvatele sümptomitele antud ka erisugune osatähtsus. Kuna määratluse aluseks olid uuemad empiirilised uurimused, on alust uskuda, et RHK-10 definitsioon on oluline edusamm.

Hüperkineetiline käitumishäire (F90.1) on üks väheseid juhtumeid, kus kasutatakse kombineeritud diagnoosi. Sellesse kategooriasse kuuluvad häired vastavad nii hüperkineetilise häire (F90.-) kui käitumishäire (F91.-) kriteeriumidele. Sellist üldreeglist kõrvalekaldumist õigustab kliiniline otstarbekus, arvestades nende häirete sagedast koosesinemist ja segasündroomi tähendust häire hilisema kulu suhtes. Samas on tõenäoline, et RHK-10 "Psüühika- ja käitumishäirete klassifikatsioon: diagnostilised kriteeriumid teadustöö jaoks" (The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic criteria for research - DCR-10) soovitab uurimistööks kirjeldada patsientidel eraldi hüperaktiivsust, tundeeluhäiret ja käitumishäire raskust (lisaks ülddiagnoosina kasutatavale kombineeritud kategooriale).

RHK-9 ei sisaldanud kategooriat tõrges-trotslik käitumine (F91.3), küll aga kuulub see RHK-10-sse, kuna on andmeid selle väärtuse kohta hilisemate käitumisprobleemide ennustamisel. Samas, manitsedes ettevaatusele, soovitatakse seda kategooriat kasutada peamiselt nooremate laste puhul.

RHK-9 313. kategooriast (lapse- ja noorukiea spetsiifilised emotsionaalsed häired) on RHK-10-s loodud kaks omaette kategooriat, nimelt lapsele iseloomulikud tundeeluhäired (F93.-) ja lapse või nooruki suhtlemishäired (F94.-). Põhjuseks on vajadus eristada lapsi täiskasvanutest mitmesugust tüüpi haigusliku ärevuse ning sellega seotud emotsioonide osas. Vajadust näitab selgelt tõsiasi, et lapseea tundeeluhäiretele ei järgne sageli samasugust olulist häiret täiskasvanueas ning samas saab neurootiline häire tihti alguse alles täiskasvanuna. RHK-10-s kasutatav võtmekriteerium on emotsiooni vastavus lapse arenguastmele, lisaks ebatavaline püsivus ja funktsioneerimise häirumine. Teisisõnu need lapseea häired on eakohaste normaalsete emotsionaalsete reaktsioonide ja seisundite silmatorkavad liialdused. Kui emotsionaalse seisundi sisu on ebatavaline või avaldub tavatus vanuses, tuleks kasutada teisi diagnostilisi kategooriaid.

Vaatamata nimele ei ole uus kategooria F94.- (lapse või nooruki suhtlemishäired) vastuolus RHK-10 põhireegliga - mitte kasutada sotsiaalsete rollidega seotud raskusi diagnostilise kriteeriumina. Suhtlemishäireid, mida sisaldab F94.-, on piiratud hulk ja nad on seotud lapse-vanema suhetega ning vahetult perekonnaga. Suhted, mis tekivad tööl või sissetulekute hankimise käigus, on teistsuguse tähendusega ega kuulu diagnostiliste kriteeriumide hulka. Klassifikatsiooni üldosadesse on paigutatud mitu lastepsühhiaatrite poolt sageli kasutatavat kategooriat, nagu söömishäired (F50.-), mitteorgaanilised unehäired (F51.-) ja sooidentsushäired (F64.-), sest need algavad ühtviisi sageli nii täiskasvanu- kui lapseeas. Siiski leiti, et lapseeale spetsiifilised kliinilised jooned õigustavad söömishäire imiku- või lapseeas (F98.2) ja pica imiku- või lapseeas (F98.3) kasutamist.

F80-F89 ja F90-F98 kasutajatel on vaja tunda ka RHK-10 neuroloogia peatükki [VI (G) peatükk]. See hõlmab valdavalt kehaliste ilmingute ja selge orgaanilise etioloogiaga sündroome, millest Kleine-Levini sündroom (G47.8) pakub lastepsühhiaatritele erilist huvi.

  Täpsustamata psüühikahäire (F99)

Täpsustamata psüühikahäire kategooria on RHK-10-s vajalik praktilistel kaalutlustel, kuid kuna kogu V (F) peatüki klassifikatsiooniruum on jagatud 10-ks spetsiifilisi valdkondi hõlmavaks osaks, oli sellele kategooriale raske kohta leida. Lõpuks otsustati, et kõige vähem häiriv on viimase klassifikatsiooninumbri, s.t. F99 kasutamine.

  RHK-10 esialgsete variantide jaoks soovitatud kategooriad, millest hiljem on loobutud

RHK-10 V (F) peatüki koostamise ajal peetud aruteludel ja kirjanduse läbitöötamisel tehti palju muudatuste ettepanekuid. Nende vastuvõtmisel või tagasilükkamisel arvestati mitmeid tegureid, nagu proovikatsete tulemusi, nõupidamisi MTO koostöökeskuste juhtidega, koostöötulemusi valitsusväliste organisatsioonidega, MTO ekspertide nõuandeid, klassifikatsiooni tõlkimise kogemusi ja RHK kui terviku struktuurist ning ülesehitusreeglitest tulenevaid piiranguid.

Tavaliselt oli lihtne tagasi lükata ettepanekuid häirete kohta, mis olid idiosünkraatilised ja mida kogemus ei kinnitanud, ning vastu võtta neid, millel oli piisav põhjendus. Mõni ettepanek, mis oli eraldi võttes küll arukas, tuli tagasi lükata, sest ta oleks tinginud muutusi ka klassifikatsiooni teistes osades.

Mõned ettepanekud olid ilmselt head, kuid enne rahvusvahelist kasutuselevõtmist vajaksid nad täiendavat uurimist. Mitu sellist ettepanekut, mida algvariant sisaldas, jäeti lõppvariandist välja, sealhulgas "isiksuse aktsentuatsioon" ja "psühhoaktiivsete ainete ohtlik kasutamine". Loodetavasti jätkub nii nende kui teiste uuendusena pakutud kategooriate staatuse ja kasulikkuse uurimine.