EKR-i sagedasemad kõrvaltoimed

Kognitiivne funktsioon

EKR mõjutab mälu/kognitsiooni kolmel teel:

  1. Äge protseduurijärgne segasusseisund/desorientatsioon

    2. Seisund esineb kõigil haigeil vahetult peale ravi 10-20 minuti jooksul (vanemaealistel pikema aja vältel) ning laheneb harilikult tunni möödudes. Sel perioodil on vaja vaikses ruumis haigeid hoolikalt jälgida. Umbes 10% haigeist esineb vahetult peale ravi agiteeritus ja rahutus. Seisund on hõlpsasti kontrollitav lühitoimeliste bensodiasepiinide veenisisese manustamisega.

  2. Anterograadne mälu düsfunktsioon

    3. Seisund on raskem vahetult peale lülitust ja laheneb päevade või kuni paari nädala jooksul.

  3. Retrograadne mälu düsfunktsioon

Seisund on haigeile subjektiivselt kõige vaevavam. Ajaliselt EKR-le kõige lähemal seisvad sündmused on kergemini haavatavad ning seda asjaolu on kohane haigeile selgitada.

Peavalu

Suur hulk haigeid kannatab peale EKR peavalu. Peavalu peale EKR on mööduv ja leevendab paratsetamooli, aspiriini või teisi mittesteroidseid põletikuvastaseid aineid kasutades.

Lihasvalud

Difuusne müalgia on tavaline peale esimest EKR ja leevendub hilisemate lülitustega. Tavaliselt on see mööduv ja allub hästi samadele ravimitele, mis peavalugi.

Iiveldus

Esineb suhteliselt vähesel hulgal haigeist. Kui see ilmneb regulaarselt seoses EKR-ga tuleks mõelda antikoliinergilisele premedikatsioonile või parenteraalse antipsühhootikumi väikese annuse manustamisele parenteraalselt enne või vahetult peale lülitust.

 
Pahaloomuline neuroleptiline sündroom (PNS)

Esinenimissagedus ja demograafilised erinevused

Hinnangud esinemissagedusele on erinevad, 0,02- 3,2 % AP ravi tarvitavatest haiglas viibivatest patsientidest, PNS esineb kõigis vanusegruppides, sagedamini vanuses 20-50 aastat. Meestel esineb PNS kaks korda sagedamini. Kõik AP-d võivad põhjustada PNS-i, k.a. TPAP.

Häired ja sündroomid, mis on seotud PNS-ga

Skisofreenia või afektiivsed häired, dementsus, deliirium, teised psühhoosid, vaimne alaareng, ekstrapüramidaalhäired (Parkinsoni, Wilsoni tõbi, Huntingtoni koorea, striatonigraalne degeneratsioon)

PNS riskifaktorid

Dehüdratatsioon (agiteeritus, palavik), PNS anamneesis, suured AP annused, eriti i/m (kuigi on leitud, et PNS pole sõltuv annusest ja võib tekkida terapeutiliste AP annuste korral), kirjeldatud on perekondlikku esinemist, kuid geneetiliselt determineeritud riski ei loeta kliiniliselt oluliseks, kiire annuse tõstmine, depooravi, pikaajaline ohjeldus-meetmete rakendamine, AP ravi kombineerimine teiste medikamentidega (eriti liitiumiga), halvasti kontrollitud EPKT, ravile resistentne EPKT, antiparkinsonistlike ravimite võõrutus, afektiivne häire, alkoholism, orgaaniline ajuhaigus, peatrauma anamneesis, ekstrapüramidaalhäired (Parkinsoni, Huntingtoni tõbi), rauavaegus, katatoonia.

Haige uurimine

Esmaselt olulised uuringud

Kehalise seisundi uurimine, elektrolüüdid (k.a. Ca ja Mg), maksa- ja neerufunktsiooni testid, täisveri, kreatiniinfosfokinaasi (KFK) korduv määramine, uriinianalüüs, lumbaalpunktsioon, peapiirkonna KT või MRI-uuring.

Teise järjekorra uuringud

Veregaasid, koagulatsiooni hindamine, toksikoloogilised uuringud, liitiumi kontsentratsioon veres, raua sisalduse testid.

Tüüpilised PNS sümptomid

Tüüpilised PNS sümptomid on lihasrigiidsus, hüpertermia, teadvusehäired ja autonoomse närvisüsteemi düsfunktsioon. Dehüdratatsioonisüptomid on limaskestade kuivus, “aukus” silmad ja langenud turgor.

Väga tähtis, kuid raske on eristada PNS ja mõne teise psüühikahäire puhuseid sümptome. PNS-i puhul esinevad, treemor, bradükineesia, patoloogilised refleksid, koorea, düstooniad (opistotoonus, trism, blefarospasm, okulogüürne kriis), nüstagmid ja opsokloonus, düsfaagia, düsartria, afoonia ning krambid.

PNS esimeseks sümptomiks võib olla sageli rigiidsus, mis ei reageeri antikoliinergilisele ravile. Rigiidusus võib varieeruda kergest hüpertoonusest väga tugevasti väljendunud rigiidsuseni.

PNS-ile on omane parkinsonistliku sündroomi esinemine, kuid selle ilmnemine võib viidata ka teistele samal ajal esinevatele haigustele.

Autonoomse närvisüsteemi düsfunktsioon väljendub hüpertensioonis, posturaalses hüpotensioonis, vererõhu kõikumises, tahhükardias, tahhüpnoes, sialorröas, higistamises, naha kahvatuses ning uriini pidamatuses.

PNS korral esinevad muutused kliinilistes analüüsides.

KFK tõus sekundaarselt skeletilihaste kahjustusele väga kõrgetele tasemetele (kuni 100 000 U/l). KFK väärtused võivad tõusta ka süstidest ja haige fikseerimisest tingitult, kuid siis ei ole väärtused nii kõrged (<600 U/l). Korduvate KFK väärtuste mõõtmise põhjal on võimalik hinnata sündroomi kulgu. KFK taseme alanemine, kuid püsivad palaviku piigid on signaaliks otsida patsiendil PNS ja AIDS infektsiooni, leukotsütoos tõuseb 10 000-40 000 mm3, võib esineda valemis vasakule nihe, müoglobinuuria (tume uriin, mis ei sisalda punavererakke).

Sümptomite etioloogia täpsustamiseks tuleks teostada uriini-ja elektrolüütide analüüs, maksa-, neeru- ja kilpnäärme funktsionaalne diagnostika, lumbaalpunktsioon ning KT või MRI. Vajadusel võib määrata veregaase, koagulatsiooninäitajaid, liitiumi kontsentratsiooni veres ning toksikoloogilisi analüüse. Elektromüograafia ja lihasbiopsia näitavad (kui üldse) mittespetsiifilisi muutusi.

PNS diagnostilised kriteeriumid

AP ravi 7 päeva enne sündroomi teket, hüpertermia, lihasrigiidsus, teiste süsteemsete või neuropsühhiaatriliste haiguste välistamine.

Peavad esinema kolm sümptomit järgnevatest:

Muutused psüühilises seisundis, tahhükardia, vererõhu muutused, tahhüpnoe, leukotsütoos, KFK tõus või müoglobinuuria, metaboolne atsidoos.

PNS võib varieeruda sümptomite spektris ja raskusastmes (kerge, keskmine, raske). Kergete vormide puhul dgn probleemid sagedasemad. Klosapiinist tingitud PNS võib esineda ilma tüüpilise ekstrapüramidaalse rigiidsuseta. NB! Ka vähimagi kahtluse puhul PNS-le on soovitav lõpetada AP ravi.


Diferentsiaaldiagnostika

Psühhotroopsetest ravimitest (tritsüklilised antidepressandid, MAO inhibiitorid, stimulaatorid, hallutsinogeenid) tingitud hüpertermia; hüpertüreoidism, hüpokaltseemiline või hüpomagneseemiline tetaania.

Tüsistused

Dehüdratatsioon tingib rabdomüolüüsi riski tõusu, oht ägeda neerupuudulikkuse tekkeks. Rigiidsus ja immobilisatsioon soodustavad süvaveenitromboosi ja kopsuarteri trombemboolia tekke riski. Umbes 25% letaalsusest on seotud dehüdratatsioonist ja rigiidsusest tingitud tüsistustega. Teadvuse- ja neelamisehäired võivad tingida aspiratsioonipneumoonia. Vajalik on intubatsioon ja adekvaatne ventilatsioon. Tüsistustena võivad tekkida veel täiskasvanu respiratoorse distressi sündroom, šokk-kops, südame infarkt, dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon, liitiumi (ka mittetoksilistes kontsentratsioonides) saanud PNS patsiendid on ohustatud hüpertermiast tingitud tserebellaarsetest kahjustusest, ataksiast. PNS paranemisel võimalik kognitiivne kahjustus.

Kulg

PNS kestab keskmiselt 2-14 päeva. AP ravi katkestamine on kriitilisim ja otsustavaim esmane sekkumine, samuti liitiumi ravi katkestamine, antikolinergilise ravi katkestamine. Dopamiini agonisti (amantadiin) kasutamist võib jätkata kuna võõrutus võib halvendada PNS kulgu.

 

Intensiivravi soovitused

Paljudel juhtudel esinevad kõik diagnostilised kriteeriumid, nii et PNS-i peaks ravima intensiivravi osakonnas.

Patsienti võib ravida psühhiaatria osakonnas kui:

Elulised näitajad on stabiilsed, sümptomid kergelt väljendunud või reageerivad ravile (näiteks antipüreetikumidele), haigele on võimalik suu kaudu vedelikku manustada, kardiorespiratoorne patoloogia puudub, neeru funktsioon on normaalne, KFK kontsentratsioon on alla 1000 U/l

Statsionaarse ravi kestus

Statsionaarne ravi peaks kestma kuni KFK väärtused on normaliseerunud, elulised näitajad on püsivalt normis ning psüühiline seisund on stabiilne.

Sümptomaatiline ravi seisneb antipüreetikumide kasutamises, jahutamises, infusioonravis dehüdratatsiooni ja elektrolüütide tasakaalu korrigeerimises. Kasutatakse lühitoimelisi antihüpertensiivseid preparaate(nifedipiin), hapnikravi, intubatsiooni ja kunstlikku ventilatsiooni. Tuleb jälgida okserefleksi, vajadusel rakendada parenteraalset toitmist ja kehaasendi korrektsiooni arvestades aspiratsioonipneumooniaohtu. Vajadusel on kohane hepariinravi tromb-embooliliste tüsistuste vältimiseks, neerupuudulikkuse puhul on vajalik dialüüs (ebatõhus AP organismist väljaviimiseks AP seotuse tõttu valkudega),vajalik on lamatiste ja (brahiaalse) neuropaatia vältimine. Väga oluline on adekvaatne toitmine, see vähendab rabdomüolüüsi riski ja teisi kudede kahjustusi. Haiget tuleb jälgida võimalike kaasuvate haiguste suhtes (ketoatsidoosi oht diabeetikutel).

Medikamentoosne ravi

Oluline on hinnata medikamentosse ravi võimalikku riski ja efektiivsust. Esmalt teostatakse sümptomaatilist ravi ja seisundi raskusastme jälgimist: kui seisundis puuduvad märgid paranemisele või halvenemisele, võiks alustada farmakoloogilise raviga. Kui esineb seisundi halvenemise tunnuseid (süvenev rigiidsus, KFK tõus, püsiv hüpertermia), ei ole soovitatav kasutada farmakoteraapiat. OOTA JA JÄLGI taktika stabiilse seisundi puhul on sobivaim. Ravistrateegia üle otsustamine toimub1-3 päevasel jälgimisel, kuna haige võib paraneda ka sümptomaatilise raviga.

Ravimid

Dopamiini agonistid (bromokrüptiin, amantadiin, apomorfiin, lisuriid, karbidopa-levodopa) ja dantrolen. Tulemused efektiivsuse osas on sageli vasturääkivad. Dopamiini agonistidest tuleks eelistada bromokrüptiini 2,5mg korraga 2,5-7,5 mg kaupa päevas annust tõstes kuni 45mg päevas. Jälgida tuleb kõrvaltoimeid: iiveldust, oksendamist, võimalikku psühhoosi, psüühilise seisundi muutusi.

Dantroleen (lihasrelaksant, kasutatav pahaloomulise hüpertermia ravis) soovitatav eriti raske hüpertermia puhul. Võib põhjustada ravim-indutseeritud hepatiiti, vajalik maksaensüümide jälgimine. Bromokrüptiini ja dantroleeni võib kasutada paralleelselt. Dantroleen i/v 1-10mg/kg või jaotatud suu kaudu doosides 50-600mg/pro die. Kasutatud on erinevate tulemustega veel bensodiasepiine, barbituraate, kuraaret, verapamiili. EKR kasutamine on kohane hea reaktsiooni tõttu nii PNS kui primaarse psühhiaatrilise haiguse osas. Näidustusel on vajalik raua-asendusravi, lahendada tuleb primaarse haiguse raviküsimused. Rasket psühhoosi on vajalik ravida. Enne uut AP ravi on soovitatav kasutada liitiumi, karbamasepiini või bensodiasepiine (lorasepam ja klonasepam) ning EKR. AP ravi puhul valida PNS-i põhjustanud AP-st madalama dopamiini-2 afiinsusega teise keemilise rühma esindaja. Valikuvõimalus serotoniin-dopamiin antagonistide (TPAP) hulgast, millel vaid mõõdukas afiinsus D-2 retseptorite suhtes. Klosapiin on kohane, kui AP ravi on essentsiaalne. Ohud tema kasutamisel on PNS indutseerimine, krambid, agranulotsütoos.

PNS varaseks diagnostikaks on oluline eluliste näitajate ja KFK hoolikas jälgimine. PNS ägenemise risk oli 41 juhu puhul väiksem, kui PNS lahenemise ja psühhoosiravi vaheline intervall oli vähemalt 5 päeva. Ägenemise riski ei mõjuta sugu ja ravimivalik. Riski suurendab kõrge potentsiaaliga AP kasutamine. Osad eksperdid soovitavad PNS sündroomi lahenemise ja AP ravi alustamise intervalliks vähemalt 2 nädalat.

Preventsioon

Varane AP indutseeritud kõrvaltoimete ravi, rigiidsuse ja dehüdratatsiooni vältimine, pikaajalistest ohjeldamismeetmetest hoidumine, rohkearvuliste i/m süstide vältimine, agiteeritud või fikseeritud patsientidel kehatemperatuuri jälgimine, adekvaatne toitmine, mitte kasutada depooravi, kui on PNS patsiendi või perekonna anamneesis, PNS varaseks diagnoosimiseks on oluline anamnees (perekonnas PNS esinemine), PNS anamneesis ei põhjusta ekstra riski anesteesia puhul. Ohtlik on kiire lülitumine klosapiinilt risperidonile ning kiire lülitumine TPAP-lt EPAP-le. Vähimagi kahtluse puhul PNS-le katkesta AP ravi, konsulteeri asjatundjaga, vii haige üle parima hoolduse tingimustesse, dokumenteeri diferentsiaaldiagnostilised küsimused ja raviplaan koheselt, informeeri haige lähedasi.
 

Kasutatud kirjandus:

  1. Addington DE, Addington J. Matica-Tyndale E. Assessing depression in schizophrenia: the Calgary Depression Scale. Br J Psychiatry 1993;163(Suppl):39–44.
  2. Addington J, Duchak V. Reasons for substance abuse in schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 1997; 96:329–33.
  3. Addington J, el-Guebaly N, Campell W, Hodings D, Addingdon D. Smoking cessation treatment in schizophrenia. Am J Psychiatry 1998;15: 974-6.
  4. Altshuler LL, Cohen L, Szuba MP, Burt VK, Gitlin M, Mitz, J. Pharmacologic management of psychiatric illness during pregnancy: dilemma and guidelines. Am J Psychiatry 1996;153: 592-606.
  5. Baker F, Intagliata J. Case management. In: Liberman RP, editor. Handbook of psychiatric rehabilitation. Boston: Allyn and Bacon; 1992.
  6. Bellack AS, Mueser KT, Gingerich S, Agresta J. Social skills training for schizophrenia: a step-by step guide. New York: Guilford Press;1997.
  7. Carr VJ. The role of the general practitioner in the treatment of schizophrenia: specific issues. Med J Aust 1997; 166:143-6.
  8. Collins EJ, Munroe-Blum H. Pharmacologic and psychosocial integration in the treatment of schizophrenia. Contemporary Psychiatry 1992;14(5):4-8.
  9. Dickson RA, Williams R, Dalby JT. The use of chloral hydrate and sodium amytal during clozapine initiation. Can J Psychiatry 1994;39:132-4.
  10. Dickson RA, Hogg L. Pregnancy of a patient treated wit clozapine. Psychiatr Serv 1998;49:1081-3.
  11. Fenton WS, Blyler CR, Heinssen RK. Determinants of medication compliance in schizophrenia: empirical and clinical findings. Schizophr Bull 1997; 4:637-51.
  12. Gehrs M, Goering P. The relationship between the working alliance and rehabilitation outcomes of schizophrenia. Psychosocial Rehabilitation Journal 1994;18(2):43-54.
  13. Green MF. What are the functional consequences of neurocognitive defects in schizophrenia? Am J Psychiatry 1996;153:321-30.
  14. Haddock G, Morrison AP, Hopkins R, Lewis S, Tarrier N. Individual cognitive-behavioural interventions in early psychosis. Br J Psychiatry 1998; 172:101-6.
  15. Intagliata J. Improving the quality of community care for the chronically mentally disabled. The role of case management. Schizophr Bull 1982;8:656-74.
  16. Jeste DV; Gladsjo JA, Lindamer LA, Lacro JP. Medical comorbidity in schizophrenia. Schizophr Bull 1996;22:413-30.
  17. Kissling W. Compliance, quality assurance and standards for relapse prevention in schizhophrenia. Acta Psychiatr Scand 1994;89 Suppl 382:16-24.
  18. Lamb HR. Therapist-case managers: more than brokers of services. Community Psychiatry 1982;33:456-68.
  19. Lehman AF, Steinwachs DM, and others. Patterns of usual care for schizophrenia: PORT client survey. Schizophr Bull 1998;24:11-32.
  20. Lieberman JA. Prediction of outcome in first-episode schizophrenia. J Clin Psychiatry 1993;54(3Suppl):13-7.
  21. Malla AK, Norman RMG, McLean TS, Cheng S, Rickwood A, McIntoch E, and others. An integrated medical and psychosocial treatment program for psychotic disorders: patients characteristics and outcomes. Can J Psychiatry 1998;43:698-705.
  22. McGlashan TH. Early detection and intervention in schizophrenia: research. Schizophr Bull 1996 1996;22:37-45.
  23. McGorry PD, Edwards J, Mihalopoulos C, Harrigan SM, Jackson HJ. EPPIC: an evolving system of early detection and optimal management. Schizophr Bull1996;22:305-26.
  24. Mueser KT, Bond G, Drake RE, Resnick SG. Models of community care for severe mental illness: a review of research on case management. Schizophr Bull 1998;24:37-74.
  25. Newman SC, Bland RC. Mortality in a cohort of patients with schizophrenia: a record linkage study. Can J Psychiatry 1991;36:239-45.
  26. Penn DL, Mueser KT. Research update on the psychosocial treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry 1996;153:607-17.
  27. Power P, Elkins K, Adlard S, Curry C, McGorry P, Harrigan S. Analysis of the initial treatment phase in first-episode psychosis. Br J Psychiatry 1998;172:71-6.
  28. Remington G, Kapur S, Zipursky RB. Pharmacotherapy of first-episode schizophrenia. Br J Psychiatry 1998;172:66-70.
  29. Sledge WH, Astrachan B, Thompson K, Rakfeldt J, Leaf P. Case management in psychiatry: an analysis of tasks. Am J Psychiatry 1995;152:1259-65.
  30. Smith TE, Docherty JP, Standards of care and algorithms for treating schizophrenia. Psychiatr Clin North Am 1998;21(1):203-20.
  31. Soares KVS, McGrath JJ. Neuroleptic-induced tardive dyskinesia: efficacy of Vitamin E. In: Adams CE and others. Schizophrenia module of the Cochrane Database of System Reviews. Issue 3. Oxford: The Cochrane Collaboration; 1997.
  32. Stein LI, Test MA. Alternative to mental hospital treatment. I. Conceptual model treatment program and clinical evaluation. Arch Gen Psychiatry 1995;26:7-16.
  33. Taylor D, Duncan D, McConnell H, Abel K. Prescribing guidelines. London: The Bethlem and Maudsley NHS Trust: 1997.
  34. Umbricht D, Kane JM. Medical complication of new antipsychotic drugs. Schizophr Bull 1996;22:475-83.