Rindkerekirurgia murranguline areng 60 aasta jooksul (01.04.2025)

Tartu Ülikooli Kliinikumi kopsukliinik on Eestis eriline, kuna seal diagnoositakse ja ravitakse nii ambulatoorselt kui ka haiglaravil kõiki hingamisteede ja kopsuhaigusi, mida täiendavad ka rindkerepiirkonna kirurgiline ravi ja muud protseduurid ja diagnostilised uuringud. Just tihe koostöö kirurgide ja kopsuarstide vahel on aidanud luua kvalitatiivset erinevust. 1. aprillil 2025 tähistab Kliinikumi torakaalkirurgia eriala 60. sünnipäeva. Kliinikumi Leht küsis eriala eestvedajalt ning kopsukliiniku juhilt dr Tanel Laisaarelt,  millised on olulisemad arengud rindkerehaiguste kirurgilises ravis.

Millised on torakaalkirurgia olulisemad hetked viimase 60 aasta jooksul?

Rindkerekirurgia on viimase 60 aasta jooksul teinud läbi väga suure arengu. Tuberkuloosidispanseri statsionaaris avati kirurgia osakond 1965. aastal 60 voodikohalisena. Alguses tegeleti valdavalt tuberkuloosikirurgiaga, patsiendid viibisid haiglas mitmeid kuid. 1970ndatel asendus tuberkuloosikirurgia järkjärgult kopsuvähikirurgiaga ning viimastel aastatel oleme teinud vaid väga üksikuid operatsioone tuberkuloosi patsientidele, see valdkond on praktiliselt kadunud seoses tuberkuloosi haigestumise pideva langusega Eestis.

Kindlasti oli oluliseks murranguks rindkerekirurgia arengus üldanesteesia kasutuselevõtt ja 1960date lõpul kopsude selektiivse ventilatsiooni juurutamine, ilma milleta ei kujuta tänapäeval rindkerekirurgiat enam ettegi. Anesteesia ja intensiivravi areng on võimaldanud ka rindkerekirurgia arengut, üheltpoolt saame teostada hoopis suuremamahulisi ja keerukamaid operatsioone, teisalt aga on osutunud võimalikuks minimaalinvasiivse kirurgia kasutuselevõtt. Osakonna algusaastatel oli torakoskoopia peamiselt diagnostiline operatsioon ning seda kasutati terapeutilisel eesmärgil vaid tuberkuloosihaigetel tekkinud pleura liidete läbilõikamiseks, et rajada raviotstarbelist pneumotooraksit. Alates 1995. aastast on kasutusel videotorakoskoopia, mis on võimaldanud juurutada üha keerukamaid operatsioone ning on tänasel päeval saanud valdavaks juurdepääsuteeks rindkerekirurgias. Näiteks anatoomilistest kopsuresektsioonidest teostasime eelmisel aastal 78% torakoskoopiliselt, sealhulgas ka mitmeid keerukaid laiendatud kopsuvähi operatsioone.

Torakaalkirurgia arengut on kindlasti oluliselt mõjutanud osakonna administratiivne kuulumine erinevate struktuuriüksuste koosseisu. Pikki aastaid asus osakond aadressil Riia mnt 167, küll erinevaid nimesid kandvate, aga üldjoontes siiski kopsuhaigustele pühendunud iseseisva haigla koosseisus. Seoses Kliinikumi loomise ja struktuursete ümberkorraldustega liideti torakaalkirurgia osakond veresoontekirurgia osakonnaga kardiovaskulaar- ja torakaalkirurgia kliiniku koosseisu. 2001. aastal eraldati torakaalkirurgiale vaid 7 voodit L. Puusepa 8 korpuses ning kui veel aasta varem oli osakonnas tehtud 431 operatsiooni, sealhulgas erinevaid üldkirurgilisi operatsioone kopsuhaiguste patsientidele ning ka näiteks 191 operatsiooni kilpnäärmel, siis 2002. aastaks langes operatsioonide arv 253ni. Sealt edasi on siiski operatsioonide arv taas kahekordistunud. 2005. aastast kuulub torakaalkirurgia taas kopsukliiniku koosseisu ning 2020. aasta lõpul avati uuesti iseseisev torakaalkirurgia ja kopsusiirdamise osakond. Tõsi esimese aasta täitsid osakonna COVID-19 patsiendid.

Viimastel kümnenditel on laiendatud peamiselt kopsuvähikirurgiat, samuti on lisandunud operatsioone erinevate teiste rindkerekasvajate tõttu. Arendatud on ka trahheobronhiaalpuu kirurgiat, juurde on lisandunud erakorralisi operatsioone, samuti käivitasime kopsusiirdamisprogrammi. Mainitud uuenduste kasutuselevõtus oleme saanud toetuda headele kolleegidele Soomest, Saksamaalt, Austriast, kelle juures on olnud võimalus ennast täiendada, aga kes on käinud ka Eestis abiks uute ravimeetodite juurutamisel.

Millised kopsuhaigused nõuavad kirurgilist sekkumist?

Kliinikumi torakaalkirurgia ja kopsusiirdamise osakonnas teostame operatsioone kogu eriala spektri ulatuses, mistõttu ei ravi me ainuüksi kopsuhaigusi, vaid kogu rindkerepiirkonna kirurgilisi haigusi. Peamiseks tegevusvaldkonnaks on kindlasti kopsuvähi kirurgiline ravi, aga märkimisväärse osa moodustavad ka operatsioonid teiste rindkerepiirkonna hea- ja pahaloomuliste kasvajate tõttu või ka muu paikme kasvajate kopsumetastaaside eemaldamiseks. Samuti operatsioonid pleura haiguste tõttu, nagu pneumotooraks ja pleura empüeem ning diagnostilised operatsioonid erineva geneesiga fluidotooraksite etioloogia selgitamiseks.

Rindkerekirurgia eripäraks on eriala väga lai diapasoon, samas võib mitmeid operatsioone tulla ette aastas vaid üksikuid, sest teatud haiguseid esineb väga harva. Näiteks teostame aastas vaid mõned operatsioonid trahhea stenooside tõttu või söögitoru divertiklite raviks. Samuti on võrdlemisi harvad operatsioonid rindkeredeformatsioonide korrigeerimiseks, rindkereseina kasvajate eemaldamiseks või trauma järgselt rindkereseina stabiliseerimiseks.

Väga lai on ka meie patsientide vanusevahemik, on tulnud ette vajadust opereerida enneaegset vastsündinut kaasasündinud kopsu arenguanomaalia tõttu, samas kõige vanemad patsiendid on olnud üle 90-aastased.

Keeruka grupi rindkerekirurgias moodustavad patsiendid erinevate mädaste haigustega: kopsuabstsessid, mediastiniit või pleura empüeem, eriti kombinatsioonis immuunpuudulikkusega.

Olete öelnud, et 20% kõikidest Eesti kopsuvähijuhtumitest ravitakse kirurgiliselt. Kuidas see on muutnud patsientide elulemust?

Kopsuvähi kõige efektiivsem ravimeetod on kindlasti kirurgiline ravi, seega mida enam patsiente on võimalik kirurgiliselt ravida, seda parem on patsientide elulemus. Eestis oleme viimastel aastatel saanud opereerida isegi kuni 25% kopsuvähkidest, mis on võrdlemisi kõrge protsent teiste riikidega võrreldes. Siiski ülejäänud patsientidel on vähk avastamise hetkel üldjuhul levinud ning kirurgiline ravi rakendatav ei ole. Ainsaks võimaluseks kirurgilise ravi osakaalu suurendada on parandada kopsuvähi varajast avastamist. Selleks on vajalik võtta kasutusele kopsuvähi sõeluuring, oleme saanud seda ka Tartumaal aastatel 2021–2024 teostatavuse- ja pilootuuringu raames testida ning tulemused on olnud väga head. Sõeluuringu pilootprojektiga suutsime kahe aastaga praktiliselt kahekordistada kogu Tartumaal diagnoositud varases staadiumis kopsuvähijuhtude osakaalu. Nendest kopsuvähkidest, mida diagnoosisime inimestel, kes osalesid sõeluuringus juba teist aastat olid kirurgiliselt ravitavad isegi üle 90%.

Kui palju mõjutab teie töövoogu erakorralisus, näiteks rindkeretraumad?

Teatud mõttes on valdav osa rindkerekirurgiast erakorraline, meil praktiliselt ei olegi patsiente, keda saaksime kuudeks operatsioonijärjekorda panna. Samas kitsamalt, näiteks rindkeretrauma tõttu hospitaliseerime vaid mõne patsiendi nädalas. Kuigi kirurgilist ravi vajab neist vähemus, peab valmisolek patsientide käsitlemiseks ja ka erakorralise operatsiooni läbiviimiseks 24/7 olema tagatud. Patsient massiivse verejooksuga ei saa oodata.

Õnneks on rindkere siseorganid kaitstud võrdlemisi tugeva skeletiga, mistõttu ongi just roidemurrud need vigastused, mille raviga peame kõige sagedamini tegelema. Viimasel kümnendil on hakatud ka roidemurde järjest enam kirurgiliselt fikseerima, et muuta rindkere stabiilseks ning vähendada seeläbi valu ja kiirendada patsiendi paranemist.

Kes lisaks kirurgidele moodustavad torakaalkirurgia ravimeeskonna?

Eks meie lähimad kolleegid on ikkagi kopsuarstid, kellega on meil palju ühiseid patsiente. Koostöö kopsukliinikus kirurgilise ja siseprofiiliga erialade vahel on väga hästi toiminud läbi ajaloo. Tulenevalt kopsuvähiga patsientide suurest osakaalust on tihe koostöö onkoloogide, patoloogide ja radioloogidega, arutame patsientide ravivõimalusi iganädalaselt toimuvatel konsiiliumitel.

Kindlasti on kirurgilistel erialadel väga oluline hea koostöö anestesioloogide ja intensiivravi arstidega. Rindkerekirurgias aga kindlasti enamgi, kui mõnedel teistel erialadel, sest kopsul või hingamisteedel teostatavad operatsioonid nõuavad tegevuste koordineerimist pidevalt. Olgugi, et me alati ei ole päris kõigis küsimustes täpselt sama meelt, on loodetavasti ka läbi diskussioonide patsientide käsitlus lõppkokkuvõttes muutunud paremaks. Eriti ilmekaks näiteks on kopsusiirdamine, mis ilma ülimalt hea ja usaldusliku koostööta poleks kindlasti võimalik.

Kirurgi elu on palju kergem, kui operatsioonilaua taga on tema kõrval pädev ja pühendunud operatsiooniõde ja siinkohal tuleb küll öelda, et meil on torakaalkirurgias väga vedanud. Muidugi ei piirdu tegevused patsiendiga ainult sellega, mis toimub operatsioonitoas. Põhiline toimub ikkagi osakonnas enne ja pärast operatsiooni ning jällegi tuleb tänada kogu torakaalkirurgia osakonna personali – õdesid, hooldajaid, füsioterapeute ja ka sekretäre, kes kõik annavad oma panuse. Kliiniku juhina on väga hea meel tõdeda, et patsientide rahulolu kopsukliinikuga tervikuna ja ka torakaalkirurgia osakonnaga on väga kõrge.

Te olete ka kopsusiirdamise meetodi juurutaks, viies 15 aastat tagasi Kliinikumis läbi esimese kopsusiirdamise. Kas meetod on tänaseks saanud n-ö tavapraktikaks nende patsientide puhul, kelle jaoks teistest ravivõtetest enam ei piisa?

Üheltpoolt on kopsusiirdamine tõesti saanud tavapraktikaks, teiseltpoolt aga tulenevalt Eesti väiksusest on siirdamisi ikkagi vähe ning seetõttu tegemist võrdlemisi erandliku ravimeetodiga. Siiski kõik patsiendid, kes lõppstaadiumis kopsuhaiguse tõttu siirdamist vajavad ja kellel ei ole olulisi vastunäidustusi, neile on kopsusiirdamine Eestis kättesaadav. Lisaks oleme tänu Scandiatransplandi liikmelisusele valmis aitama ka erakorralist siirdamist vajavaid patsiente, nende ravi on aga kindlasti oluliselt keerukam ja nõudlikum. Mitmete haiguste puhul on viimastel aastatel paranenud ka muud ravivõimalused, mis võimaldavad siirdamist edasi lükata või mõnedel juhtudel isegi vältida, nii on näiteks oluliselt laienenud pulmonaalhüpertensiooni ja tsüstilise fibroosiga patsientide ravivalikud.

Kõik patsiendid, kelle puhul võiks kopsusiirdamine kõne alla tulla, on aga Kliinikumi kopsukliinikusse kindlasti oodatud, et võimalikult varakult teostada vajalikud uuringud, langetada otsus ning neid patsiente ka siirdamiseks ette valmistada, mis on tihti üsna pikaajaline protsess.

Kuidas vaatate eriala pidupäeval tulevikku – mida seal näha sooviksite?

Ma soovin kindlasti, et torakaalkirurgia eriala Tartus oleks jätkuvalt uuendusmeelne. Kirurgia muutub järjest tehnilisemaks, üha keerukamaid operatsioone on võimalik läbi viia minimaalinvasiivselt, kuid selleks on vajalik ka üha parem planeerimine. Operatsiooni ettevalmistamisel kasutatakse 3D-kujutisi, et saada parem ettekujutus anatoomiast ning lõppkokkuvõtteks teostada väiksema mahuga, aga samas radikaalne kasvaja operatsioon. Kõik see muudab aga raviprotsessi kallimaks.

Äärmiselt tähtis on jätkuvalt hea koostöö erinevate erialade vahel, sh teiste kirurgiliste erialadega, et pakkuda väikses Eestis meie kompetentsi arvesse võttes patsientidele parimat võimalikku ravi. On hea meel, et peale on kasvanud uus rindkerekirurgide põlvkond, on olnud aegu, kus read jäid mingil hetkel üsna hõredaks. Hetkel on torakaalkirurgia osakonnal ilmselt läbi ajaloo parimad tingimused nii patsientidele, kui ka personalile, mistõttu võib optimistlikult tulevikku vaadata.

Kliinikumi Leht