Reet Tohvre

Juhtumikorraldust peetakse innovatiivseks strateegiaks, mis aitab kaasa kvaliteedi ja ökonoomse hoolduse ühendamisele (Holloway, Carson 2001).

Juhtumi korraldamise kontseptsioon sai alguse kutsealase rehabilitatsiooni, rahvatervise ja sotsiaaltöö alaste teadmiste alustest. Tugeva tõuke juhtumikorralduse arengusse USA-s andis 1970-ndail aastail ka üha kallinev tervishoiuteenus ja üleminek kindlustusmeditsiinile, kus kindlustusfirmad olid huvitatud sellest, et haiglad suudaksid inimestele pakkuda kvaliteetset abi vähema haiglasviibimise ajaga ning piiratud ressursside tingimustes. Otsiti võimalusi patsiendi kiiremaks suunamiseks institutsionaalsemast ja seega kallimast etapist võimalikult kodukesksesse keskkonda, kus hooldus on kulusäästlikum (Chan, Mackenzie 2000).

Esialgu osutus juhtumikorraldus ainult pakutavate teenuste koordineerimist, hiljem lisandusid ka kriisisekkumised, kliiniline töö ja rehabilitatsioon (Anthony jt. 1998, Bjorkmann 2000).
Viimastel aastakümnetel on juhtumikorraldus pidevalt arenenud ja täiustunud.
Käesolevaks ajaks on tekkinud mitmesugused erinevad juhtumikorralduse mudelid. Erinevused on filosoofias, suunas ning ka tegevustes: sõltuvalt sellest, kellele või millele on tegevus orienteeritud - kas inimesele või haigusele või ka sõltuvalt sellest, kelle poolt on tegevus juhitud.

Juhtumikorraldust kui meetodit pidasid algul oma töövaldkonnaks eelkõige sotsiaaltöötajad, kuid paljudes haiglates on juhtumikorralduse meetod kasutusel õendusabis (Yoder-Wise 1999).

Käesoleva ülevaate eesmärgiks on kirjeldada juhtumikorralduse meetodit, juhtumikorralduse ajalugu, erinevaid mudeleid, tulemuslikkust ning juhtumikorraldust õenduspraktikas:

1) mis on juhtumikorraldus
2) milline on juhtumikorralduse ajalugu
3) millised on nõuded juhtumikorraldaja väljaõppele ning millised on juhtumikorraldaja      funktsioonid
4) milliseid erinevaid juhtumikorralduse mudeleid tuntakse
5) milline on juhtumikorralduse tulemuslikkus erinevate uurimistööde põhjal
6) mida kujutab endast juhtumikorraldus õenduspraktikas ja milliseid mudeleid      kasutatakse

Juhtumikorraldusel kui meetodil on palju erinevaid definitsioone, kuna on tüpologiseeritud vähemal 12 erinevat dimensiooni, millega saab juhtumikorraldust iseloomustada (Tornicroft 1993 jne).
Juhtumikorralduse peamiseks missiooniks on hospitaliseerimise ennetamine ning patsiendi elukvaliteedi säilitamine (Holloway 2001).
Juhtumikorralduse laiem ülesanne on defineeritud kui meditsiiniabi järjepidevuse, kättesaadavuse, vastutuse ja efektiivsuse suurendamine (Intagliata 1982).
Lee (1998) on defineerinud juhtumikorraldust kui patsiendile hoolduse tagamise süsteemi ja praktilise professionaalse tegevuse mudelit.

Minahani (1987) järgi on juhtumikorraldusel kui protsessil neli põhifunktsiooni:
1) hindamine - kliendi vajadustest, potentsiaalsetest ressurssidest ning puudustest teadasaamine. Juhtumikorraldaja peab teadma ka pakutavate teenuste võimalusi.
2) planeerimine - kliendile tegevusplaani koostamine. See peaks sisaldama kliendi vajaduste katmist vajadusel ööpäevaringselt, teenuse kulgemine läbi aja ja kliendi sidumine tema toetussüsteemidega.
3) sõltuvalt mudelist kas sidustamine või tegutsemine - juhtumikorraldaja vahendab kliendile erinevaid teenuseid ja tugivõrgustikku, aitab kliendil ületada teenuse saamisel tekkivaid takistusi või võimaldab kriisisekkumise.
4) tagasiside, jälgimine - juhtumikorraldaja üks ülesanne on teostada järelvalvet teenuse osutaja üle (näiteks kokkulepetest kinnipidamine, et teenus osutatakse efektiivselt ja minimaalse ooteajaga). Järelvalve sisaldab endas ka süstemaatilist hindamist- millised on edusammud, kuivõrd on iga teenus või tegevus aidanud kaasa eesmärgi saavutamisele. Jälgimisel saadud infot võib kasutada ka ümberhindamisel ja uue plaani koostamisel.

1) subjekt- klient, kellel on probleemid ja kellel on olemas sisemine ressurss, mis aitab     kaasa probleemi lahendusele;
2) juhtumikorraldaja, kellel on probleemi lahendamiseks vajalikud akadeemilised     teadmised ja seaduslik alus, mis võimaldab sekkuda;
3) väline ressurss - võimalused, mis on ümbritsevas keskkonnas ehk ühiskonnas;
4) kaasatavad instantsid, kes pakuvad kliendi probleemi lahendamiseks vajalikke  teenuseid.

1) "lihtsameelsuse" periood (age of innocence)
See oli aeg, mil tekkisid erinevad mudelid, eristusid erinevad koolkonnad Euroopas ja USA-s. Alates 80-ndatest, mil kõigil haiglatel hakkasid kulud tõusma, püüdsid tervishoiuasutused leida sisemisi mehhanisme, et tagada abi kvaliteet ettekirjutatud ajavahemikus ja ressursside piirides. Haiglates tekkis "sisemine juhtumikorraldus", kus püüti kulusid optimeerida ja vähendada kulukat haiglasviibimise aega. Protsessi aktiivselt osalema haarati patsient, tema pere ja teised professionaalid. Juhtumikorraldaja vahendiks muutusid täpsed tegutsemisjuhised (critical pathway). Tegutsemisjuhised on dokumendid, kus on kirjas kriitilise või olulise tähtsusega tegevused, mis tuleb patsiendiga teha ja mis patsiendiga juhtus alates tema hospitaliseerimise momendist. Tegutsemisjuhise komponendid baseeruvad ravikulutuste ettemaksete süsteemil - DRG-del (Diagnosis Related Groups).

Õenduses prevaleerus juhtumikorralduse tugevate külgede mudel (the strenghts model of the case management).

2) Vastuolude periood
Euroopas alustati uuringuid juhtumikorralduse tulemuste kohta, välja tulid vastuolud just tulemuste efektiivsuses. Kui Põhja-Ameerikas ja Austraalias läbiviidud uuringud näitasid, et juhtumikorraldus, eriti kogukonnas elamise mudel (Assertive Community Treatment- ACT) ja intensiivne juhtumikorraldus (Intensive case management- ICM) on efektiivsed, siis Inglismaal läbiviidud uuringud andsid mõõdukaid positiivseid tulemusi. Näiteks Marshall väidab, et "...juhtumikorraldus on katastroofiline viga..."(1995) ja "... juhtumikorraldus-kahtlane tegevus.." (1996).
Marshall (2000) arvab, et juhtumikorralduse meetodi rakendamine Inglismaal on ebaõnnestunud ka seetõttu, et ACT juurutamisel ei järgitud täpselt põhiprintsiipe.

Burns (2000) näeb vastuolude tekkimises kolme põhjust:
1. juhtumikorralduse definitsioonide mitmemõttelisus;
2. erinevate programmide täpsusastmete kirjeldamises esinevad puudused karakteristikutes;
3. erinevused teenustes ja teenistustes ning kontrollimehhanismides.

3) Konsolideerumise periood
Euroopas on juhtumikorraldusmeetodite ühinemise hea näide Skandinaaviamaades ja Saksamaal, mujal maailmas Austraalia, USA, Hongkong.
Kuna juhtumikorralduse tulemuslikkuse kohta on käesolevaks ajaks tehtud suures mahus uurimistöid ning meetodi efektiivsus on tõestatud ja riiklik tervishoiupoliitika paljudes maades on suunatud kulusäästliku ja kvaliteetse meditsiiniabi korraldamisele, siis juhtumikorralduse põhimõtete rakendamine meditsiiniabi korraldamises üha laieneb. Juhtumikorralduse meetodi väärtuseks käesoleval ajal on hakatud pidama seda, et ta on vahend, millega tagatakse kliendile parim, teaduslikult tõestatud ravi ja rehabilitatsioon. Juhtumikorraldus oma paljudes erivormides on käesolevaks ajaks kujunenud levinud meetodiks patsientide abistamiseks (Burns 2000; Chan 2001 jt.).

1) oma teadmisi diagnostikas ja teraapias;
2) praktilisi sekkumisoskusi;
3) oskusi luua formaalseid ja mitteformaalseid toetussüsteeme;
4) rehabilitatsioonitehnikaid, et aidata kliendil saavutada muutusi;
5) realistlikke arusaamu sellest, milliseid edusamme on kliendiga võimalik saavutada.
Meisler ja Midyette (1994) identifitseerisid 5 õde-juhtumikorraldaja rolli tulenevalt juhtumikorraldaja vastutusalast. Need on :
1) mänedzer- tegevuste rahalise külje planeerimine ja vastutus selle eest;
2) klinitsist- koostab ja teostab õendusplaani, koordineerib tegevusi;
3) konsultant- koordineerib ja kontakteerub hoolduse asjus erinevate instantsidega ja patsiendi perega;
4) koolitaja- selgitab patsiendile ja perele õendusplaani ning nõustab nii meeskonda kui patsienti;
5) uurija- jälgib ja arendab tulemuste kvaliteeti ja efektiivsust.

I   Standartne juhtumikorraldus.
Siia gruppi kuuluvad teenuse vahendamise mudel ja kliiniline juhtumikorraldus.
II  Rehabilitatsioonile orienteeritud juhtumikorraldus.
Siia gruppi kuuluvad tugevate külgede mudel ja rehabilitatsioonimudel.
III  Intensiivne ja kompleksne juhtumikorraldus
Sellesse gruppi kuuluvad kogukonnas toimiva elamise mudel (Assertive Community Treatment) ja intensiivne juhtumikorraldus (Intensive Case Managemet)

5.1. Standartne juhtumikorraldus

Sellesse gruppi kuulub kaks mudelit- teenuse vahendamise mudel ja kliiniline juhtumikorraldus.

5.1.1. Teenuse vahendamise mudel (service brokerage)

Selle mudel puhul töötavad juhtumikorraldajad koordinaatoritena, kes vahendavad klienti erinevatele teenistustele. Teenuse vahendamise mudelile on iseloomulik see, et juhtumikorraldaja töötab 50 ja enama kliendiga, on väga koormatud ning töötab põhiliselt kontoris. See meetod ei nõua, et oleks otsene kontakt kliendi ja juhtumikorraldaja vahel, ülesanded jagatakse laiali juhtumikorraldaja poolt meeskonnale. Selle mudeli puhul peetakse teoreetiliseks eeliseks seda, et juhtumikorraldaja otsib välja kõige sobivama ja soodsama tee leidmaks lahendusi kliendi vajaduste rahuldamiseks. Praktikas osutus nõrgaks kohaks aga see, et juhtumikorraldaja võttis endale vastutuse kõigis valdkondades, välja arvatud kliiniline tulemus (Mueser 1998;Bjorkmann 2001;Holloway 2001 jt).

5.1.2. Kliiniline juhtumikorraldus

Kliiniline juhtumikorraldus on juhtumikorralduse mudel, kus arvesse võetakse kõik kliendi vajadused- ravi, erinevad tervishoiuteenused, kodune olukord, volitused asjaajamiseks, pere ja sotsiaalne võrgustik, transport jne.
Kanter (1989) kirjeldas kliinilist juhtumikorraldust 4 etapilisena, kusjuures igas etapil olid omad komponendid, kokku 13 erinevat tegevust.

I faas - algusfaas	1. kokkuleppe saavutamine kliendiga 2. olukorra ja vajaduste hindamine 3. plaani koostamine
II faas -   keskkonna toetussüsteemide kasutamine	4. erinevate teenuste ühendamine 5. konsultatsioonid perekonna ja teenindajatega 6. elatusvahendite ja sotsiaalabi hankimine 7. koostöö arstide ja haiglaga 8. patsiendi nõustamine
III faas - sekkumisfaas	9. psühhoteraapia 10. iseseisvalt elamistoimingutega toimetuleku treening 11. vaimse tervise alane koolitus- patsiendiõpetus IV faas - patsiendi ja ümbritseva keskkonna suhte faas 12. kriisiabi võimalus 14. kliendi seisundi jälgimine

Standardse ja kliinilise juhtumikorralduse erinevus ongi IV faasis. Standardse mudeli tegevustes puudub patsiendi ravimine, tema kliiniliste sümptomite jälgimine. Kliinilise juhtumikorralduse puhul tulemuste hindamisel peetakse oluliseks ka kliinilisi tulemusi.
Osad autorid peavad kliinilist juhtumikorraldust ACT sünonüümiks (Hemming 1997).
Inglismaal kasutusel olnud hoolduse koordineerimise mudel (Care Programm approach) oli teenuse vahendamise ja kliinilise juhtumikorralduse vahepeal (Marshall 2000).

5.2. Rehabilitatsioonile orienteeritud mudelid

Rehabilitatsioonile orienteeritud mudelite puhul püütakse aidata vaegustega ja haigustega inimestel suurendada oma toimetulekut nii, et nad oleksid rahul ja tuleksid oma eluga nende poolt valitud keskkonnas toime minimaalse professionaalse abiga. Mõlemad mudelid on eeskätt suunatud inimese funktsioneerimise parandamisele, mitte niivõrd sümptomite vähendamisele (Holloway 2001).
Nende mudelite puhul on põhiprintsiibid alljärgnevad(Anthony jt, 1998):
1) kliendi oskuste parandamine
2) kliendiga töö toimub talle sobivas keskkonnas
3) erinevate rehabilitatsioonitehnikate kasutamine
4) kliendi aktiivne kaasamine protsessi
5) sekkumisviisideks on kliendi oskuste arendamine ja keskkonna toetuse arendamine
6) kauakestev farmakoteraapia kui abivahend

6.2.1.Tugevate külgede mudel (the strenghts model)

Inimese tugevatele külgedele ja jõuvarudele toetuvad tegevused omavad tugevat teoreetilist aluspõhja ning on aluseks paljudele tegutsemisstrateegiatele ja terapeutilistele sekkumistele. Nimetatud tegevused on edukalt olnud kasutusel ka sotsiaaltöös (Brun 2001).
Tugevate külgede mudel keskendub rohkem kliendi jõuvarudele ja tema tugevustele kui patoloogiale. Sekkumised on piiritletud kliendi eesmärkidega, kliendi-ja juhtumikorraldaja vahelistes suhetes on tähtsaim rõhuasetus omavahelisel suhtlemisel ning usule muutustesse.
Tugevate külgede mudeli põhiprintsiibid Bruni (2001) järgi, mis lisanduvad kliendi enda tugevatele külgedele ja enesekontrollile, on alljärgnevad:
1) kaasabi ja kliendi informeerimine abivahenditest ja -teenustest;
2) juhtumikorraldaja osaluse pakkumine võimaldamaks kliendil ühiskonnas elamiseks;
3) usalduslikud ja toetavad suhted kliendi ja juhtumikorraldaja vahel.

5.2.2. Rehabilitatsioonimudel

Rehabilitatsioonimudel sisaldab lisaks ka erinevaid rehabilitatsioonitegevusi, arvestab kliendi poolt püstitatud eesmärke, koordineerib erinevaid tegevusi ja teenuseid ning õpetab puuduvaid oskusi (Holloway 2001).
Nii tugevate külgede kui ka rehabilitatsioonimudeli puhul on ühel juhtumikorraldajal koordineerida 20-30 kliendi hooldus ja abi. Kahe rehabilitatsioonile orienteeritud mudeli erinevused on põhiliselt teenindussüsteemis(Brun 2001).

5.3. Intensiivne kompleksne juhtumikorraldus

Sellesse gruppi kuuluvad kogukonnas toimiva elamise mudel ja intensiivne juhtumikorraldus.

5.3.1. Kogukonnas toimiva elamise mudel (assertive community treatment)

Kogukonnas toimiva elamise mudel (ACT) on spetsialiseeritud, meeskonnatööl põhinev meetod raskete krooniliste haigustega patsientide haiglaväliseks raviks, et tagada inimesele võimalus elada ühiskonnas. ACT on juhtumikorralduse mudel, mida rakendatakse ainult kogukonnas ja haiglaväliselt. ACT mudel on kasutusel psüühikahäiretega patsientide abistamisel( Marshall 2000).
ACT sünonüümideks peetakse aktiivse kogukonnas elamise programmi
(Program of Assertive Community Treatment) ja ühiskonnas elamise treeningut
(Training in Community Living). ACT suurim erinevus neist on see, et see meetod võimaldab hinnata piisavalt spetsiifiliselt tegevuse püsivust ja järjepidevust (Anthony 1998; Holloway 2001 jt).

Kogukonnas toimiva elamise mudel (ACT) tähtsaimad tunnusjooned on (Marshall, Creed 2000):
1) klientide täpne määratlemine
2) juhtude jaotuvus
3) väike klientide arv
4) meeskonna juht on samas ka tegev meeskonna liikmena
5) psühhiaater on meeskonna liige ja pühendab aega kliendi abistamiseks
6) ööpäevaringne kättesaadavus kliendile
7)toimib ainult haiglaväliselt.

ACT meetodit peetakse väljapaistvaimaks teiste juhtumikorraldusmudelite hulgas, kuna kliinilised, sotsiaalsed ja majanduslikud tulemused on paremad(Marshall 2000).
Mõningane segadus ACT definitsioonis ja kriteeriumides tuleneb sellest, et ACT sünonüümiks peetakse ka intensiivset juhtumikorraldust (Marshall 1996, 2000).
Mudel baseerub pragmaatilisel vaatlusel vajadustele, mis on psüühikahäiretega patsientidel haiglavälises abi süsteemis. Mudel sisaldab adekvaatseid materiaalseid ressursse, praktilisi oskusi toimetulekuks igapäevaeluga, motivatsiooni jätkata elu ühiskonnas, toimetulekut igapäevaprobleemidega, sobivaid toetavaid suhteid, kogukonna toetussüsteemi teenuseid. See mudel tunnustab sümptomite kontrollimise tähtsust ja vajadusel toetab hospitaliseerimist, kui patsient muutub ohtlikuks enesele või ümbritsevale.
ACT mudel baseerub meeskonnatööl ja peab väga oluliseks meeskonnatööd.. Meeskond töötab väga palju vahetult kliendiga (optimaalselt 80% oma tööajast). Meeskond on 24 tundi ööpäevas vastutav, juhtudel kui on vaja kriisisekkumist. Kogu meeskond on kursis oma klientuuri tegemiste ja seisundiga ning pidevalt vahetatakse omavahel infot (Holloway 2001).
Klientuur ühel juhtumikorraldajal on väiksem võrreldes teiste mudelitega- 10 klienti ühel juhtumikorraldajal.

5.2.2. Intensiivne juhtumikorraldus (intensive case management)

Intensiivse juhtumikorralduse mudel baseerub aktiivsel toetatud ühiskonnas elamise mudelil (Training in Community Living Model).
Ainus selgelt erinev vahe ACT ja intensiivse juhtumikorralduse vahel on see, et ACT tähtsustab meeskonnatööd, intensiivse juhtumikorralduse meetodi puhul on oluline võtmetöötaja ehk juhtumikorraldaja (Holloway 2001).
Intensiivses juhtumikorralduses on juhtumikorraldajal klientide arv väiksem (10-15).
Tyrer (1998) väidab, et polegi oluline, millist mudelit, kas ACT või ICM praktilises töös kasutada, kuna erinevused mudelite vahel pole suured. Edu võti on koordineeritud meeskonnatöös, kus iga meeskonna liige on vajalik ja sekkub koheselt, et õigeaegselt saavutada maksimaalne efekt.

6.1. Juhtumikorralduse erinevaid mudeleid võrdlevad uuringud

Uuritud on erinevaid juhtumikorralduse mudeleid samasuguste karakeristikutega patsientide grupil. Näiteks uurisid Burns ja kolleegid (1999) raskete psühhootiliste psüühikahäiretega patsiente, kellest osad olid haaratud standartsesse juhtumikorraldusse, osad intensiivsesse juhtumikorralduse. Mõõdeti kliinilisi sümptomeid ja sotsiaalset funktsioneerimist. Statistiliselt olulisi erinevusi tulemustes kahe mudeli vahel ei leitud.
Kirjanduses avaldatud juhtumikorralduse mudelite kohta tehtud uuringute tulemused on erinevad (Chan 2000; Holloway 2001). Eri maades samu juhtumikorralduse mudeleid uurides on saadud erinevaid tulemusi. Võib oletada, et igale mudelile lisandub sellele maale iseloomulik kultuuriline ja sotsiaalpoliitiline taust, mis omakorda mõjutab tulemusi (Chan, Mackenzie 2000).

6.2. Juhtumikorralduse lõpptulemuste uuringud

Juhtumikorralduse lõpptulemuste uuringuid on kirjanduses avaldatud arvukalt. Lõpptulemuste uuringute tulemused on vastukäivad: osad viitavad positiivsetele lõpptulemustele, samas teised uurijad peavad lõpptulemust minimaalseks.
90-ndate lõpul avaldati kolm uurimistööd juhtumikorralduse lõpptulemuste kohta, mida peetakse väljapaistvateks (Holloway 2001).
Inglismaal krooniliste psüühikahäiretega patsientide abistamiseks sotsiaalabisüsteemis juurutatud juhtumikorraldusprogrammi efektiivsust uuris Marshall (1995). Uuringu tulemus juhtumikorralduse efektiivsust võrreldes muude sotsiaalprogrammidega ei kinnitanud.
Marshalli jt meta-analüüsis (1998) jäeti välja uurimused, milles puudusid teaduslikuks tõestamiseks vajalikud spetsiifilised kriteeriumid, analüüsiti ainult randomiseeritud ja kontrollitud uuringuid. Nad jõudsid järeldusele, et juhtumikorralduse meetodite efektiivsus ei ole piisavalt tõestatud, välja arvatud ACT, mis oli selgelt tulemuslikum standartravist (Holloway 2001).

Zigwas ja Stuart (2000) oma metaanalüüsis uurisid juhtumikorralduse efektiivsust ja võrdlesid ACT ja kliinilise juhtumikorralduse tulemusi. Nad analüüsisid 44 uuringut: 35-s võrreldi ACT-d või kliinilist juhtumikorraldust tavalise raviga, ja 9-s uuringus võrreldi ACT-d kliinilise juhtumikorraldusega. Mõlemad juhtumikorralduse meetodid võrreldes tavalise raviga olid efektiivsemad kolmes valdkonnas: perekonna vastutus, perekonna rahulolu teenusega ja teenuse maksumuses.
Kasutatud meetmete kogusumma ja hospitaliseerimiste proportsioon oli väiksem ACT-s ja suurem kliinilises juhtumikorralduses. Haiglapäevade arv mõlema programmi puhul oli väiksem, eriti märgatavalt ACT puhul. Ehkki teenuste(sekkumiste) arv kliinilise juhtumikorralduse puhul oli suurem kui tavalise ravi puhul, oli aeg, mis selleks kulus väiksem ja seetõttu ka vähem aega haiglas viibitud. Juhtumikorralduse mõlemad meetodid olid võrdselt tulemuslikud sümptomite alandamises, vähemates visiitide arvus raviasutusse, ravikatkestamistes, sotsiaalse funktsioneerimise paranemises, ja klientide rahulolu tõusus.

Björkmann ja Hansson (2000) uurisid juhtumikorraldajate tegevuste sisu ja sekkumiste sageduse mõju lõpptulemustele. Tulemused näitasid, et osad spetsiifilised tegevuse komponendid (personaalne nõustamine, sotsiaalprobleemide lahendamine) mõjutavad tulemusi rohkem kui teised.

6.3. Klientide rahulolu uuringud juhtumikorralduses

Bjorkmann ja Larsson (2001) uurisid 1995- ndal aastal Rootsis tööd alustanud 10 juhtumikorralduse pilootprojektis osalenud klientide rahulolu. Uuriti erinevusi klientide suhtumises, juhtumikorraldaja karakteristikuid, sekkumiste tüüpe. Klientide rahulolu juhtumikorraldusega oli kõrge. Uurijad järeldasid, et kõige rohkem olid kliendid rahul juhtumikorraldaja ja kliendi vaheliste suhetega. Kõige madalaim oli klientide rahulolu oma võimalusega kaasa rääkida erinevate sekkumiste ja tegevuste planeerimises.

6.4. Õendusalased juhtumikorraldusega seotud uurimistööd

Õenduses on juhtumikorralduse tulemuslikkuse kohta enim uuringuid läbi viidud USA haiglates, levinuimad patsientide grupid, keda uuriti, olid kopsu-ja südamehaigustega patsiendid. Uuringud keskendusid kliiniliste ja finantstulemuste hindamisele ning klientide rahulolule. Kliinilistest tulemustest hinnati põhiliselt kliiniliste sekkumiste arvu, erinevaid ravimeetodeid ja-tegevusi. Finantstulemustest uuriti keskmist ravikestvust, ühe haigusjuhu maksumust (Lee jt 1998). Lee (1998) arvates on paljude juhtumikorralduse tulemuslikkuse kohta õenduses läbiviidud uuringute tulemused küsitavad, kuna kriteeriumid, mille kohaselt uuringuid läbi viidi, ei ole olnud piisavalt teaduslikult tõestatud.

Programmi edu mõõtarvud baseerusid faktilistel tulemustel, tulemuste auditil ja patsientide ja õdede rahulolul (Johnson, Profit 1995).
Juhtumikorralduse meetodi juurutamine patsiendi õendusabis säilitas õenduse kvaliteedi oludes, kus kulusid optimeeriti, ja püüdis kaasata patsienti, tema peret ja teisi professionaale paranemises aktiivselt osalema. Tervishoiuorganisatsioonid sobitasid juhtumikorralduse meetodit oma süsteemi spetsiifiliste vajadustega (Lee jt 1998).
Õenduses olid juhtumikorralduse meetodi elemendid juhtumikorraldaja ja tegutsemisjuhised (Critical pathway). Daiski (2000) väidab, et käesolevaks ajaks on tegutsemisjuhised muutunud väga oluliseks ja kaasaegseks abivahendiks patsiendi hoolduses. Tegutsemisjuhised on struktureeritud diagnoosigruppide järgi, baseeruvad parimal praktilisel kogemusel, tegevused on ajaliselt piiritletud. See võimaldab kindlaks määrata ja tagada ühesuguse ravi sarnaste haigusjuhtude puhul. Tegutsemisjuhised määratlevad detailselt tegevused, mida, kuidas, kes ja millal antud häirega patsiendile osutatakse/tehakse.
Daiski (2000) peab äärmisel oluliseks ka seda, et tegutsemisjuhiste kaudu on võimalik patsienti ennast kaasa haarata protsessi, kuna patsiendile või perele antakse sageli lihtsustatud variant tegevusplaanist (-juhisest), mistõttu patsiendi omaosalus suureneb ja patsient saab võimaluse aktiivselt osaleda. Tegutsemisjuhiseid on nimetatud ka administratiivseteks õendusplaanideks (Dencker, Viereck, 1998).

7.1. Juhtumikorralduse eesmärgid õenduses

Ükskõik millist juhtumikorralduse mudelit ka ei kasutataks, kõigil on ühine eesmärk ühendada teenuse kvaliteet ja ökonoomsus.
Juhtumikorralduse eesmärgid õenduses on( Mackenzie et al 1989, Giuliano&Poirier 1991):
1)teenuse kvaliteedi parandamine, asetades esikohale ravi järjepidevuse ja tervise taastamise;
2) vähendada kulusid seeläbi, et kaasatakse patsiendi enda jõuvarud ja tema pere tegevusse ning ennetada haiglasse sattumist ja/või vähendada haiglas viibimise aega;
3)tõsta patsientide, õdede, arstide rahulolu tööga ja võimaldada professionaalset arengut läbi multiprofessionaalse meeskonnatöö.
Kõikide loetletud juhtumikorralduse eesmärkide saavutamiseks on õed kõige sobivamad isikud, kuna juhtumikorralduse kontseptsioon peegeldub ka kehtivates õenduse mudelites ja õenduse filosoofias (Bergen 1992). Enamus õendusmudelite loojatest peab õigeks teiste teadusalade teooriate kasutamist. Kuigi iga teadusala identifitseerib teatud teadmised, mis on tema jaoks unikaalsed, kaasatakse mudelitesse vahel ka teiste teadusalade teooriad, kuid muidugi rakendatakse neid siis vastavas spetsiifilises kontekstis (Roper, Logan, Tierney, 1998).

Käesolevaks ajaks on juhtumikorralduse meetod õenduses on kasutusel paljudes erialades, eelkõige neis, kus on tegu krooniliste ja kulukate haigusjuhtudega- psühhiaatrias, lasteõenduses, diabeedihaige õenduses, vastsündinute abistamises. Kliinilist, haiglapõhist juhtumikorraldust on edukalt rakendatud just Põhja-Ameerikas, sealhulgas ka kirurgilistes haiglates, intensiivravi ja erakorralise meditsiini osakondades (Johnson, Schubring 1999).

Kaasaegses õenduses on juhtumikorraldus levinud ja silmatorkaval kohal.
Samas on jätkuvalt vastandlikud arusaamad seoses õde-juhtumikorraldaja rolliga õenduses. Kuna juhtumikorraldus hõlmab endas palju valdkondi (sõltuvalt meetodist), siis juhtumikorraldajana töötavad ka väga paljud teiste erialade esindajad, nagu näiteks sotsiaaltöötajad, psühholoogid jne. (Lee jt 1998).

Õenduse üks põhialustest on see, et õenduse lähtepunktiks on patsiendi/kliendi arusaam oma olukorrast. Hoolitsus teise inimese eest paneb paika raamid, millesse paigutub õendus. Hoolitsus on kõrgem kui kõik meetodid ja organisatsiooniline struktuur (Mithcell 1999). Seetõttu Mitchell (1999) arvab, et juhtumikorraldus (eriti USA õenduses levinud, haiglapõhine), mis on suhteliselt standardiseeritud ning eelkõige omab tähtsust meditsiini tehnilise poole kontekstis, ei võta arvesse mitte piisavalt õenduse aluseid. Juhtumikorralduse elemendid sisaldavad aspekte kõigist valdkondadest, mis on kehtivad kõigi patsientide kohta, teatud probleemiasetusega. Samas on valdkondi, mis kehtivad ainult mõnede patsientide kohta ning mõni isegi ainult ühele konkreetsele patsiendile. Lõpuks tuleb õel siiski langetada kvalifitseeritud otsuseid ja õed peavad juhinduma ennekõike õenduse alustest ja väärtustest.

7.2. Juhtumikorralduse mudelid õenduses

Lamb (1992) on kirjeldanud kolme mudelit õenduspõhises juhtumikorralduses tulenevalt kohast, kus õed -juhtumikorraldajad töötavad.

Haiglapõhine mudel
Haiglapõhise juhtumikorralduse mudeli järgi koordineerivad teenuseid ja tegevusi haiglas erinevate osakondade vahel kõrge riskiga patsientidel individuaalõde või meeskond. Selle mudeli järgi õde väljaspool haiglat sama patsiendiga ei tööta.
See mudel on väga levinud USA haiglates. Kõik tegevused on standardiseeritud ja formaliseeritud - ravijuhised, tegutsemisalgoritmid, protokollid, plaanid, andmete kogumiseks skaalad, hindamiseks süstemaatilised raportid.
Tegevuste täpne planeerimine ja koordineerimine aitab vähendada haiglasviibimise aega, tegevuste dubleerimist ja tagab ravi järjepidevuse.
Juhtumikorraldaja roll haiglapõhise mudeli järgi:
- juhtida, koordineerida ja superviseerida määratud patsientide grupi hooldust;
- aidata kaasa juhtumikorralduse protsessile;
- püsida eelarves;
- algatada ja panustada muudatusi arstide ja õdede töös, et parandada kvaliteeti,      patsientide rahulolu ning kasutada ressursse asjakohaselt;
- optimeerida süsteemi tulemuslikkust;
- ühendada analüüsi tulemused edasisse juhtumikorraldaja tegevusse.

Haiglast koju mudel
Haiglast koju mudelit praktiseeritakse tervishoiuasutustes, kus teenust finantseeritakse haigusjuhupõhiselt.
Moodustuvad ajutised juhtumikorraldusmeeskonnad, kusjuures juhtumikorraldaja töötab patsiendiga nii akuutravi ajal kui ka järelravi osakonnas.

Kogukonnamudel
Sellisel juhul õde töötab patsiendiga kodus ja esmatasandi tervishoiusüsteemis. See mudel on levinuim Inglismaal, kus kasutatakse juhtumikorraldust rohkem eakate, psüühikahäiretega inimeste ning füüsiliste puuetega (invaliidistunud) isikute hoolduses (Bergen 1992 ja 2000).

Viimastel aastatel on juhtumikorralduse meetod levinud mitte ainult krooniliste psühhootiliste psüühikahäiretega patsientide õendusabis, vaid juhtumikorraldust rakendatakse ka akuutpsühhiaatria osakondades (Clarke jt 2002)