Depressiooni ravi

Üldpõhimõtted

Psühhofarmakoteraapia

Psühhoteraapia: depressiooni kognitiivne ja käitumisteraapia

 

Üldpõhimõtted

 

Informeeritus: sageli depressiooni korral esinevaid vaevusi ei näha depressiooni avaldustena vaid mõne muu haiguse, üleväsimuse või isegi laiskusena, seetõttu on oluline teada depressiooni tunnuseid ja ravivõimalusi

 

Eduka ravi eelduseks on seisundile vastav diagnoos.

- depressioon jääb sageli diagnoosimata.

  • enamus depressiooni põdevatest patsientidest ei esita kaebusi ja ei pöördu arsti poole depressiooni tõttu;
  • depressiooni diagnoos eeldab arstide aktiivset tähelepanu selle häire esinemise suhtes:
  • abistavate vahenditena võib kasutada sõelteste

- oluline on suitsiidiohu määramine ja adekvaatsete meetmete rakendamine

- muude kaasuvate psüühikahäirete esinemine

·         psühhoktiivsed ainete kasutamine (alkohol)

·         ärevushäired, somatoformsed häired, söömishäired, isiksushäired

- kaasuvad somaatilised haigused ja häired

 

Enamus depressioonijuhtudest on ravitavad ambulatoorsetes tingimustes, väljaarvatud:

1) psühhootiliste sümptomitega raske depressioon (vajadusel tahtest sõltumatu hospitaliseerimine)

2) esmakordne raske depressioon:

  • raske depressioon on alati vältimatut ravi vajav haigusseisund
  • raske korduv depressioon ilmse suitsiidiohuga ja/või kaasuvate psüühikahäiretega
  • soovitav on võimalusel ravi alustamine statsionaaris ning seisundi paranemisel selle jätkamine ambulatoorsetes tingimustes;
  • statsionaarsest ravist keeldumisel tuleb rakendada ambulatoorset psühhiaatrilist ravi ja kindlustada ohutus kaasates pereliikmeid ja teisi patsiendile lähedasi iskuid;

3) muud ravile resistentsed depressioonijuhud, kus on vajalik rakendada komplitseerituid ravimeetodeid (nt mitme ravimi kombineerimine, EKR)

 

Ravimeetodid

 

 

Psühhoteraapia


Oluline on kaasuvate häirete diagnoosimine ja nende ravi

  • kaasuvate psüühikahäirete ravi: nt. sotsiaalfoobia, paanikahäire jne.
  • kaasuvate kehaliste haiguste ja häirete ravi

 

Psühhofarmakoteraapia

Akuutravijärk (acute therapy)

1) Psühhofarmakoteraapia vajaduse hindamine

Raske ja psühhootilise depressiooni ravi esimeses etapis on esmatähtsad bioloogilised ravi meetodid:
psühhofarmakoteraapia ja eriti rasketel juhtudel elekterimpulssravi (EIR e. modifitseeritud elekterkrampravi e. EKR), viimasel ajal ka TMS.

2) Ravimi valik

- esmakordne ravi AD-ga

  • eelistatult monoteraapia:
    vajadusel lühiajaliselt hüpnootikumid või rahustid; kombinatsioonid tulevad arvesse juhul kui monoteraapia on ebaefektiivne;
  • optimaalne annus;
    eriti oluline on see tritsükliliste AD korral, kus ravi alustatakse väikeste annustega, mida astmeliselt tõstetakse;
  • täpne kõrvalnähtude ja ravi efekti dünaamiline jälgimine;
  • piisav kestus (depressiooni keskmine kestus on umbes 6 kuud);
  • ravimi valik - raske depressiooni korral võib eelistada tritsüklilisi AD-e või analoogse toimega AD-e;
  • resistentsus
    • efekt puudub 4-6 nädala vältel (25%-l ei ole positiivset efekti)
    • vahetuspreparaat peab olema teist tüüpi toimemehhanismiga

- korduv, varem ravi saanud - kui patsient on varem hästi reageerinud, siis tuleks eelistada juba varem kasutatud antidepressanti

  • Algannuse valik (sõltub AD-st)
  • Terapeutilise annuse valik (sõltub AD-st)
  • Seisundi hindamine kõrvaltoimete suhtes
  • Efektiivsuse hindamine
  • Aktiivse ravi vajaduse määramine

Järelravijärk (continuation therapy)

 

Depressiooni ravi ei piirdu üksnes sümptomitest vabanemisega vaid tuleb jätkata kuni patsient on veel haavatav (ilma selleta kuni 50%-l tekib relaps).

Kestus: väheamlt 6 kuud pärast sümptomite täielikku kadumist.

Annused on samad või ligilähedased sellele, mida kasutatakse aktiivse ravi perioodil.

Seisundi perioodiline hindamine, vajadusel psühhoteraapia

Säilitusravijärk (prophylactic therapy; maintenance therapy)

 
  • 50-80%-l depressiooni põdenutest võib tekkida uus haigusepisood,
    enamasti esimese  2-3 aasta vältel.
  • Riski faktoriteks on düstüümia, kaasuv mitteafektiivne häire,
    krooniline kehaline haigus ning  varasemad relapsid.

·         Profülaktiline efekt on tõestust leidnud paljude antidepressantide
korral nende kasutamisel üle 3 aasta.
Profülaktiline annus võib olla 2 korda väiksem annusest
aktiivse ravi perioodil, kuid mida väiksem annus seda suurem on
depressiooni kordumise oht.

·         Kuigi võib veel kahelda profülaktilise ravi vajaduses peale esimest depressiooni
episoodi, tuleb seda kindlasti arvestada korduvate episoodide järgselt.
Esmakordsel pöördumisel on oluline väljaselgitada varasemate episoodide esinemine.

Ravi lõpetamine

Võõrutusnähud ei ole tüüpilised antidepressantidele.

Siiski mimete ravimite (SSRI-d, SNRI-d) korral see võib arvesse tulla äraäämasümptomid, mistõttu annuseid tuleks aeglaselt vähendada 4 nädala vältel.

 

Resistentsus

Põhjused:

  • AD ebapiisav annus
  • halb koostöö (compliance), ravimite ebaregulaane kasutamine
  • väär diagnoos: sümptomaatiline (orgaaniline) depressioon?, kaasuvate häirete mitte arvestamine

Kasuta piisavalt suuri annuseid: (aeglane annuse tõstmine, seisundi jälgimine korvaltoimete osas).

Vajadusel võib kontrollida ravimi plasmakontsentratsioone.

Tuleb kontrollida kas varasema ravi käigus on  erineva toimega AD-te optimaalselt kasutatud.

Kasuta loogilisi AD kombinatsioone. Väldi ohtlike kombinatsioone (näitks MAO inhibiitor + SSRI)

Kasuta AD toime võimendajaid.

Kindlusta koostöö patsiendiga.