Skisofreenia ravijuhis

                                                                                                                                   

Sissejuhatus

Käesoleva juhise eesmärk on parandada skisofreeniahaigete seisundi hindamist ja ravi haiguse kõigis faasides. Juhis on mõeldud psühhiaatritele ja teistele arstidele, kes puutuvad kokku skisofreenia raviga täiskasvanuil.

          Juhis on jaotatud kolmeks: I Seisundi hindamine, II Ravi ja kõrvaltoimed ning III Psühhosotsiaalsed sekkumised. Igas jaotuses on haigust käsitletud kolmes faasis:

          # "Äge" faas (ägenemine): Sümptomid ja tunnused on (taas)ilmnenud ning haige vajab meditsiinilist tähelepanu

          # "Stabilisatsiooni" faas: haiguse taandumisfaas peale ägedat faasi/ ägenemist

          # "Stabiilne" faas/krooniline faas: ägedad sümptomid võivad olla taandunud (kuid haigete toimetuleku aste on erinev).

Juhises pööratakse tähelepanu kahe haigete grupi ravi võimalustele:

1.      Patsiendid, kes on olnud haiged juba palju aastaid ja tulevad halvasti toime, kelle elu kvaliteet on suhteliselt madal ning kelle korral on kohane teha ülevaade, et võtta arvesse uut infot.

2.      Esmased haiged, kelle ravis on võimalused parandada tulemust pikas perspektiivis suurimad.

Juhistes on toodud eriolukorrad nagu rasedus, alkoholi/psühhoaktiivsete ainete kuritarvitamine või sõltuvus neist, kaasuvad haigused jne.

Juhises on toodud mitmed lisad enam kasutatavate antipsühhootiliste ravimite ning pahaloomulise neuroleptilise sündroomi kohta.

Juhise põhieesmärk

Juhis tõestab, et kui skisofreeniahaiged saavad pidevat ning pikaajalist kvalifitseeritud ravi ning omavad juurdepääsu vajalikele rehabilitatsiooniteenustele, siis on võimalik oluliselt parandada nende toimetulekut, vähendada sotsiaalset düsfunktsiooni ning suitsiidiriski. Uued ravimid ja ravimeetodid ning teaduslike uuringute andmed võimaldavad abi andjail kasutada erinevaid meetodeid paindlikult, vältides haiguse ja ravimite kahjulikke toimeid.

Juhis kirjeldab praktilisi seisundi hindamise ning ravi juhtimise meetodeid, mis on individuaalselt kohandatavad. Juhis rõhutab bioloogiliste ravimeetodite ja psühhosotsiaalse ning käitumusliku sekkumise kombineerimise tõhusust. Juhis keskendub psühhosotsiaalsetele sekkumistele, millel on tõhusaim toime ja vähim negatiivne mõju haigele ja tema lähedastele.

I SEISUNDI HINDAMINE

Üldpõhimõtted

1.  Kõigis haiguse faasides on vaja hinnata esinevaid psüühilisi ning füüsilisi sümptomeid, aktiivsust igapäevaelus, toimetuleku taset ning ravi kõrvaltoimeid.

2.  Haigustunnuste, sümptomite ja funktsioneerimise põhjalikumaks tundmiseks on asendamatu info pereliikmetelt, hooldajatelt ja teistelt meditsiinitöötajatelt.

3.  Optimaalne on sama(de) klinitsistide poolt haiguse kulu jälgimine ning juhtimine.

4.  Vajalik on aktiivne, spetsiifiline küsitlus, struktureeritud läbivaatus ning uurimine, sest sageli ei esita haiged arstile kaebusi aktiivselt.

5.  Patsiendi kompetentsust raviga nõusolemise või keeldumise kohta tuleb perioodiliselt hinnata ja dokumenteerida.

Äge faas

Esmane haigestumine

Arsti eesmärgid on teha esmane diagnoos, planeerida ning alustada ravi. Teadmised näitavad, et tõhus ja võimalikult varane skisofreenia ravi annab pikemas perspektiivis häid tulemusi. Psühhootiliste sümptomite uurimine algab anamneesi kogumisest, kehalisest läbivaatusest ja teistest uuringutest. Kliiniline anamnees peab haarama kõiki üldpsühhiaatrilisi aspekte ning skisofreeniale omaseid valdkondi. Lisainfot tuleb hankida patsiendi nõusolekul ja teadmisel neilt, kes teadsid teda enne haigestumist. Poolstruktureeritud intervjuud võivad tõsta diagnostiliste kriteeriumide reliaabelsust ning võimaldavad tuua välja seda, mida ei võimalda struktureerimata intervjuu. Kliiniliste hindamisskaalade kasutamine aitab kvanitatiivselt hinnata sümptomaatika raskusastet ning võimaldab teha edaspidi võrdlusi. Kõige tähtsam on leida aega, et teha patsiendi ja tema lähedastega vestlus, mis aitab aru saada haiguse ilmingutest ja kulust.

Esmase psühhoosiga haige hindamisel peaksid olema arvesse võetud ja määratletud järgnevad teemad:

          · Positiivsed (meelepetted, luul, mõtlemise häired) ja negatiivsed (tuimenenud emotsionaalsed reaktsioonid, vähenenud spontaanne kõne) sümptomid ja tunnused ning muutused funktsioneerimises

          · Psühhootiliste sümptomite algus (pikemaajaliselt ravimata psühhoosi seostatakse halvema prognoosiga) ja võimalike soodustavate faktorite nagu sõltuvushäire või ainete kuritarvitamine esinemine

          · Sõltuvushäire või ainete kuritarvitamise seos psühhootiliste sümptomite ilmnemise- ja kestvusega

          · Depressiivsete sümptomite alguse ja kestvuse seos psühhootiliste sümptomitega

          · Suitsidaalse käitumise ja mõtlemise anamnees

          · Vaenulike mõtete või käitumise anamnees. Haiget, kes omab riskimomenti, mis sisaldab suitsidaalset või vaenulikku mõtlemist/käitumist, tuleb neis aspektides põhjalikult uurida ja ravida

          · Üldine kliiniline anamnees ja organsüsteemide läbivaatus

          · Perekonna anamnees skisofreenia ja teiste psühhootiliste häirete suhtes, kaasa arvatud ravi ja reageerimine sellele, teiste psüühikahäirete esinemine (sõltuvushäired ja suitsidaalne käitumine) ja pärilikud haigused

          · Käesolev elusituatsioon (elamistingimused, sissetulek, sotsiaalne toetus, aktiivsus igapäevaelus, sotsiaalne aktiivsus ja töötamine/õppimine).

          · Arengulugu, kaasa arvatud sotsiaalne ja akadeemiline funktsioneerimine lapse ja noorukieas, mis võib olla oluline näitamaks funktsioneerimise languse algust

          · Psüühilise seisundi hindamine põhineb kõigist allikatest pärineval infol. Positiivsed ja negatiivsed sümptomid peaksid olema dokumenteeritud, sest nad võivad ajas muutuda.

          · Kehaline seisund, kaasa arvatud neuroloogiline läbivaatus, mis võib tuua välja teiste bioloogiliste uuringute vajaduse.

Planeeritavad kliinilised uuringud peaksid juhinduma anamneesist ja kehalisest seisundist (võib osutuda vajalikuks läbivaatus teiste spetsialistide poolt). Üldseisundi poolest tervel inimesel on kohased järgnevad uuringud: test ravimite leidumisele veres või uriinis, üldine vere biokeemiline uuring, täisvere analüüs ning uriinianalüüs. (Teised aju haigused võivad sarnaneda skisofreeniale ja seetõttu on psühhoosi ja neuroloogiliste nähtude/sümptomite koosilmnemisel kohane kompuutertomograafiline uuring või magnetresonantstomograafia.) Skisofreenia korral on sagedasemad leiud mittespetsiifiline ventriklite ja ajukäärude laienemine, seejuures mida väljendunum on atroofia, seda tagasihoidlikum on ravi tulemus. Fokaalsed nähud, harilikult arenguanomaaliad, ilmnevad 2-6% haigetest. Kui varem on esinenud õppimishäired, siis on ägeda faasi möödudes neurokognitiivsed testid üsna kasulikud. (Intellekti, mälu, tähelepanu, sooritusvõimekuse, verbaalsete, visuaalsete ning motoorsete oskuste hindamine võib anda kliiniliselt tähenduslikku infot säilunud või kahjustatud vaimsetest võimetest, mis võib aidata juhtida rehabilitatsiooniplaanide planeerimisel, kuna neurokognitiivne funktsioneerimine on seotud funktsioneerimisega ühiskonnas). (Juhis 14)

Teised ägedad episoodid

Esmase psühhootilise episoodi all toodud hindamised on kohased ka järgnevate episoodide korral. Eriti olulised on psühhiaatriliste sümptomite, suitsidaalse või vaenuliku käitumise riskide, funktsioneerimise (näiteks pt võime enda eest hoolitseda), teiste haiguste, ainete kuritarvitamise/sõltuvuse ja käesoleva elusituatsiooni hindamine. Lisaks on vajalik hinnata haigusteadvust, haigusest aru saamist, suhtumist toetusravisse ja tervise taastamisse, reaktsiooni ravile ja kõrvaltoimeid. Ravikeskkonna valik sõltub peamiselt ohutusega seotud teguritest, patsiendi võimest hoolitseda enda eest ning kooperatiivsusest ravi suhtes.

Stabilisatsioonifaas

Hindamiste eesmärk selles faasis on jälgida ägeda faasi järgset sümptomaatilist ja funktsionaalset paranemist. Sümptomid ei pruugi raviga täiesti kaduda, tähtis on dokumenteerida muutused, kaasa arvatud sümptomite esinemise sageduse ja intensiivsuse vähenemine ning käitumuslikud reaktsioonid ravile. Ulatus, mil määral rakendatud optimaalse raviga positiivsed ja negatiivsed sümptomid püsivad, võib olla ettemäärava tähendusega tõsisemate residuaalsümptomite ja tagasihoidlikuma funktsionaalse taastumise suhtes.

Stabiilne faas

Üldpõhimõtted

Läbivaatuste eesmärkideks haiguse stabiilsusperioodil on funktsionaalse paranemise optimeerimine, haigusest arusaamise soodustamine, ägenemise varajaste sümptomite avastamine ning võimalike ravi kõrvaltoimete ja kaasnevate haiguste/häirete jälgimine. Neid haigeid, kes haiguse stabiilses perioodis on funktsionaalselt hästi paranenud ja elavad stabiilses elukeskkonnas, peaks arst läbi vaatama iga 3–6 kuu järel. Sagedasemaid läbivaatusi on vaja haigete puhul, kes näiteks pole funktsionaalselt hästi paranenud või kelle puhul kaasnevad alkoholi või psühhoaktiivsete ainete kasutamine/kuritarvitamine, kes vahetavad ravimeid, alustavad uut psühhosotsiaalset programmi või kelle elus esineb pingeid tekitavaid olukordi. Suhteliselt tavaline on haigustunnuste mittetäielik reageerimine ravile. Püsivad positiivsed, negatiivsed ja kaasnevad sümptomid pole alati seotud patsiendi jaoks ülemäärase distressiga, kuid nad takistavad sageli maksimaalse võimaliku funktsioneerimise saavutamist. (Juhis 14,15)

Funktsionaalne paranemine

Funktsionaalse paranemise hindamisel pööratakse peatähelepanu persistentsete ja jääksümptomite raskusele, võimele elementaarselt enese eest hoolitseda ja igapäevaeluga toime tulla, sotsiaalsete suhete ulatusele, võimele õppida ja töötada ning ägenemisest põhjustatud hospitaliseerimise sagedusele. Hindamisel on abi hooldajatelt/lähedastelt ja/või koduvisiitidelt saadud lisainfost. Igapäevase tegevuse ja sotsiaalsete funktsioonide halb taastumine on sageli seotud kognitiivse düsfunktsiooni püsimisega, eriti tähelepanu halvenemisega. Lisaks funktsionaalse paranemise objektiivsele hindamisele tuleks püüda teada saada patsiendi enese arvamust eluga rahulolu või elukvaliteedi kohta. Funktsionaalse paranemise suhtes realistlike eesmärkide ja ootuste püstitamisel on vaja teada patsiendi haiguse kulgu, sealhulgas tema parimat tegutsemistasandit, hariduskäiku, kultuuritausta, huvisid ja võimalikke toetavaid asjaolusid. (Juhis 16,17)

 

Korduv diagnostiline hindamine

Korduv diagnostiline hindamine on esimeseks sammuks raviplaani koostamisel nende haigete jaoks, kes reageerivad ravile puudulikult. Oluliselt vähesel osal haigetest, kellel näib olevat ravile allumatu skisofreenia, on tegelikult skisoafektiivne häire, psühhootiliste sümptomitega meeleoluhäire või avastamata orgaaniline psüühikahäire, millel võivad olla erinevad ravistrateegiad ja taktikad. Diagnostilisi kriteeriume tuleb rakendada süstemaatiliselt. Halvasti ravile reageerivate haigete valediagnoose põhjustavad eluanamneesi või perekonna anamneesi mittetundmine; arvamus, et igasugune tõsine krooniline psühhoos, millega kaasneb funktsionaalne halvenemine, on skisofreenia; negatiivsete sümptomite segiajamine depressiooniga ja antipsühhootilise ravi poolt põhjustatud kõrvaltoimetega, eriti kognitiivsete funktsioonide kahjustumine liiga suurte antipsühhootikumide annuste kasutamisel. Selle haigete rühma seisundi hindamisel on väga oluline osa lisainformatsioonil lähedastelt ning esmatasandi arstiabi andjailt. (Juhis 9, 10, 11, 12)

 

Haiguse ägenemine ja kooperatiivsus ravi suhtes

Haiguse ägenemisega seostuvaid nähte ja sümptomeid panevad tavaliselt esimesena tähele sugulased/lähedased või hooldajad. Ägenemise varajased tunnused ilmnevad harilikult umbes üks nädal enne haiguse taasilmnemist. Prodromaalsümptomid ja nähud pole tavaliselt psühhootilised (näiteks ärevus, pinge, depressioon, vähenenud haigusest arusaamine, unehäired sotsiaalne isoleerumine). Ägenemine võib esineda samaaegselt stressoorsete olukordade, pingete või “nägeluste” ilmnemisel tööl/koolis või kodus. Ägenemise vältimine eeldab tõhusa antipsühhootilise ravi läbiviimist ja haige kooperatiivsust ravi suhtes. Viimast soodustavad head suhted patsiendi ja abi osutaja vahel, teadmiste olemasolu haiguse kohta nii patsiendil kui ka tema perekonnal, toetusravi suhtes ebakooperatiivsusega seotud riskide mõistmine patsiendi poolt (ägenemise risk 1 aasta jooksul 90% juhtudest), ning väheste antipsühhootilisest ravist tingitud kõrvaltoimete esinemine patsiendil.

Kaasuvad ilmingud ning eriolukorrad

Katatoonia 

Katatoonia hõlmab raskeid sümptomeid nagu mutism ja liikumatus. Lähtudes diferentsiaaldiagnostilistest kaalutlustest pahaloomulise neuroleptilise sündroomi või kehalise haigusega võib katatoonsete sümptomite ravi alustada väikese annuse (näiteks 1 mg) lorasepaamiga suu kaudu või parenteraalselt. Kui põhjus on skisofreenia, siis AP ravi või EKR on harilikult edukad.

Reproduktiivsus ja rasedus

Küsitle haiguse igas faasis mensese kohta ja mitte pealetükkivalt seksuaalse aktiivsuse, kontratseptsiooni ning lastesaamise soovi kohta (vaata hüperprolaktineemia). Kui haige rasestub, siis taga talle juurdepääs geneetilisele konsultatsioonile ning kõigile teistele vajalikele teenustele. Kõigi ravimite vältimine esimesel trimestril on ideaalne, kuid sageli mitte võimalik. Palju suurem on ema-lapse huku oht psühhoosi tõttu, kui kasu ravimite ärajätmisest. Kui AP ravi on vajalik, siis tuleks kasutada väikseimat efektiivset annust koos sagedaste hindamistega raseduse ajal. Erilist tähelepanu tuleb pöörata annuse langetamisele kuu enne sünnitust. Tuleks konsulteerida spetsialistidega, et tagada igakülgne psühhosotsiaalne ravi, farmakoteraapia juhtimine ja prenataalne hool.

Suhteliselt palju on andmeid EPAP kohta. Need ravimid ei ole teratogeensed. TPAP kohta on andmeid palju vähem. Tugevatoimelised EPAP on ohutud (haloperidool). Kui neid kasutada, siis peab annus olema selline, et ei tekiks EPKT ja ei oleks vaja kasutada antikoliinergilisi ravimeid, eriti esimesel trimestril. TPAP-dest on kõige rohkem andmeid klosapiini kohta, mis ei ole teratogeenne. Ei ole publitseeritud kirjeldusi risperidooni, olansapiini või quetiapiini kohta raseduse ajal. Seetõttu soovitatakse lülitada haige raseduse ajal EPAP-le. Peale sünnitust peaks taastama raseduseelse annuse, sest risk sünnitusjärgsele psühhoosile on suur. Konsulteeri rinnapiima kasutamise lõpetamise osas, sest AP ravimid kontsentreeruvad rinnapiimas.

Vanemaealised haiged

Vanemaealiste skisofreeniahaigete hindamine nõuab erilist tähelepanu. Silmas tuleb pidada kaasuvaid kehalisi haigusi, sensoorseid puudusi ja kõrvaltoimeid, eriti posturaalset hüpotensiooni ja EPKT ning hilisdüskineesi. Vanemaealised võtavad sageli mitmeid ravimeid, seetõttu on tähelepanu koostoimetele eriti vajalik. Üldreegel vanemaealiste ravis on "alusta madalalt ja liigu aeglaselt" (näiteks neljandik algannusest, jaotatud annused, aeglane tiitrimine). Antikoliinergiliste kõrvaltoimete viimine miinimumini aitab vähendada deliiriumi, mäluprobleeme, hilisdüskineesi, kõhukinnisust ja uriini retensiooni. Annust saab vähendada harilikult ohutult, kui haige on vanem, siiski on ägenemise risk suhteliselt suur ja seetõttu aeglane annuse langetamine on soovitav. Vähenenud lihasmassi tõttu on depooravi sageli problemaatiline. Vähesed uuringud näitavad, et TPAP on hea võimalus geriaatrilistele haigetele. Kui kasutada klosapiini, siis on sobiv algannus 6,25 mg aeglase ülestiitrimisega.

Tavaliselt nõuavad kaasuvad ilmingud aktiivset tähelepanu ja sekkumist. Siia kuuluvad suitsiidtendentsid, depressiivsed sümptomid, ärevuse sümptomid, obsessiiv-kompulsiivsed sümptomid, agiteeritus või vägivaldsus, alkoholi või psühhoaktiivsete ainete kasutamine/kuritarvitamine ja kehalised haigused. Skisofreenia puhul on enesetapud ja enesetapukatsed murettekitavalt sagedased. Suitsiidi riski skisofreeniahaigetel suurendavad järgmised tegurid: esmase haigestumise järgsed 6 aastat; noorem iga, kõrge IQ; haigusele eelnenud kõrged saavutused ja pürgimused; enda funktsioneerimise halvenemise mõistmine. Riski suurendavad imperatiivse sisuga kuulmishallutsinatsioonid, hiljutine haiglast välja kirjutamine, ebakooperatiivsus toetusravi suhtes ja akatiisia.

Skisofreenia puhul esinevad depressiivsed sümptomid suhteliselt sageli. Neid tuleb eristada sellistest antipsühhootilise ravi kõrvaltoimetest ning negatiivsetest sümptomitest nagu näiteks emotsionaalse väljenduslikkuse tuimenemine, spontaanse kõne vähenemine, motivatsiooni puudumine. Depressiivsed sümptomid võivad eelneda või kaasuda psühhootiliste sümptomitega, seda eriti haiguse varajases staadiumis. Depressioon võib ilmneda tugevamalt psühhootiliste sümptomite taandumise järgselt. Ärevuse sümptomid võivad kaasneda skisofreeniaga, olla haiguse ägenemise osaks, kaasneda sekundaarsetena kofeiini, ravimite või alkoholi kasutamisel. Agiteeritus ja/või vägivaldsus võivad kaasneda sümptomite taastekkega. Neid tuleb eristada akatiisiast ja deliiriumist, mis kaasnevad näiteks alkoholi või psühhoaktiivsete ainete kasutamise/kuritarvitamise või polüdipsiaga.

Alkoholi ja/või psühhoaktiivsete ainete kasutamine/kuritarvitamine

Alkoholi ja/või psühhoaktiivsete ainete tarvitamisega seotud kaasnevad psüühikahäired on skisofreenia puhul sagedased (kuni 80% eluajal, 25% käesolevalt). Sageli on tegu mitmete ainetega ja on seotud tagasihoidliku funktsionaalse paranemise, kõrge suitsidaalsuse ja vägivaldsusega. Ainete kasutamise/kuritarvitamise puhul võib tegu olla psühhoosi residuaal-sümptomaatika või antipsühhootilise ravi kõrvaltoimete iseravimise katsega. Tavapäraselt kasutatavate ainete hulka kuuluvad alkohol, kanep ja amfetamiinid; kasutada võidakse ka ilma retseptita müügil olevaid antihistamiinseid ravimeid ja valuvaigisteid. Ainete tarvitamise anamneesi teadmine aitab teostada päringuid konkreetse käesolevalt kasutatava aine suhtes. Lisainfo lähedastelt ja uriiniproovide teostamine narkootilistele ainetele aitavad hinnata aine kuritarvitamise/kasutamise määra.

Polüdipsia

Polüdipsia ja sellest tulenev hüponatreemia võivad ilmneda kui pärastlõunane rahutus, kergesti ärrituvus, iiveldus, kõhulahtisus, süljevoolus ja ataksia ning mõnikord kui stuupor. Huvitu regulaarselt sellest, kas vedeliku tarbimine ei ole 4-10 liitrit päevas. Kehakaalu suurenemine päeva jooksul 2 kilo või enam, sage tualetis käimine ja päevane higistamine võivad samuti osutada kompulsiivsele vee joomisele.

Kehalised haigused

Skisofreeniahaigetel puhul on suur oht, et kehalisi haigusi ei avastata või on nende ravi puudulik. Kehalise haiguse kindlaks tegemiseks läheb vaja spetsiifilisemat küsitlemist, kui teiste haigete puhul. Lisaks sellele, et skisofreeniahaigete hulgas on suremus suitsiidi läbi kõrge, on nende suremus võrreldes üldpopulatsiooniga kõrgem. Lisariskid kaasnevad tänu kõrgele suitsetamise ja kofeiini tarbimise prevalentsile ning kaasuvale alkoholi ja teiste psühhoaktiivsete ainete tarvitamisele ning enda hooletusse jätmise tõttu. Sagedamini kaasnevaks haiguseks on südame-veresoonkonna haigused, II tüüpi diabeet ja teised seisundid, mis haaravad endokriinsüsteemi, hingamiselundkonda, gastrointestinaaltrakti, kuse- ja suguelundkonda ning neuroloogilised häired. Kehaliste ja neuroloogiliste häirete/haiguste sümptomeid ja nähtusid tuleb eristada antipsühhootilise ravi kõrvaltoimetest. Ravile halvasti reageerivate ja ebatavaliste haiguskuluga haigete puhul on vaja läbi viia meditsiiniline läbivaatus, et oleks võimalik avastada selliseid avastamata haigusi nagu näiteks ajukasvajad, mis võivad sarnaneda skisofreeniale või piirata reageerimist ravile. Kuni 80% skisofreeniahaigetest suitsetavad. Nagu iga teise patsiendi puhul tuleb neil rakendada suitsetamisest loobumist soodustavaid ravistrateegiaid.

Iga arst, sealhulgas psühhiaater, kes puutub kokku skisofreeniahaigega, peab jälgima, et patsiendil pole mõnda kehalist haigust lisaks psühhiaatrilistele sümptomitele. Haigeid on vaja vähemalt kord aastas kehaliste funktsioonide suhtes küsitleda ning 1-2 aasta jooksul kehaliselt läbi vaadata. Patsiendi üldkliinilise ja perekonnaanamneesi tundmine võivad arstile anda viiteid konkreetset haiget puudutavate valdkondade suhtes. Kõrge riskigrupiga haigete (näiteks kodutud või halbades tingimustes elavad inimesed või veenisiseseid narkootikume tarvitavad haiged) puhul võib kõne alla tulla spetsiifiliste uuringute, näiteks hepatiidi ja HIV viiruse analüüsid ja rindkere röntgenülesvõte tuberkuloosi avastamiseks. Samuti tuleks propageerida hambaravi kasutamist ja küllaldast ning tervislikku toitumist. (Juhis 11, 14)

 

Kaasuv vaimne alaareng

Vaimse alaarenguga, eriti kõnepuudega haigete puhul võib tekkida seisundi hindamisel raskusi. Antud juhul on võtmeks hooldajatelt/lähedastelt saadav lisainfo. Kognitiivsed ja funktsionaalsed testid patsiendi arengutaseme täpsustamiseks ja vaimsete võimete suhteliselt tugevate ja nõrkade külgede kohta on olulised tervikpildi saamiseks. Düsmorfsete ilmingute või pärilike anomaaliate esinemisel on soovitav geneetiku konsultatsioon. Kromosomaalse uuringuga võib avastada anomaaliaid, millel võib olla diagnostiliselt oluline tähendus.

 

II RAVI JA KÕRVALTOIMED

A.     Ravi

Antipsühhootiline ravi koos psühhosotsiaalsete ravimeetodite rakendamisega on käesolevalt tõhusaim skisofreenia ravi. Ägenemise oht antipsühhootikumide ärajätmisel on kuni 90% I aasta jooksul.

Üldpõhimõtted

1.      Skisofreeniahaigeid (väga väheste eranditega) tuleks ravida antipsühhootikumidega (AP).

2.      Kasutades väikseimat toimivat annust (VTA) väheneb kõrvaltoimete risk, VTA rakendamine soodustab/toetab ägenemise ärahoidmist ja parandab funktsionaalset taastumist.

3.      Psühhosotsiaalsed sekkumised töötavad toetavalt koos ravimitega, et optimeerida kooperatiivsust raviga ning toimetulekut ühiskonnas.

4.      Regulaarsed ja pidevad seisundi hindamised on võrdselt vajalikud vaatamata sellele, kas haige reageerib ravile või ei reageeri ja kas tal esinevad kõrvaltoimed või ei esine. Haiguse algseisu ja hilisemal seisundi dünaamilisel hindamisel on kasulikud standardiseeritud skaalad.

5.      Ravi peab olema individualiseeritud, kuna vastus ravile on suurel määral varieeruv. Pea silmas individuaalset ja perekonna ravi anamneesi, kaasa arvatud eelneva ravi tõhusust ja kõrvaltoimeid.

6.      Kogu ravi vältel peavad patsiendid olema informeeritud mõlema, nii ravi jätkamisega, kui poolelijätmisega seotud riskidest ja kasudest.

7.      Lihtsad raviskeemid (näiteks korra päevas hommikul) tõstavad kooperatiivsust ravi suhtes.

Esimese ja teise põlvkonna antipsühhootikumid

Nendes juhistes nimetatakse klosapiini, olansapiini, risperidooni, sertindooli ja quetiapiini teise põlvkonna antipsühhootikumideks (edaspidi TPAP), kõiki ülejäänud antipsühhootikume esimese põlvkonna ehk konventsionaalseteks antipsühhootikumideks (edaspidi EPAP).

TPAP kasutamise eelised on väiksem ekstrapüramidaaltrakti kõrvaltoimete(EPKT) risk, võimalik soodsam mõju negatiivsetele sümptomitele ja nendega seotud ilmingutele (depressioon ja vaenulikkus), väiksem ebasoodne mõju kognitiivsetele võimetele ning mõnedel juhtudel kognitsiooni paranemine. Klosapiinil on tõhus mõju positiivsetele sümptomitele haigete korral, kes ei reageeri EPAP ravile. Tänu neile eelistele arvavad paljud, kuid mitte kõik eksperdid, et TPAP peaks eelistatult kasutama esmase psühhoosi, kõigi foonide ravis. TPAP ei ole sarnased. Kui puudub reaktsioon ühele, ei välista see asjaolu, et haige võib reageerida teisele. Klosapiin on unikaalne TPAP, ta on tõhus nii positiivsetele kui ka negatiivsetele sümptomitele, mis ei allu ravile teiste EPAP-dega. Ühelgi TPAP-l ei ole depoovormi.

Mitte kõik haiged ei reageeri soodsalt, ei pruugi taluda ja ei püsi remissioonis TPAP-dega ravimisel. EPAP nii suu kaudu, kui depoovormis on aktsepteeritud kõigi skisofreenia faaside ravis. Haigeid, kes funktsioneerivad hästi, taluvad EPAP (ei kannata kõrvaltoimete all) peaks lülitama TPAP ravile, vaid kindlatel näidustustel (kindel sihtsümptomaatika). EPAP on ühtviisi tõhusad skisofreenia psühhootiliste sümptomite ravis, varieeruvad toime tugevus ja kõrvaltoimed. Depooravi on eriti tõhus juhtudel, kui suukaudse ravi kooperatiivsusega on probleeme (Juhis 1-9)

 

Ravimresistentsus: Reaktsioon on osaline või puudub.

30-60% EPAP ravitud haigeist on "resistentsed" või reageerivad osaliselt. Haiged, kes ei reageeri ravile või reageerivad osaliselt (arvestades nii sümptomeid, kui funktsionaalset halvenemist) peaks ravima agressiivselt.

Uute antipsühhootiliste AP-de ilmumine on mõjutanud ravimite soovitusi, mis peaks olema rakendatud enne klosapiini. Varem oli resistentsuse kriteerium kaks optimaalse annusega ja pikkusega EPAP kuuri, mis ei andnud tulemust. Praeguseks on üldine strateegia resistentsuse tõlgendamisel üks ebaefektiivne ravikuur EPAP-ga ja 1-2 TPAP-ga enne, kui alustatakse ravi klosapiiniga. Puudub konsensus, milliseid TPAP ja mis järjekorras kasutada enne klosapiinravi. Arvestades neid võimalusi peaks arst aktiivselt hindama reaktsiooni ravile ja määrama, kas haige on stabiilne või funktsioneerib halvasti ning millal peaks alustama klosapiiniga. Klosapiin jääb valikravimiks osalise reaktsiooni või reaktsiooni puudumise korral ja seda ravi peaks alustama, kui 6-12 kuu jooksul ei ole ülejäänud AP-dega tulemust saadud. Mõnedel resistensetel juhtudel on alustamine klosapiiniga kohane varem.

Äge faas

Üldpõhimõtted

1.      Hinda patsiendi ohtlikkust endale ja teistele ning vali sellest lähtuvalt ravikeskkond

2.      Ägenevad ka need haiged, kes võtavad AP, ära eelda automaatselt, et ägenemise põhjuseks on ebakooperatiivsus.

3.      Puudulikud andmed ning parenteraalsete ravimvormide puudumine piiravad oluliselt TPAP kasutamist agiteeritud psühhootilise haige kiireks kontrollimiseks kiirabiolukorras.

4.      Ideaalne on, kui kõigis ravi faasides saab kasutada üht ja sama ravimit, et vältida sagedasi ravimite ümberlülitamisi.

5.      Bensodiasepiinide kasutamine koos AP raviga võimaldab rakendada väikseid AP annuseid ägedate käitumisreaktsioonide kupeerimisel.

6.      Suurte annustega AP ravi alustamine ei ole kunagi õigustatud.

(Vaata Lisa 1 algoritm A) (Juhis 1, 2)

 

Esmane psühhootiline episood. Pole kunagi saanud AP ravi

Teatud haigeid häire varases staadiumis saab ravida kodus, kui on lahendatud turvalisusega ja toetusega seotud küsimused. Bensodiasepiinide kasutamisega võib saada agiteerituse kontrollitud, kui alustatakse EPAP või TPAP väikese annusega tiitrimist. Varem mitte kunagi AP ravi saanud haiged on erakordselt tundlikud AP poolt põhjustatud varaste ja sedatiivsete kõrvaltoimete suhtes. Kasuta väikseid algannuseid ja tiitri üles aeglaselt. Kõrvaltoimete vältimine ravi alguses on oluline kooperatiivsust tõstev tegur.

Eelnevalt saanud AP ravi

Tutvu eelneva ravi anamneesiga ning hinda kirjeldatud kõrvaltoimeid ning reaktsiooni ravile. Pea silmas haige eelistusi ravimite ja manustamisviiside suhtes. Akatiisiat võib segi ajada psühhootilise agiteeritusega. Kui haige ei reageeri ravile AP-ga, siis enne, kui tõstad AP annust lülita välja akatiisia.

Klosapiiniga ravitud patsiendid

Varem klosapiiniga ravitud psühhootilise haige seisundi hindamine ja ravi on kompleksne ja enamasti hospitaliseerimist vajav. Patsiendid, kes järsult alandavad või lõpetavad klosapiinravi, on ohustatud kiire psühhootiliste sümptomite taastekkest. Kui kahtlustad ebakooperatiivsust, siis on kohane määrata klosapiini plasmakontsentratsioon. Kui haige on varem talunud klosapiini, siis anna stardidoos 25-50 mg klosapiini suu kaudu ja jälgi.

Bensodiasepiinide (BD) kasutamine klosapiiniga ravitud haigeil on saanud vastuolulisi hinnanguid, mõned eksperdid kasutavad BD väikseid annuseid, mõned väldivad nende kasutamist.

Elekterkonvulsioonravi (EKR)

EKR on suhteliselt ohutu ja tõhus ravi, mida peab silmas pidama ägeda episoodi korral haigeil, kes ei reageeri või ei talu AP (vaata lisa EKR rakendamine).

Stabilisatsioonifaas

Üldpõhimõtted

1.      Valikravim stabilisatsioonifaasis on AP, mis annab optimaalse efekti ja on talutav. Farmakoteraapia eesmärkideks selles faasis on redutseerida aktiivsete psühhoosi sümptomite intensiivsust ja ulatust nii täielikult ja kiiresti, kui võimalik, viia kõrvaltoimed miinimumini ja toetada kooperatiivsust ravi suhtes.

2.      Ravimid, mida kasutatakse ägedas faasis agiteeritud käitumise kontrollimiseks ei pruugi vastata ülalpool toodud nõuetele optimaalse efektiivsuse ja talutavuse suhtes.

3.      Kui on vajalik, siis võib paremini talutava ja toetusraviks valitud AP tiitrimise perioodil kasutada lühiajaliseks agiteerituse kontrollimiseks näiteks tugevatoimelisi AP ja sedatiivseid hüpnootikume.

4.      Iga ravimi korral sobita annus individuaalselt antud ravimi terapeutilises vahemikus.

5.      Märgatav ja püsiv ägeda psühhoosi sümptomite taandumine võtab 4-8 nädalat. Teiste sümptomite taastumine võtab märksa kauem aega. Paranemine/tervenemine võib võtta aega üle aasta juhul, kui ravi ei katkestata.

6.      Kiire AP annuse tõstmine suurte annusteni selle faasi ajal on haigele ohtlik kõrvaltoimete riski tõttu ning ei kiirenda paranemist.

7.      Enneaegne ravi katkestamine või annuse alandamine selles faasis seab haige suurde ohtu ägenemise tekkeks.

(Vaata lisa II algoritm B ja juhis 6)

 

Esmane episood

Kasuta väikseimat võimalikku AP annust. Paranemine pideva ravi foonil on tugevasti varieeruv ja võib võtta mitmeid kuid. Väldi antikoliinergiliste ravimite ja bensodiasepiinide pikaajalist kasutamist. Hinda patsiendi seisundit korduvalt, et kinnitada diagnoosi ja optimeeri üldine meditsiiniline ravi korraldus, anna patsiendile teave ja lepi kokku psühhosotsiaalsetes strateegiates. Hinda korduvalt haige suhtumist ravimite võtmisesse, kuna see võib näidata kätte riskimomendid kooperatiivsuse suhtes.

Eelnev AP ravi

Hinda reaktsiooni eelnevale ravile, pea silmas TPAP, kui ägenemine tekkis vaatamata adekvaatsele ravile EPAP-ga või esinevad kõrvaltoimed. Kui põhjus võis olla ebakooperatiivsuses, siis alusta EPAP-ga, millel on olemas depoovorm esialgu suu kaudu manustamisega ja hiljem mine üle depooravile. Eelnev ebakooperatiivsus EPAP suhtes ei ole automaatselt TPAP vastunäidustuseks. Kõrvaltoimete vähenemine ja parem efektiivsus laiema ringi sümptomite suhtes TPAP raviga võivad parandada kooperatiivsust.

Klosapiiniga ravitud haiged

Selgitamaks vajalikku ravikuuri pikkust klosapiiniga ravimisel on andmed erinevad. Soovitused varieeruvad 3-6 kuuni. Aktiivne haige innustamine ravi jätkama ja lähedaste toetus ravi sissejuhatavas faasis on hädavajalikud, sest algfaasis esineb ohtralt kõrvaltoimeid. Mõistlik on rakendada ravi klosapiiniga vähemalt 3 kuud enne, kui otsustada selle ebaefektiivsuse üle. Märgatav paranemine sotsiaalses funktsioneerimises ja elukvaliteedis võib võtta palju rohkem aega, 12-24 kuud.

Stabiilne faas

Üldpõhimõtted

1.      Pikemas perspektiivis peab ravi eesmärgiks olema midagi enamat kui ainult ägenemise ärahoidmine, tuleb vähendada negatiivsete ja haigusega kaasnevate sümptomite esinemist ning parandada funktsioneerimist.

2.      Individuaalsed erinevused on väga suured sobiva minimaalse efektiivse antipsühhootikumi annuse osas, mis tagaks funktsionaalse paranemise, kuid millel oleks minimaalselt kõrvaltoimeid.

3.      Selles faasis on oluline patsiendi kooperatiivsuse tõstmine ning tema võimalike ravis osalemise takistuste ja vastuseisu mõistmine ning ületamine.

4.      Sobiva AP valimiseks optimaalse toetusravi annuse leidmiseks ning kõrvaltoimete avastamiseks tuleb haige seisundit hinnata vähemalt korra 6 kuu jooksul.

5.      Katkendlik farmakoteraapia,  kui ilmnevad prodromaalsümptomid, ei ole soovitav.

6.      Prognostilisi faktoreid, mis näitaksid, milliste haigete puhul on ohutu AP toetusravi lõpetamine, ei ole olemas.

7.      Rohkem kui ühe AP samaaegne kasutamine on näidustatud vaid ühelt AP teisele üleminekul ja harvadel juhtudel ka ravimresistentsuse korral (Vt. lisa II algoritm B)

Esmane episood

Haigeid, kes on sümptomitevabad, funktsionaalselt paranenud ja on saanud toetusravi vähemalt 1-2 aastat, võib lugeda toetusravi lõpetamise kandidaatideks. AP toetusravi lõpetamist tuleb teostada aeglaselt järgneva 6-12 kuu jooksul. Väga tähelepanelikult tuleb jälgida patsiendi sümptomeid, funktsioneerimist, haigusest aru saamist ja suhtumist raviplaani. Pikka aega ravimata psühhoosiga haiged ja neil, kellel esines anamneesis vägivaldset või suitsidaalset käitumist, võivad vajada toetusravi pikema aja vältel.

Haiged, kellel on olnud mitmeid ägenemisi

Neil haigeil peaks AP toetusravi kestma vähemalt 5 aastat tingimusel, et selle aja vältel ei ole olnud ägenemisi ja funktsioneerimine on olnud rahuldav. AP toetusravi lõpetamine peaks kestma 6-24 kuud ning AP annuse langetamine peaks olema väga aeglane. Paljude haigete puhul on funktsioneerimine ilma AP toetusravita täiesti ebareaalne, eriti nende haigete korral, kellel on anamneesis suitsiidtendentse, vägivaldsust või kes ei tule enda eest hoolitsemisega toime. Siiski on haiguse selles staadiumis võimalik AP annuse vähendamine, kui seda tehakse aeglaselt ja haige seisundit pidevalt jälgides.

Klosapiiniga ravitud patsiendid

Klosapiinraviga edukalt stabiliseerunud patsiendid ei võida selle ravimiga toetusravi lõpetamisel midagi või kui nad viia üle teisele TPAP ravimile. Seetõttu ei saa seda strateegiat soovitada. Igasugune klosapiini annuse vähendamine stabiilsete haigete puhul peab olema väga ettevaatlik ja aeglane ning selge eesmärgiga, mida tahetakse saavutada.

B. Kõrvaltoimed

Üldpõhimõtted

1.      AP ravimid on üldjuhul suhteliselt ohutud, kuid nad võivad põhjustada mitmeid kõrvaltoimeid, mis võivad avaldada olulist negatiivset mõju haige võimele ja tahtmisele olla kooperatiivne ravi suhtes.

2.      Kõrvaltoimed on AP ravi "hind", mida peab jälgima kogu ravi vältel.

3.      Kõrvaltoimed ei ole ravi vältel püsivad. Mõned (ägedad düstooniad) on lühiajalised ning mõned (näiteks hilisdüskinees) pikaajalised.

4.      Kõrvaltoimete hindamisel on kõige tähtsam see, kuidas haige neid tajub ning kui tähtsaks ta neid peab.

5.      Mõistlik on kasutada vaid ühte AP korraga. Mitme AP samaaegne kasutamine on mittevajalik, ebaloogiline ja tõstab kõrvaltoimete esinemissagedust enam, kui raviefekti. Kohasem on reguleerida ühe ravimi annust vastavalt patsiendi vajadustele ja patsiendi taluvusele. Korrektne annus on minimaalne, mida vajatakse, et kontrollida sümptomeid.

6.      AP annuse järk-järguline tõstmine kuni optimaalse individuaalse annuseni minimaliseerib kõrvaltoimete tekke tõenäosuse, samuti on risk saada raskeid kõrvaltoimeid väikseim.

7.      Kolinolüütikume kasuta vaid neuroloogiliste kõrvaltoimete ilmnemisel, mitte kunagi rutiinselt. Antikoliinergilised ravimid on toksilisemad, kui AP ja üledoseerimisel võivad põhjustada surma. Nad võivad raskendada hilisdüskineesi. Kolinolüütikumid kombineerituna AP-ga soodustavad kognitsiooni halvenemist ja deliiriumi arengut, nende kasutamisel võivad ilmneda somaatilised kõrvalnähud. Profülaktiliselt on kolinolüütikumid näidustatud haigetele, kellel on anamneesis rasked EPKT. Kolinolüütikumide ordineerimine tuleks lõpetada niipea, kui see on võimalik, varajase düstoonia puhul on kolinolüütikumid valikvahendiks 1-2 nädala jooksul. Täiesti kasutu on kolinolüütikumide kasutamine peale 6 kuu möödumist ravi algusest. Pikaajaline kolinolüütikumide kasutamine halvendab patsiendi mälu ja teisi kognitiivseid funktsioone. Kolinolüütikume kuritarvitatakse nende eufooriat põhjustava toime tõttu.

AP poolt põhjustatud kõrvaltoimed jaotatakse vastavalt efektile erinevatesse retseptoritesse:

a) dopamiinretseptori blokeerimine: EPKT ja endokriinsed kõrvaltoimed

b) antikolinergiline toime: deliirium, suukuivus, tahhükardia, kõhukinnisus, paralüütiline iileus, uriini retensioon, erektsiooni häired, hägunenud nägemine

c) alfa-adrenergiliste retseptorite blokaad: ortostaatiline hüpotensioon (eriti väljendunud intramuskulaarse manustamise korral)

d) antihistamiinne toime.

e) allergilised reaktsioonid mõjustavad erinevaid organsüsteeme: maksa, põhjustades kolestaatilist ikterust; nahka, põhjustades 4 erinevat tüüpi nahareaktsioone (kontaktdermatiiti, urtikaarset löövet, fotosensibilisatsiooni ja anormaalset pigmentatsiooni); silmi, võib tekkida optiline neuriit, pigmentaarne retinopaatia jne.; vereloomet, põhjustades agranulotsütoosi või raskematel juhtudel aplastilist aneemiat

f) teised toimed kesknärvisüsteemile: AP alandavad kehatemperatuuri ja krambiläve, tõstavad tundlikkust analgeetikumide, anesteetikumide ja alkoholi suhtes. (Juhis 5)

Ekstrapüramidaalsüsteemi tabavad kõrvalnähud ei avaldu üheaegselt. AP ravi algfaasis on sagedasem kõrvalnäht äge düstoonia, mis ilmneb 3-5 päeva peale ravi alustamist ja akatiisia, mis ilmneb mõned päevad kuni nädal peale ravi alustamist. AP ravimitest indutseeritud parkinsonism vallandub ühe kuu jooksul peale ravi alustamist. Pahaloomuline neuroleptiline sündroom (PNS) võib ilmneda, kas vahetult peale ravi alustamist või ravi hilisemates faasides. (Vaata lisa "Pahaloomuline neuroleptiline sündroom).

Ravi hilisemates faasides (6-12 kuud peale ravi alustamist või hiljem) esinevaks neuroloogiliseks kõrvaltoimeks on hilisdüskinees, mis on neurofarmakoloogiliselt vastupidine ägedale düstooniale. Antikoliinergilised ravimid halvendavad hilisdüskineesi kulgu ja see seisund tekib sageli antipsühhootikumi järsul ärajätmisel.

Antipsühhootikumi potentsiaal kutsuda esile EPKT sõltub tema poolt põhjustatud dopamiinretseptori blokaadi ulatusest, samuti tema afiinsusest koliinergilisse retseptorisse. Kõrge potentsiaaliga tüüpilised antipsühhootikumid haloperidool, flufenasiin, pimosiid, tiotikseen, flupentiksool. Nendel ravimitel on kõrge afiinsus dopamiinretseptorisse, kuid madalam afiinsus koliinergilisse retseptorisse võrreldes madala potentsiaaliga antipsühhootikumidega (kloorpromasiin, tioridasiin, levomepromasiin, kloorprotikseen, klosapiin, sulpiriid).

Keskmise potentsiaaliga EPAP on perfenasiin, tal on keskmine afiinsus dopamiinretseptorisse ja koliinergilisse retseptorisse võrreldes madala ja kõrge potentsiaaliga antipsühhootikumidega.

Klosapiinil on suhteliselt kõrge afiinsus D4 retseptorisse, suhteliselt suurem afiinsus koliinergilistesse retseptoritesse kui tüüpilistel antipsühhootikumidel, seetõttu põhjustab ta minimaalset EPKT ja võib leevendada hilisdüskineesi.

Ravi kvaliteedi tõstmiseks on otstarbekas kasutada kõrvaltoimete hindamise skaalasid:

a) SAS ravimitest indutseeritud parkinsonismi hindamise skaala;

b) BAS akatiisia hindamise skaala;

c) AIMS hilisdüskineesi hindamise skaala

(Vaata lisa "Skaalad kõrvaltoimete registreerimiseks")

Varase tekkega (ägedad) ekstrapüramidaalsed kõrvaltoimed (EPKT)

1)     Nii varase tekkega, kui hilise EPKT on AP ravi kõige sagedasemad ja problemaatilisemad kõrvaltoimed.

2)     TPAP kasutamisel väheneb varase tekkega EPKT tekke oht märgatavalt.

3)     EPKT teatud patsientidel võivad esineda nii varase kui hilise tekkega.

4)     Enne EPKT ravi antikoliinergiliste ravimitega tuleks kaaluda alternatiivseid strateegiaid nagu AP annuse vähendamine või üleminek TPAP-le (erandiks on äge düstoonia, mis vajab kohest leevendamist).

5)     Kolinoblokeerivate ravimite rutiinne profülaktiline kasutamine EPKT vältimiseks ei ole näidustatud, kuna nende pidev tarvitamine võib kahjustada patsiendi kognitiivseid funktsioone ning põhjustada teisi antikoliinergilisi kõrvaltoimeid (uriini peetus, hüpertermia jne). Kolinoblokeerivate vahendite profülaktilist kasutamist võib kaaluda vaid patsientide puhul, kellel on teadaolevalt kõrge risk varase tekkega EPKT (nt äge düstoonia) ilmnemiseks.

Varase tekkega EPKT on AP ravi kõige sagedamad kõrvaltoimed, nad häirivad oluliselt kehalist funktsiooni, tekitavad subjektiivset distressi, halvendavad patsiendi psühhosotsiaalset ning ametialast kohanemist, raskendavad psühhiaatriliste sümptomite kliinilist jälgimist ning viivad patsiendi kooperatiivsuse vähenemisele toetusravi suhtes. Varase tekkega EPKT esineb kuni 75%-l AP-ga ravitud patsientidest.

 

Parkinsonistlik sündroom

Ravimitest põhjustatud parkinsonism meenutab suures osas idiopaatilist Parkinsoni tõbe, mis avaldub rigiidsuses, treemoris ning ebanormaalses kehaasendis. AP on selle seisundi kõige sagedasemaks põhjuseks. Ravimitest põhjustatud parkinsonism esineb 20-40%-l antipsühhootikumidega ravitud patsientidest ning seda on raske eristada idiopaatilisest või teistest parkinsonismi vormidest. Parkinsonism on sagedasem vanemaealistel ning on sõltuv AP annusest. Tüüpiliselt tekib parkinsonism esimese 3 kuu jooksul peale ravi alustamist (enamasti ravi esimestel nädalatel), kuid võib avalduda ka peale antikoliinergilise ravi katkestamist või AP annuse tõstmist. Kuigi selle seisundi loomulik kulg on halvasti dokumenteeritud, on paljudel juhtudel täheldatud selle spontaanset paranemist 3 kuu jooksul, mida seostatakse tolerantsuse tekkega ravimite dopaminoblokeeriva toime suhtes nigrostraalsüsteemis.

Antikoliinergiliste ravimite profülaktiline kasutamine

Maailma Tervishoiuorganisatsiooni ametlik seisukoht on, et antikoliinergiliste ravimite profülaktiline kasutamine ei ole soovitav ning neid ravimeid peaks kasutama vaid juhul, kui parkinsonism on juba tekkinud. Isegi siis soovitatakse esmajärjekorras kasutada alternatiivseid strateegiaid nagu AP annuse alandamine või üleviimine teisele AP-le, mille parkinsonismi tekitamise potentsiaal on väiksem.

Ravi antikoliinergikumidega

Antikoliinergikumid on ravimitest põhjustatud parkinsonismi ravimisel esimese valiku preparaatideks. On vaid piiratud tõestusmaterjali teiste ravimite, nagu amantadiin, efektiivsuse kohta. Kui sümptomid on taandunud, peaks antiparkinsonistliku ravimi tarvitamist püüdma 2-3 nädala möödudes lõpetada. Maailma Tervishoiuorganisatsiooni soovituste kohaselt peaks antikoliinergiliste ravimite kasutamise järk-järgult katkestama 3 kuu pärast, selleks ajaks võib parkinsonism olla spontaanselt paranenud. Sel ajal võib kuni 90% patsientidest olla võimeline jätkama endist AP ravi ilma parkinsonistlike sümptomite ägenemiseta. Peale AP depoovormi manustamist peaks võimalusel piirama antikoliinergilise ravimi kasutamist 7-10 päevaga peale süsti. Patsiendi parkinsonistlike sümptomite dünaamikat on hea jälgida, kasutades SAS skaalat.

Bradükineesia

Bradükineesiale on iseloomulik miimikavaesus või puudumine, žestide vähesus, maskitaoline nägu ning aeglane monotoonne kõne. Neid sümptomeid võidakse eksikombel pidada pidurdatud depressiooni tunnusteks. Samuti kattuvad nad osaliselt skisofreenia negatiivsete sümptomitega nagu emotsionaalne tuimenemine, kõne vaesumine ning jõuetus. Seetõttu võib ravimitest tingitud bradükineesia olla oluliseks segadust tekitavaks faktoriks AP ravi saava psühhootilise patsiendi depressiivsete ning negatiivsete sümptomite hindamisel. Bradükineesia võib ravimata jätmisel põhjustada olulist psühholoogilist ja sotsiaalset häirumist. Väidetavalt võib bradükineesia esineda ka ilma teiste väljendunud parkinsonismi tunnusteta. Uuringud on näidanud, et suhteliselt suuremat subjektiivset enesetunde paranemist tajuvad patsiendid AP ravimi annuse vähendamisel. Kui emotsionaalne tuimenemine ning psühhomotoorne aeglustumine on skisofreenia tunnused, siis on nad suhteliselt püsivad vaatamata AP annuse muutusele või antikoliinergilise ravimi lisamisele.

Äge düstoonia

Ägedad düstoonilised reaktsioonid tekivad tavaliselt esimestel päevadel peale AP ravi alustamist. Äge düstoonia kujutab endast püsivaid spastilisi lihasgruppide kontraktsioone, mille tulemusena tekivad ebanormaalsed liigutused või poosid. Sagedamini tekivad spasmid pea ja kaela lihastes (okulogüürne kriis, tortikollis, larüngospasm, keele spasm jne).

Düstoonilisi reaktsioone esineb 10% AP ravi alustavatest patsientidest, riskifaktoriteks on noorem iga, meessugu, tugevatoimeliste AP suurte annuste kasutamine, AP parenteraalne manustamine.

Ravi: Äge düstoonia on sageli valulik, patsiendi jaoks hirmutav ning mõnel juhul ka potentsiaalselt ohtlik (larüngospasm), kuid enamasti hästi parenteraalsele antikoliinergilisele või antihistamiinsele ravimile alluv. Ravi peaks olema kohene. Kasutatakse antihistamiinset (25-50 mg difeenhüdramiini) või antikoliinergilist (2mg benstropiini või biperideeni) ravimit i/v või i/m. Annust võib vajadusel korrata 30 min järel. Alternatiivseks raviks on bensodiasepiini (diasepaam, lorasepaam) manustamine i/v, mille korral tuleb arvestada võimaliku hingamist pärssiva toimega. Peale ägeda seisundi kupeerimist tuleks jätkata ravi suukaudse antikoliinergilise ravimiga, et vältida düstoonia kordumist. Antikoliinergilise ravimi jätkuvat vajadust tuleks hinnata iga 2 nädala järel.

Ägeda düstoonia vältimine

Ägedate düstooniliste reaktsioonide vältimiseks võib teadaolevalt kõrge riskiga patsientide ravimisel tugevatoimeliste AP-ga suhteliselt suurtes annustes kasutada ka antikoliinergiliste ravimite profülaktilist manustamist. Selline profülaktiline ravi peaks olema lühiajaline ning antikoliinergilise ravimi kasutamist tuleks 1 nädala pärast püüda järk-järgult lõpetada.

Akatiisia

AP-dest tingitud akatiisiat iseloomustab subjektiivne ja/või objektiivne somaatiline kärsitustunne. Tavaliselt esineb patsiendil sisemise rahutuse tunne, nad ei suuda paigal olla ega lõõgastuda. Objektiivselt avaldub suurenenud motoorne aktiivsus: võimetus olla paigal, istumise ja tõusmise vaheldumine, tammumine, enda kiigutamine, edasi-tagasi käimine.

Akatiisiat esineb 20-25%-l AP-ga ravitud patsientidest. See on AP annusest sõltuv seisund ning tekib ravi esimestel nädalatel. Patsiendi jaoks on akatiisia sageli äärmiselt häiriv, võib põhjustada antipsühhootilise ravi katkestamise patsiendi poolt ning tekitada düsfooriat ja vahel agressiivset või suitsidaalset käitumist. Akatiisia raskusastme ja dünaamika jälgimiseks on soovitav kasutada BAS skaalat.

Akatiisia ravi.

Akatiisia allub ravile suhteliselt halvemini kui teised EPKT. Esimeseks sammuks akatiisia ilmnemisel võiks olla AP annuse aeglane langetamine. Antikoliinergilistel ravimitel on akatiisiale vaid väga piiratud toime. Neid võiks kasutada ainult siis, kui samaaegselt esineb teisi ekstrapüramidaalseid kõrvaltoimeid (parkinsonism). Enamikul patsientidest pole akatiisia seotud raskekujulise parkinsonismiga ning sel juhul on antikoliinergilistest ravimitest saadav efekt väike või puudub. Arvatakse, et võib esineda kaht liiki akatiisiat, millest üks on seotud parkinsonismiga ja teine mitte, see võib peegeldada erinevaid patofüsioloogilisi tekkemehhanisme. Paljude uurijate poolt on peetud kõige efektiivsemateks ravimiteks akatiisia puhul tsentraalse toimega b-blokaatoreid (propranolool 30-90 mg päevas), mille annust tõstetakse vastavalt kliinilisele toimele, jälgides samaaegselt vererõhku ja pulsisagedust. Soovitatud on akatiisia raviks ka bensodiasepiine – lorasepaami, klonasepaami.

          Probleemiks võib olla akatiisia eristamine psühhoosiga seotud psühhomotoorsest rahutusest. Pidades akatiisiat psühhootiliseks rahutuseks ning tõstes AP ravimi annust, tekib tavaliselt akatiisia halvenemine. Sel juhul võiks olla bensodiasepiinide mittespetsiifiline toime mõlemale seisundile kasulik, kuigi psühhootilise agiteerituse raviks on enamasti vaja suuremaid annuseid kui akatiisia korral.

Ravimite efektiivsus erinevatele ekstrapüramidaalsetele sümptomitele

 

Ravim

Treemor

Rigiidsus

Düstoonia

Akineesia

Akatiisia

triheksüfenidüül

++

++

++

+++

++

biperideen

++

++

++

+++

++

klonasepaam

-

+

+

+

+++

amantadiin

++

++

++

+++

++

benstropiin

++

+++

+++

++

++

difeenhüdramiin

++

+

++

-

+++

etopropasiin

+++

++

+

+

++

orfenadriin

++

++

-

++

+

protsüklidiin

++

++

++

++

++

b-blokaatorid

+

-

+

-

+++

diasepaam

+

++

++

+

+++

lorasepaam

+

+

+++

-

+++

 

Ekstrapüramidaalsete kõrvaltoimete raviks kasutatavate ravimite ööpäevased annused

 

* difeenhüdramiin      p/o 25-500mg

                             i/m, i/v 25-50mg

* orfenadriin            p/o 50-400mg

* benstropiin            p/o 1-12mg (1-4mg 1-2 korda päevas)

                             i/m,i/v 1-2mg

* biperideen             p/o 2-40mg (2mg 1-3 korda päevas)

* protsüklidiin           p/o 2,5-30mg

* triheksüfenidüül     p/o 2-30mg (2-4mg 2-3 korda päevas)

* etopropasiin          p/o 50-900mg

* amantadiin            p/o 100-400mg

 

Hilise tekkega neuroloogilised kõrvaltoimed

Hilisdüstoonia

Hilisdüstoonia tekib AP ravi ajal või 3 kuu jooksul peale ravi lõpetamist, esinemissagedus on 1,5-2%, esineb rohkem noortel meespatsientidel, seega esineb hilisdüstoonia harvem kui hilisdüskinees.

Seda seisundit iseloomustavad tahtmatud lihaskontraktsioonid, mis põhjustavad väänlevaid liigutusi või ebanormaalset poosi ja püsivad pikema aja vältel kui 1 kuu. Nagu akuutse düstoonia puhul, on enamikul juhtudel haaratud näo ja kaelalihased ja sageli esineb blefarospasm. Kehatüvi ja jalad on haaratud harva, väga harvadeks ilminguteks on larüngospasm ja hootine düsfoonia.

Ravi: Efektiivne ravi puudub. Soovitav on esiteks vähendada AP annust või kui see on võimalik, siis lõpetada AP ravi. Kui spetsiifiline ravi on vajalik, siis kõige enam kasutatavad ained on dopamiini depoode tühjendajad, nagu tetrabenasiin ja reserpiin ning antikoliinergilised ained nagu triheksüfenidüül ja protsüklidiin. Antikoliinergilised ravimid on hilisdüstoonia puhul vähem efektiivsed kui akuutse düstoonia puhul. Vanemaealistel soovitatakse kasutada eelkõige dopamiinidepoode tühjendajaid, kuna antikoliinergiliste ravimite kasutamise korral on mäluhäirete ja segasusseisundite tekke oht selles eagrupis suur.

Düstoonia ravis kasutatakse ka bensodiasepiine, karbamasepiini ja levodopat ning lokaalseid botulinotoksiini süste. Paranemist on esinenud, kui patsient on EPAP-lt läinud üle klosapiinile.

Krooniline akatiisia

Akatiisiast on tavaliselt räägitud kui varase algusega kõrvaltoimest, kuid ta võib esineda ka püsivana, sageli lainetava kuluga läbi paljude aastate ning mõnikord jätkub akatiisia ka peale AP ravi lõpetamist.

Ravi: On leitud, et antikoliinergikumid on suhteliselt ebaefektiivsed. Reserpiin ja tetrabenasiin peaksid olema kõige efektiivsemad kroonilise akatiisia raviks.

Hilisdüskinees

Kõige tuntum ja esiletungivam sümptom hilisdüskineesi puhul on orofatsiaalne düskinees, mis hõlmab tahtmatuid liigutusi keeles, lõuas ja näos (keele suust väljaajamine või väänlemine, huulte matsutamine, põskede punnitamine, mäluvad liigutused või lõua liigutused küljele, periorbitaalsete lihaste liigutused). Lisaks orofatsiaalsetele liigutustele kaasnevad sündroomi puhul ka kehatüve ja jäsemete ebanormaalsed tahtmatud liigutused, mida kirjeldatakse, kui koreaatilisi ja koreoatetootilisi.

Patsiendid kaebavad hilisdüskineesi üle harva , sageli ei ole nad teadlikud oma liigutustest. Patsiendi lähedased näevad neid liigutusi isiku käitumise ühe küljena, pidades seda vananemise loomulikuks osaks. 5-15%-l eakatest inimestest, kes ei ole kunagi kasutanud antipsühhootikume, esineb orofatsiaalne düskinees.

Kliiniliselt on tähtis eristada hilisdüskineesi puhuseid aeglasi tahtmatuid orofatsiaalseid nähtusid "küüliku" (rabbit)-sündroomist, mille korral esinevad kiired rütmilised huulte liigutused. "Küüliku"-sündroom on parkinsonismi hilise algusega variant ja allub hästi antikoliinergilisele ravile. Antikoliinergiliste preparaatide kasutamist on vaadeldud, kui hilisdüskineesi tekke võimalikku riskifaktorit. Antikoliinergikumide lisamine halvendab olemasolevat düskineesi ja nende preparaatide manustamise lõpetamine parandab olukorda.

Kuna antikoliinergikumide lisamine halvendab hilisdüskineesi, siis ravisoovitus on, et antikoliinergikumide ordineerimine tuleks lõpetada. Ainus efektiivne ravi hilisdüskineesi korral on lülitamine klosapiinravile. "Küüliku"-sündroom taandub antikoliinergikumidega.

Krambid

Antipsühhootikumi manustamine võib langetada krambiläve ja selle tulemusel võivad tekkida generaliseerunud krambid. Madala potentsiaaliga EPAP (kloorpromasiin, tioridasiin jne.) ja klosapiin on seotud suurima riskiga. Klosapiini kasutamisel annuses 300 mg päevas on krambirisk vähem kui 1%, annuses 300 mg kuni 600 mg tõuseb risk 3%-ni, üle 600 mg on see 5%.

Krampide tekkimise tõenäosus on annusest sõltuv: kõrgete annustega on seotud suurem risk. EPAP terapeutilisi annuseid mitte ületades on krampide tekkimise tõenäosus alla 1%. Patsiendid, kellel on anamneesis ravimitest põhjustatud krambid või idiopaatilised krambid, on enim ohustatud.

Ravi: Krampide ilmnemise korral vähendatakse AP annust 50%, lülitutakse teisele antipsühhootikumile või kasutatakse naatrium valproaadi lisamist raviskeemi (näiteks koos klosapiiniga).

Endokriinsed kõrvaltoimed

Kõik EPAP tõstavad prolaktiini sekretsiooni. See põhjustab 90%-l naishaigetest menstruatsioonihäireid, 1%-5%-l naishaigetest galaktorröad ja osteoporoosi.

Meeshaigetel võib esineda günekomastia.

Prolaktiini määramine võib osutuda vajalikuks.

Ravi: Esimene valik on AP annuse alandamine. Kui annust ei saa alandada ja galaktorröa on tõsine või on naisel menstruatsioonihäired, siis kasutatakse madalas annuses bromokrüptini (2-10mg/päevas) või amantadini.

Kehakaalu tõus

Ravimitest põhjustatud kaalutõus langetab patsiendi enesehinnangut, halvendab patsiendi tervist ja tekitab piinlikkust sotsiaalsetes situatsioonides. Kuni 40%-l AP tarvitajatest esineb kehakaalu tõus.

Erinevad mehhanismid võivad olla kaalutõusu põhjusteks:

a) ravimist põhjustatud isu tõus üle serotoniinergilise süsteemi. Kloorpromasiinil on isu tõstev toime 80%-le patentidest, samuti teistel madala potentsiaaliga AP-del, 75%-l klosapiini tarvitajatest tõuseb kehakaal, risperidooni puhul on see 30-38% haigetest kasutades annust 16mg päevas jne. Amantadiin võib mõjustada AP-de poolt põhjustatud kaalu tõusu.

b) kõrge kaloraažiga jookide tarbimine suukuivuse tõttu

c) alanenud kehaline aktiivsus

Kõrvaltoimed seksuaalfunktsioonile

Erektsiooni häiret esineb 23-54%-l AP ravi saavaist meeshaigetest. Veel põhjustavad AP ejakulatsioonihäireid, libiido langust, anorgasmiat. Tioridasiini ja risperidooni puhul on kirjeldatud retrograadse ejakulatsiooni juhtumeid. Viimane on seotud NL-de antiadrenergilise ja antiserotoniinergilise toimega.

Ravi: Esimene valik on AP annuse alandamine või kui kõrvaltoimed püsivad, siis lülitamine teisele AP-le.

Kui AP annuse vähendamine või uuele AP-le üleminek pole võimalik, siis võib kaaluda johimbiini kasutamist. Kuid seda vaid koostöös androloogiga.

Kõrvaltoimed maksale

AP ravi ajal võib esineda kerge mööduv maksaensüümide aktiivsusnäitajate tõus. See esineb 25-60%-l haigetest, kes saavad kloorpromasiini.

Kolestaatiline ikterus esineb 0,1%-0,5%-l haigetest, kes tarvitavad kloorpromasiini. Ikterus tekib esimese kuu jooksul peale ravi alustamist ning kaob ravi jätkudes. Harva on kirjeldatud ikterust teiste AP-de korral.

Allergilised nahareaktsioonid on sageli seotud maksaensüümide tõusu ja ikterusega.

Fotosensibilisatsiooni esineb harva ja see on sagedasem madala potentsiaaliga fenotiatsiinide kasutamisel. Haigeid tuleb instrueerida, et nad AP ravi kestel väldiksid intensiivset päikesevalgust ja kasutaksid päikesekaitsekreeme. Allergiliste nahareaktsioonide korral on näidustatud antihistamiinsete preparaatide ja vajadusel paiksete steroidide kasutamine.

Oftalmoloogilised kõrvaltoimed

Pigmentaarsed retinopaatiad, pigmenteeritud lääts ja reetina võivad tekkida suurtes annustes madala potentsiaaliga antipsühhootikumide (tioridasiin, kloorpromasiin) tarvitamisel (üle 800mg/päevas tioridasiini). Neid AP toetusraviks saavad patsiendid peavad läbima perioodilise (iga kahe aasta järel) oftalmoloogilise kontrolli.

Kromatotopsia (kollane või punane) on harva esinev kõrvaltoime.

AP antikoliinergilise toime tõttu tekivad akommodatsioonihäired, müdriaas ja seetõttu nägemise hägunemine. Ravi tuleks ümber lülitada kõrge potentsiaaliga AP-le.

Hematoloogilised kõrvaltoimed

Leukopoeesi häirumine on otseselt seotud AP kasutamisega. Fenotiatsiinid avaldavad otsest toksilist toimet luuüdile. Kloorpromasiini kasutamisel esineb healoomulist leukopeeniat 10%-l ja agranulotsütoosi 0,32%-l haigetest.

Klosapiini poolt põhjustatud agranulotsütoos mõjustab immunomediatoorset protsessi. Klosapiini poolt põhjustatud agranulotsütoosi esineb 1-2%-l haigetest peamiselt ravimi manustamise esimese 18 kuu jooksul. Ravimi kasutamine tuleb kohe lõpetada, kui leukotsüütide arv on alla 3000, neutrofiilide arv alla 1500 raku kuupmillimeetris venoosses veres.

Ravi ja vältimine: Enne AP ravi alustamist, kui haige on toetusravil klosapiiniga või fenotiasiinidega, on vajalik üldkliiniline hematoloogiline vere uuring ja hematoloogiline kontroll ravi ajal.

Kardiovaskulaarsed kõrvaltoimed

a) Ortostaatiline hüpotensioon: kiirel asendi muutmisel äkiline vererõhu langus, reflektoorne tahhükardia, mille toimemehhanismiks on AP tsentraalne ja perifeerne antiadrenergiline ja antihistamiinne toime. Seda esineb 5-20%-l haigetest vahetult peale AP ravi alustamist. Selle kõrvaltoime suhtes tekib tolerantsus ajapikku. Sagedamini esineb seda kõrvaltoimet madala potentsiaaliga antipsühhootikumide korral, kuid ka TPAP kasutamisel. Riskirühma kuuluvad naised, vanemaealised, hüpotensiooni all varem kannatanud ja patsiendid, kes tarvitavad antihüpertensiivseid ravimeid ning diureetikume. Vältimine: Kõige edukam on AP annuse aeglane tõstmine ning regulaarne vererõhu jälgimine.

b) EKG muutused

QT-aja pikenemine: Esineb fenotiatsiinide, pimosiidi ning TPAP ( klosapiin, olansapiin, risperidoon, sertindool) kasutamisel. QT-aja pikenemine tõstab riski ventrikulaarse arütmia ja fibrillatsiooni tekkele. Riskifaktorite ilmumisel (iga üle 65 eluaasta, eelnev/käesolev südamehaigus, bradükardia, alkoholi ja/või narkootiliste ainete tarvitamise kiire lõpetamine, hüpokaleemia ja ravimite kasutamine), mis soodustavad hüpokaleemia teket, QT-aja pikenemist indutseerivate ravimite samaaegne kasutamine: tritsüklilised antidepressandid (amitriptülliin, doksepiin, maprotilliin, fluoksetiin, prednisoloon, furosemiid, amantadiin, erütromütsiin, amiodaroon, droperidool jne.)

Ravi/vältimine: Rutiinne EKG uuring enne ravi alustamist on kohane ning riskifaktorite esinemisel perioodiline EKG kontroll ravi ajal. Tuleks vältida QT-aja pikenemist indutseerivate ravimite samaaegset kasutamist. QT intervalli pikenemisel üle 520 ms tuleb kasutusel oleva AP manustamine lõpetada.

Fenotiatsiinid neutraliseerivad digoksiini ionotroopse toime ja tõstavad ventrikulaarsete arütmiate riski, kui haige kasutab lisaks antiarütmilisi ravimeid.

AP ja antihüpertensiivsete ravimite vaheline interaktsioon on ettearvamatu. Fenotiatsiinid neutraliseerivad nende ravimite toimet, mis blokeerivad adrenergilisi neuroneid (guanetidiin,betadidiin jne.), mis viib hüpertensiooni tekkele.

Kognitiivse funktsiooni häirumine

Kognitiivset düsfunktsiooni esineb kuni 25%-l EPAP kasutajatel. Häiruvad tähelepanu, kontsentratsioonivõime, sooritusvõimekus ja mälu. Muutuvad emotsionaalsed reaktsioonid, haige muutub apaatseks, düsfooriliseks, emotsionaalselt tuimenenuks, mõtlemine aeglustub. Kognitiivse düsfunktsiooni riskifaktoriteks on antikoliinergiliste preparaatide pikaajaline kasutamine, kiire AP annuse tõstmine, suurte AP annuste kasutamine, AP kasutamine, mis on tugeva antigoliinergilise toimega.

AP üleannustamine

Antipsühhootilistel ravimitel on väga kõrge terapeutiline indeks (86). Seetõttu üleannustamine lõpeb harva surmaga, välja arvatud juhud, kui on tegemist eelnevalt eksisteeriva komplitseeritud meditsiinilise probleemiga või samaaegse alkoholi või ravimite manustamisega. Üleannustamise sümptomid on üldiselt väljendunud nagu võimendunud kõrvaltoimed koos hingamispuudulikkusega ja eluohtliku hüpotensiooniga.

Ravi on sümptomaatiline ja seisneb:

1) oksendamise esile kutsumises, maoloputuses

2) vabade hingamisteede kindlustamises ja hingamisfunktsiooni säilitamises

3) vererõhu hoidmises, kasutades intravenoosse vedeliku, plasma, kontsentreeritud albumiini ja vasopressorite manustamist.

4) antikoliinergiliste ravimite manustamises, et vältida EPKT kõrvaltoimeid

Klosapiini kõrvaltoimed

Ravi alustatakse madalast annusest (12,5mg 1-2 korda päevas) ja tõstetakse järk-järgult (mitte rohkem kui 25-50mg/päevas), kuni jõutakse soovitud annuseni 2. ravinädala lõpuks.

Abistavad ravimid

Abistavaid ravimeid on kasutatud tõstmaks AP ravi efektiivsust. TPAP lisandumisel raviarsenali on abistavate ravimite kasutamise sagedus skisofreenia ravis vähenenud. Ravikuur 1-2 TPAP-ga on näidustatud enne, kui lisada abistav ravim EPAP-le.

Liitium

Liitiumil sagedasemateks kõrvaltoimeteks on polüuuria, polüdipsia, kehakaalu tõus, kognitiivsed häired, treemor, sedatsioon või letargia, düskoordinatsioon, gastrointestinaalsed nähud, juuste väljalangemine, healoomuline leukotsütoos, akne ja ödeem. Kombineerides liitiumi antipsühhootikumidega tõuseb PNS ilmnemise võimalus. Liitiumi tase veres peaks jääma vahemikku 0,8-1,2mmol/l.

Bensodiasepiinid (BD)

Peamisteks BD kõrvaltoimeteks on sedatsioon, ataksia, kognitiivne düsfunktsioon ja tendents põhjustada käitumises kõrvalekaldeid, samuti tolerantsuse teke, sõltuvus ja ärajätusümptomaatika. Valikravimiks võib pidada lorasepaami, mida saab manustada nii suu kaudu kui intravenoosselt ja millel on vähene kalduvus põhjustada hingamispuudulikkust, samuti on tal väiksem kuritarvitamise potentsiaal kui teistel lühitoimelistel preparaatidel. Lorasepaami toime ei saabu nii kiirest kui diasepaamil, kuid on kestvam. Diasepaam on hästi lipiidides lahustuv ravim, seega jaotub ta kiiresti kudedesse ning plasmakontsentratsioon langeb järsult. Lorasepaam on tunduvalt vähem rasvlahustuv kui diasepaam. Väiksem annus sama efekti juures räägib samuti lorasepaami kasuks (lorasepaam > diasepaam > oksasepaam). Vähe on avaldatud materjale väikseima efektiivseima annuse kohta. Lorasepaami soovitatakse esmaabi korras 2-4 mg suu kaudu või intramuskulaarselt. Toime maksimum saabub 3 tunni jooksul ja kestab enam kui 6 tundi. Tema kasutamine on limiteeritud maksimaalselt kuuele korrale 48 tunni jooksul ja täielikult tuleks tema kasutamine lõpetada 2 nädala jooksul.

BD kasutamise aeg ei tohiks ületada 2-4 nädalat.

Antikonvulsandid

Kombinatsioonid antikonvulsantide ja antipsühhootikumidega ei lisa üldiselt kõrvaltoimeid. Karbamasepiini ei soovitata kasutada koos klosapiiniga, sest tõuseb agranulotsütoosi oht.

Ravimite koostoimed

Enne abistava ravimi lisamist on vajalik saada ülevaade lisatava ravimi ja juba kasutusel oleva ravimi koostoimete kohta (Pharmaca Estica).

 

Sõltuvushäired

Need häired on sagedased skisofreenia korral. Sellele grupile ei ole spetsiifilisi ravisoovitusi v.a. režiim (näiteks tiamiini lisamine) alkoholist võõrutusseisundi korral. Piiratud teadmised on olemas klosapiini võimalikust edukast kasutamisest selles grupis.

Depressioon

Depressioon on sage skisofreenia korral. Ravi tritsükliliste või selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitoritega on näidustatud. Ravimi valikul võib aidata ravimi kõrvaltoimete profiili silmas pidamine koos andmetega tsütokroom P450 ensüümide kohta.

Suitsiidirisk

Suitsiid on skisofreeniahaigete hulgas enneaegse surma juhtivaks põhjuseks. Uuringute põhjal sooritab 10-13% skisofreeniahaigetest suitsiidi, 18-55% haigetest sooritab suitsiidkatseid. Välja on toodud rida riskifaktoreid, mis soodustavad suitsiidiriski nii üldpopulatsioonis kui skisofreeniahaigeil: meessugu, üksindus, sotsiaalne isoleerumine, depressioon, töötus, sõltuvus psühhoaktiivsetest ainetest, lähedase kaotus, anamneesis suitsiidkatsed või pereliikmete suitsiidkatsed, esivanemate suitsiidid.

Lisaks on skisofreeniahaigetel spetsiifilisi riskifaktoreid: noorukiiga, esimesed kuus haigestumisjärgset aastat, kõrge IQ, haigestumise eelsed kõrged standardid, kõrgel tasemel teaduslikud saavutused, krooniline ja halvaloomuline ning paljude ägenemistega haiguse kulg või teadlikkus oma funktsionaalse võimekuse kaotusest. Lisa riskifaktorid on suitsiidmõtted, imperatiivsed kuulmishallutsinatsioonid ja hiljutine haiglast väljakirjutamine.

Paljudel haigetel on üks või mitu riskifaktorit, kuid nad ei soorita suitsiidi ega tee suitsiidkatseid, samas mõni teine võib teha ootamatu suitsiidi ilma eelnevate märkimisväärsete riskifaktorite olemasoluta. Raske on ennustada, millal haige kavatseb suitsiidi. Suur hulk skisofreeniahaigete suitsiide toimub remissiooniperioodis 5-10 aastat peale esmast haigestumist, ilmselt saades teadlikuks oma "lootusetust patoloogiast", sellised patsiendid võivad kahjustada ennast täiesti ette hoiatamata. Pereliikmed peaksid olema teadlikud sellest võimalusest.

Suitsiidriski tuleb hinnata ravi algfaasis ja hiljem regulaarselt ühe osana patsiendi psühhiaatrilisest hindamisest. Patsiendi suitsiidmõtete või ähvarduste üle tuleks otsustada patsiendi mineviku põhjal, eeldusel, et kättesaadavad on haige, sugulased ja psühhoterapeut. Haige, kellel on kõrge suitsiidrisk, tuleks hospitaliseerida ja ettevaatusabinõud tarvitusele võtta. Personaalse kriisi ajal ennast vigastada võivatele haigetele tuleks tagada otsene järelvalve.

.

III Psühhosotsiaalsed sekkumised ja teenuste jaotamine

Üldpõhimõtted

1.      Optimaalne ravi juhtimine nõuab farmakoteraapia ja psühhosotsiaalse sekkumise integreerimist.

2.      Tõhus psühhosotsiaalne sekkumine vähendab rehospitaliseerimise vajadust, sümptomitest tulenevat distressi, parandab funktsioneerimist ja elukvaliteeti ning pakub toetust haigetele, nende peredele ja hooldajatele.

3.      Patsiendi murede ja elu eesmärkide ärakuulamine arendab ja soosib empaatiat ja kooskõla, mis omakorda soodustab kooperatiivsust ravi suhtes.

4.      Arsti ülesandeks on patsiendi ja ta pere teavitamine/harimine haiguse kohta, andes realistlikult lootusrikka suhtumise.

5.      Püstita ja hinda regulaarselt üle realistlikke eesmärke; koosta haigete ja hooldajatega kindlad kavad eelolevate kriiside puhuks.

6.      Kasuta rehabiliteerimisvõtteid arendamaks välja oskusi, mida on patsiendil vaja, et tulla toime igapäevategevuste, majapidamise, rahaasjade, töö, õpingute ja sotsiaaltoetusega.

Psühhosotsiaalse sekkumise iga komponendi intensiivsust peab kohandama vastavalt patsiendi ja tema pere vajadustele. Intensiivne sekkumine on tavaliselt tarvilik üks aasta pärast haiguse ägenemist. Paljude haigete puhul võib ajapikku teenuste intensiivsust vähendada. Siiski on paljusid haigeid vaja regulaarselt ja suhteliselt sageli jälgida ja nende kriisiolukordadesse sekkuda (sealhulgas ka teenindada pärast tööaega) ja pakkuda toetusteenuseid. (Juhised 9-17)

Terapeutiline liit ja toetus

Arsti ja haige vahelisest suhtest on abi saavutamaks maksimaalset kooperatiivsust AP toetusravi suhtes, arendamaks haigusest aru saamist ja selle juhtimist, aitamaks haigel probleeme lahendada, toime tulla stressiga ja teha plaane tulevikuks. Arst saab haiget aidata töövõime kaotuse määramisel ja sellest tulenevate toetuste omandamisel. Skisofreenia on puuet põhjustav häire ning konkurentsi tingimustes töötamine võib osutuda võimatuks. Individuaalne teraapia aitab ära hoida ägenemisi ning parandada sotsiaalset ja tööalast funktsioneerimist. Kuulamine, innustamine ning positiivse, kuid realistliku vaate kujundamine aitab vähendada näiteks depressiooni sümptomeid. Intensiivne haigusteadvuse parandamisele suunatud teraapia ei ole üldiselt näidustatud ja võib olla ohtlik. Sageli on stabiilses faasis kasulik arutelu isiklike ja psühholoogiliste teemade üle, mis ei pea tingimata olema otseselt seotud haigusega. Minimaalne teenuste tase peaks hõlmama varast pereliikmete kaasatust, haiguse kohta info tagamist haigele ja pereliikmetele, kiiret pääsu arsti vastuvõtule ning adekvaatseid elamistingimusi ning rahadega toimetuleku nõustamist. Integreeritud ja intensiivne juhtumikorraldus on vajalik haigetele, kellel tihti esineb ägenemisi ning vajavad sagedast hospitaliseerimist.

Arstid, kes teevad end kättesaadavaks, et kuulata pereliikmete muresid saavad väärt infot, mis on vajalik, et jälgida sümptomeid ja kõrvaltoimeid, hoida ära ägenemisi ja stressoreid keskkonnast, mis võivad mõjutada funktsioneerimise taastamist. Vajalik on sensitiivsus, et juhtida konfidentsiaalset ja usaldavat suhet patsiendiga. Vaenulikud aktid või suitsiidmõtted võivad siiski nõuda avalikustamist, et vältida ohtu haigele või teistele.

Teave/haridus

On tõestatud, et teave häire ja selle ravi kohta parandab kooperatiivsust ja ravi tulemust. Stabiilse faasi jooksul ja enne psühhootilise episoodi puhkemist tehtud tegevusplaan aitab paremini juhtida haigeid ühiskonnas või hospitaliseerimise vältel. Üldine terviseõpetus (toitumine, kehaline aktiivsus, turvaline suguelu ja kontratseptsioon) on vajalikud. Haridust võib jagada grupitöö vormis õpetades selleks disainitud moodulitena või individuaalselt. Standardne täisealiste õpetamise põhimõte - kinnistamine läbi kordamise on asjakohane. Isegi need inimesed, kellel on eelnev teadmine olemas, saavad kasu uuest ning kaasajastatud infost häire ja selle ravi kohta. Uued töötajad, kes asuvad tööle erinevates institutsioonides vajavad regulaarset info kaasajastamist.

Pere kaasamine

Pereliikmed on sageli esmased mitteformaalsed hooldajad. Pere kaasamine tähendab lähedaste perspektiivide ärakuulamist, seletades, et neid ei saa süüdistada häire tekkes ja võimalust soovitada neile saadaolevaid vahendeid (hariduslikud programmid või tugigrupid). Pere kaasamise tõhusus, eriti kasutades hariduslikku lähenemist on tõestatud paljude hästi disainitud uuringute põhjal. Pere kaasamise eesmärgid võiksid olla faktilise info tagamine; tõhusate meetodite arendamine, et toime tulla raskustega, mida toob kaasa skisofreeniasse haigestunud pereliige; kui see on vajalik, siis treeningu tagamine pereliikmetele, et parandada nende oskusi toime tulemaks patsiendi häire ja selle tagajärgedega ning pereliikmetele toetuse tagamine, et vähendada nende distressi.

Pere kaasamisel on reeglina 3 komponenti. Esimene on tööliidu moodustamine. Seda saab kõige paremini tagada, kui pere on haaratud alates arsti ja haige esimesest kokkupuutest. Pered liituvad paremini, kui toetus on tagatud initsiaalkriisi ajal. Teises faasis peaksid pered saama suhteliselt struktureeritud infot häire kohta. Seda võib teha töötades perega individuaalselt või moodustades mitmetest peredest gruppe. Taoline teabe jagamine vajab sageli lisa individuaalsete ja eri töövormide näol, mis sõltuvad iga pere vajadustest. Koduvisiit võib olla näidustatud, et saavutada usaldust ning saada tuttavaks pere keskkonnaga ja oludega. Sageli on peredel erinevad vajadused. Veelgi enam, laste vajadused võivad olla vanemate omadest küllaltki erinevad. Toodud küsimusi tuleb vaadelda individuaalselt ja spetsiifiliselt. Kaasamise ulatus, mis on vajalik lisaks teabele häire kohta ja

toetusele kriisiolukorras peab olema määratletud iga pere korral eraldi. (Juhis 11)

Tugigrupid ja sotsiaalsete oskuste õpe.

Tugigrupid aitavad haigetel luua sotsiaalseid suhteid ning võimaldavad harjutada oma sotsiaalseid oskusi. Farmakoloogilisele vahelesegamisele ei allu sellised skisofreenia elemendid nagu sotsiaalne isoleerumine ja sotsiaalsete oskuste kadumine. Käitumuslike oskuste õpetamine aitab efektiivselt parandada sotsiaalset kohanemist, see laiendab ja suurendab patsiendi suhtluskonda. Õpetatavate oskuste hulka võivad kuuluda elementaarsed oskused, nagu näiteks silmsideme loomine, aga ka väga komplekssed enesekehtestamise ja suhtlemise küsimused. Õpetust on kõige soodsam anda rühmas koolitatud terapeudi käe all. Sotsiaalsete oskuste õppele peaks lisanduma rollimängu harjutused ja harjutamine ühiskondlikes olukordades. Kõige kergem on seda läbi viia juhtumikorralduse või rehabilitatsioonimudeli raames. (Juhis15)

Igapäevaelu toimingud

Igasuguse rehabilitatsiooni esmaseks ülesandeks on parandada patsiendi suutlikkust toime tulla oma igapäevaste toimetustega: isiklik hügieen, enese korrastamine, riietumine ja enesehooldus. Igapäevaste toimetustega mitte toime tulev haige on rängalt invaliidistunud, aldis stigmatsioonile ning usutavasti ei saa maksimaalset kasu sotsiaalsete oskuste õppest ega muudest programmidest. Muud igapäevaoskused, nn instrumentaalsed igapäevaoskused hõlmavad toidukordade kavandamist, sisseostude tegemist, toidu valmistamist, pangaoperatsioone, rahaga ümberkäimise õpetust, põhilisi isiklikke ohutusvõtteid ja majapidamistöid. Tööteraapia läbiviijad, meditsiiniõed ja teised töötajad ning hooldajad võivad osaleda haigetele selliste oskuste õpetamisel. Abiks on samuti käitumuslik lähenemine, kus patsiendiga koostatakse päevakava. Neid oskusi on kõige kergem õpetada koduses miljöös.

Tööalane toetus ja lõõgastusvõimalused

Pikaajalised uuringud esimese põlvkonna antipsühhootikumidega on näidanud, et tööalane suutlikkus paraneb piiratud osas. Teise põlvkonna ravimite kohta puudub veel piisav informatsioon. Ebarealistlikud lootused palgatööd saada ei tohiks välistada mõtestatud igapäevatoimetuste planeerimist. Kaalu võimaluste valikut töövõimeliste haigete tarvis: vabatahtlik töö, toetatud töökohad, üleminekutöö kuni konkurentsivõimelise tasustatava tööni. Klubimajade, sõpruskeskuste ja regulaarsete ühiskondlike programmide poolt pakutavad sotsiaalsed ja lõõgastusvõimalused on samuti alternatiiviks. Esmaselt haigestunud haigete eesmärgiks pärast haigussümptomitest paranemist on tagasi pöörduda oma kooli või tööle koos vajadusel pakutavate toetustega.

Seotud ilmingud ja eriolukorrad

Psühhoaktiivsete ainete kasutamisega seotud häired

Kaasuva psühhoaktiivsete ainete tarvitamise/kuritarvitamise puhul tuleks ravi kombineerida integreeritud psühhiaatriliste-sõltuvusravi programmidega. See on vajalik mitmel põhjusel: ainete tarvitamise/kuritarvitamise ning sümptomite ja ravimite kõrvaltoimete vahelised seosed; (mõnedel skisofreeniahaigetel on kognitiivse kahjustuse tõttu raske osaleda sõltuvus-programmides; sõltuvus-programmide konfrontatiivne stiil võib skisofreeniahaigetele olla liigselt stressi tekitav).

Integreeritud psühhiaatria-sõltuvusravi programmid tunnustavad psühhiaatrilist häiret ja selle mõju funktsioneerimisele. Kasutatakse sõltuvusravi programmide üldisi põhimõtteid, mis on modifitseeritud haigete populatsioonile; erinevalt traditsioonilistest sõltuvusprogrammidest võib haige jätkata farmakoterapeutilise raviskeemiga.

Esiteks hinnatakse ainete tarvitamise/kuritarvitamise esinemist patsiendil ja tema valmisolekut muutuseks. Sekkumised on suunatud muutuseks valmisoleku tekitamisele. “Mõtiskleva süvenemise” eelses faasis vajavad patsiendid teadlikkuse parandamist läbi haridusliku tagasiside ja sotsiaalse surve. “Mõtiskleva süvenemise” faasis on ravi eesmärgiks kasvatada motivatsiooni esimeseks sammuks tarvitamise lõpetamiseks. Järgmine samm on strateegiate ja võimalike ressursside identifitseerimine tarvitamise lõpetamiseks. Võib kasutada grupile orienteeritud toetavat hariduslikku teraapiat, mis sisaldab teavet alkoholist, narkootikumidest, sõltuvusest; tarvitamise põhjuste, tarvitamist vallandavate stiimulite ja tarvitamise lõpetamise strateegiate identifitseerimist. Seejärel keskendub ravi ägenemise ennetamisele ja mõjutustele, mis põhjustavad libastumisi ja takistavad abstinentsi säilitamist.

Kaksikdiagnoos (vaimne alaareng)

Vaimse alaarengu puhul võib kasu olla arenguhäiretega haigetele kättesaadavatest ja neile suunatud teenustest, mis on kohtadel välja arendatud.

Polüdipsia (kompulsiivne veejoomine)

Kompulsiivse veejoomise puhul vajavad patsiendid vedeliku piiramisele orienteeritud käitumuslikku programmi. Programm hõlmab tavaliselt hooldajate või kliinilise personali poolset jälgimist. Antud häire puhul on kohane klosapiinravi rakendamine.

Rasedus

Rohkem haigeid elab ühiskonnas, suhtleb ja arendab suhteid. TPAP tarvitavatel naistel on suurenenud sotsiaalse aktiivsuse ja normaliseerunud endokriinse staatuse tõttu kasvanud risk rasestuda. Kui haige soovib omada perekonda, on tähtis nõustamine raseduse planeerimisel. Patsiendid vajavad rohkem tähelepanu kehalise tervise, eriti toitumise suhtes; spetsiifilist teavet, mis puudutab ravimite tarvitamist raseduse ajal ägenemise riski vahetus sünnitusjärgses perioodis. Lisaks vajavad imetavad emad informatsiooni rinnaga toitmisest. Hädavajalik on regulaarne kontakt psühhiaatri ja patsiendi perearsti vahel. Patsiendi rasedus- ja sünnitusaegse perioodi vajaduste rahuldamiseks on vajalik hea juhtumikorralduse programm.

Vanemaealised haiged

Sageli on vanuri hooldajaks avahooldajad, meditsiiniõed või teine eakas isik. Hooldajaid peab harima haigusest, kõrvaltoimete vähendamise tähtsusest ja õpetama pöörama tähelepanu patsiendi teistele meditsiinilistele probleemidele. Kindlasti on vajalik patsiendi perearsti kaasamine.

Toetatud korterid

Kogukond, kuhu haige haiglast läheb, peab hoolt kandma erinevate toetusvõimalustega sobiva elamispinna eest. Taoline majutus võib varieeruda 24-tunnise järelvalvega eluasemest mõõduka toetuseni personali regulaarsete visiitide näol või kerge toetuseni visiitidena kriisisituatsioonides või personali toetuse mittevajamiseni. Isiklik valik (vastandina suunamisele) on eelduseks parema elukvaliteedi ja pikema viibimise kogukonnas.

Juhtumikorraldus

Haigete ühiskonda integreerimise võtmeks on järjepidevad, koordineeritud, laiaulatuslikud ja vastutust võtvad toetavad teenistused. Skisofreeniahaigetel on sageli raske toime tulla arvukate teenistustega. Terminit “juhtumikorraldus” kasutatakse sageli kirjeldamaks efektiivset ühiskonnas pakutavate tugiteenuste kättesaadavaks muutmist. Eksisteerib mitmeid juhutmikorralduse mudeleid. Kinnitavad raviprogrammid (päevakeskused, rehabilitatsiooniasutused) ja intensiivne juhtumikorraldus on ainsad igakülgselt testitud mudelid, mis sisaldavad oma programmides vastava haiguse ravi. Programmid vähendavad rehospitaliseerimiste sagedust, parandavad elukvaliteeti ja suurendavad toetatud majutamise stabiilsust. Kinnitavate raviprogrammide mudel on rohkem sobivam väga kõrgete vajadustega haigetele. Efektiivne juhtumikorralduse teenistus sisaldab spetsiifilisi sekkumisi ja määrab hoolduse taseme, arvestades haiguse raskust ja patsiendi ning perekonna vajadusi. Parema funktsioneerimise tähtis faktor on patsiendi ja juhtumikorraldaja vaheline suhe.

Äge faas

Esmane episood

Esmase psühhootilise episoodi ajal on psühhosotsiaalse sekkumise suunaks reintegratsioon. Rehabilitatsioon järgneb hiljem. Esmase episoodi ravi organisatsioon võiks kindlustada integratiivse sekkumise. See peab sisaldama tugevat terapeutilist sidet ja võib realiseeruda intensiivse kliinilise ja psühhosotsiaalse juhtumikorralduse kaudu. Lähenemine peab sisaldama toetust, probleemilahendust, tähelepanu patsiendi individuaalsetele psühholoogilistele vajadustele ja sotsiaalsest seisundist tingitud vajadustele. Diagnoosi arutelu patsiendi ja perekonnaga võimaldab realistlikuma perspektiivi ja arusaamise efektiivsest ravist.

Sageli on patsiendid selles staadiumis tihedalt seotud oma perekonnaga; skisofreenia algus on perele suur kriis. Pere tuleks kaasata arsti esimesse kontakti patsiendiga. Toetavad ja abistavad sekkumised aitavad luua töötavat allianssi perekonna ja ravimeeskonna vahel. Perekonna võiks kaasata patsiendi seisundi esmasesse hindamisse ja vajadusel edaspidistesse intervjueerimistesse. Informatiivne ja lootusrikas tagasiside on tavaliselt efektiivne ja aitab alustada antipsühhootilist ravi. Perekondi tuleks julgustada liituma või formeerima asjakohaseid toetusgruppe nagu skisofreeniahaigete perede liidud jms.

Teised ägedad episoodid

Välja kirjutamisel koostatavas plaanis peaksid sisalduma haiglavälise farmakoteraapia, kohtumiste sageduse, majutuse ning rahalise toimetuleku/toetuse võimalused.

Stabilisatsioonifaas

Stabilisatsioonifaasis võiksid perekonnad saada struktureeritud teavet haigusest, seda pigem individuaalselt, kui grupis. Kontaktid kodudes võivad aidata luua usaldust. Mõnedel peredel on spetsiaalsed vajadused. Näiteks mõistetakse eri kultuurides vaimuhaigust erinevalt. Õed-vennad võivad vajada vanematest erinevat informatsiooni. Vajalik on selgitada väärarusaamu; näiteks tähelepanuhäireid võib ekslikult kirjeldada kui vähest motivatsiooni.

Perede grupid võivad grupikogunemistel üksteist toetada. Individuaalsete perede vajadustele suunatud seansile peaks järgnema hariduslik seanss diagnoosist, turvalisusest, ainete tarvitamisest/kuritarvitamisest, raviskeemi järgimisest, ägenemise ennetamisest.

Haigele suunatud psühholoogiliste sekkumistega võiks alustada kohe, kui psühhootilised sümptomid stabiliseeruvad. Eelistatavalt ei tohiks nendega oodata, kuni psühhoos on täielikult paranenud. Sekkumised võivad toimuda grupis, eriti nooremate haigete puhul. Keskenduda tuleks järgmistele teemadele: teadmised psühhoosi olemusest, stressi ja stressiga toimetuleku mõju, ainete tarvitamise/kuritarvitamise ja psühhoosi vahelised seosed, “stigma” hirm, lähedaste surve, enesemääratlemine, psühhoseksuaalsed küsimused. Erilist tähelepanu vajab kiire reintegratsioon perekonda, sotsiaalsesse ringi, hariduslikku ja töökeskkonda. Patsiendi haridusprogramm sisaldab teavet ravimitest ja kõrvaltoimetest ning järjepideva antipsühhootilise ravi vajadusest. Grupitööd võib kasutada in vivo stressolukordadega toimetulekuoskuste treenimiseks. Lisaks võib haige käia spetsiifilise terapeudi juures.

Teised teemad (enesehinnang, rasedus, abielusuhted, seksuaalsed küsimused, lastehooldus, geneetiline nõustamine) tuleks vajadusel lisada.

Selles järgus vajab erilist tähelepanu patsiendi ja pere kultuuriline taust, mis on oluline mõistmaks patsiendi ja perekonna teadmisi ning uskumusi haigusest, patsiendi sümptomite omistamisest, religioosseid uskumusi, meditsiiniliste sekkumiste aktsepteerimist, peresuhete olemust ja patsiendi kaasatust.

Stabiilne faas

Psühhosotsiaalse sekkumise eesmärkideks haiguse stabiilses faasis on funktsionaalse paranemise optimeerimine ja patsiendi integreerimine ühiskonda. Tuleb teha kõiki pingutusi patsiendi, kui partneri kaasamiseks otsuste tegemisse ravi juhtimisel. Skisofreeniahaigetest 30% kuni 60%, kas ei reageeri üldse või reageerivad osaliselt antipsühhootilisele ravile. Tervelt 50% puhul ilmnevad kõrvalnähud ja umbes sama paljud ei ole kooperatiivsed farmakoteraapia suhtes. Ravile mitte reageerimine või ebakooperatiivsus võivad endaga kaasa tuua pikaajalist hospitaliseerimist, korduvaid ägenemisi, vägivalda, suurenenud psühhoaktiivsete ainete kasutamist/kuritarvitamist, suitsiide, juriidilisi probleeme, kodutust, perekonna lagunemist ja halba kohanemist ühiskonnaga. Ravile mitte reageerimine pole seotud üksnes ebakooperatiivsusega toetusravi suhtes vaid ka ebaküllaldase psühhosotsiaalse teraapia või selles ebapiisaval määral osalemisega. Antipsühhootilise ravi tulemuste maksimeerimiseks, seda ka klosapiini manustamise korral, on oluline haigete kaasamine eespool kirjeldatud stabilisatsioonifaasi ajal toimuvasse psühhosotsiaalsesse sekkumisse ning seda tuleks jätkata ka stabiilse faasi vältel. Soovitage kodust ravi igal võimalikul juhul ja kui tekib vajadus hospitaliseerimiseks siis olgu eesmärgiks vabatahtlik haiglasseminek. Siiski on sundhospitaliseerimine ja/või politsei või turvatöötajate kaasamine vältimatu juhul, kui on olemas oht, et haige võiks kahjustada vastasel korral ennast või teisi.


Lisa I Algoritm A. Skisofreenia farmakoteraapia. Äge faas: Tõsiselt agressiivne ja/või agiteeritud haige.

 

Märkused:

# Vähima kahtluste korral küsi teise arsti arvamust.

# Piisavalt treenitud personal peab olema olemas, et tagada kontrolli olukorra üle.                                   

# AP varem mitte saanud patsiendi jaoks võib agiteerituse kontrollimiseks aidata bensodiasepiinidest, kui alustatakse AP aeglast tiitrimist

#Bensodiasepiinid on AP-dest ohutumad, kuid pea silmas akumulatsiooni

#Benstropiin 1-2 mg i/v või i/m peab olema olemas, et tagada kiire EPKT ravi

# Väldi tsuklopentiksool akutardi AP varem mitte saanu haigel. Esimeste tundide vältel peale süsti võib ilmneda vajadus manustada BD, et kontrollida agiteeritust

# I/v manustamise korral pea vahet 2-3 minutit. Jälgi hingamissagedust, pulssi ja vererõhku iga 5 minuti järel mitmeid tunde peale i/v manustamist

# Kui kasutad i/v manustamist peavad olema elustamisvahendid ja mehhaanilise ventileerimise võimalus käepärast.

Enamik ägedas psühhoosis rahutuid haigeid reageerib ülaltoodud meetmete rakendamisele. Kui vastus puudub ja haige on endiselt rahutu ning ohtlik enesele ja teistele siis OTSI TEIST ARVAMUST

 

 

 

 

 

 

Alusta mittemedikamentoossete vahenditega: ohutus, eraldamine, fikseerimine. Määra ravimi manustamise viis, hangi andmed reageerimise kohta varasemale ravile
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Vastus puudub

 

 

Määra üks järgnevaist:

Haloperidool 2-5 mg ja lorasepaam 1-2 mg i/m või suu kaudu (või lorasepaam keele alla). Oota 1 tund.

Või

Teised keskmise või tugeva toimega  AP koos lorasepaamiga 1-2 mg i/m või suu kaudu (või lorasepaam keele alla). Oota 1 tund.

või

tsuklopentiksool atsetaati 50-150 mg i/ma

või

intensiivravi palatis haloperidooli 1-2 mg i/v ja lorasepaami 1-2 mg i/v. Oota 15 minutit
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Vastus puudub

 

 

 

 

Korda ülaltoodud meetmeid

Oota 1 tund i/m annuse korral, 15 minutit i/v annuse korral. Korda kuni maksimum 20 mg haloperidooli või ekvivalendi ulatuses ja 8 mg lorasepaami 24 tunni jooksul
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


          Vastus

          olemas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


   Vastus

   olemas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


          Vastus

          olemas

         

aTsuklopentiksool atsetaadi maksimaalkonts. saabub

24-36 tunni pärast, toime lõpeb 72 tunni pärast

 

Lisa II. Algoritm B. Skisofreenia farmakoteraapia stabilisatsiooni-ja stabiilses faasis

# Koosta täielik ravimianamnees ning vaata üle diagnoos

# Hinda efektiivsust ja taluvust. Standardsete hindamisskaalade kasutamine on kohane

# Ravimite soovitavaid maksimaalseid annuseid ei tohiks ületada

# Väldi mitmete AP samaaegset kasutamist

# Igal etapil jälgi kõrvaltoimeid, kehamassi indeksit, menstruaaltsüklit, seksuaalfunktsiooni, EPKT, antikoliinergilisi toimeid

# Kasuta väikseimat tõhusat AP annust, et viia kõrvaltoimed miinimumini

# Kui ägenemise korral on vaja saavutada sedatsiooni, kasuta varakult lühitoimelisi bensodiasepiine

# Kaalu EPAP-le liitiumi, bensodiasepiinide, valproaadi või antidepressantide lisamist. Vaata seisund üle iga 4 nädala järel. Kui kombineerimine on tõhus, siis jätka aga vaata kombineerimise vajadus regulaarselt üle. Kui saabub paranemine, siis dokumenteeri see ja jätka.

# Kestev antikoliinergiliste ravimite ja bensodiasepiinide kasutamine ei ole soovitav

# Klosapiini plasmakontsentratsiooni määramisest võib olla kasu

# Paranemise korral on eesmärk väikseim tõhus annus. Klosapiini annuse suurendamist võib kaaluda. Küsi eksperdi arvamust.

# Kohanda kõik terapeutilised lähenemised individuaalselt iga patsiendi

jaoks. Arvesta kõigil etappidel hindamist, farmakoteraapiat ning psühhosotsiaalset sekkumist

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


                                                           

Vähe             Ei talu või

tõhus või       ilmnevad

osaline          kõrval-

reaktsioon      toimed

 

 

 

 

 

 

 

 


Vähe             Ei talu või

tõhus või       ilmnevad

osaline          kõrval-

reaktsioon      toimed

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Jätka per os või mine üle depooravile, et saavutada parem kooperatiivsus
 
Tõhus

Talutav

 

 

 

 

 

 

 

Jätka per os või mine üle depooravile, et saavutada parem kooperatiivsus

 
 
 

 

 

 


Tõhus

Talutav

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tõhus

Talutav

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ravimi valiku strateegiad

EPAP näidustusteks loetakse:

1.      Stabiilses seisundis haiged, kes on hästi reageerinud EPAP ja ei ole saanud olulisi kõrvaltoimeid

2.      Haiged, kes vajavad parenteraalset ravi

3.      Agressiivsuse ja vägivaldsuse korral ning neil haigeil, kes vajavad depooravi.

 

 Eksperdid soovitavad üha enam rakendada TPAP enamuses kliinilistes situatsioonides.

Juhis 1: Ägeda faasi ravi

(Jämedas kaldkirjas on valikravi)

Domineerivalt positiivse sümptomaatikaga esmase psühhootilise episoodiga haige

Tugeva või keskmise toimega EPAP või TPAP

Positiivse ja negatiivse sümptomaatikaga esmase psühhootilise episoodiga haige

Tugeva või keskmise toimega EPAP või TPAP

Ägenemine vaatamata heale kooperatiivsusele EPAP ravi suhtes

Lülita ümber TPAP-le

Haige ei ole kooperatiivne suukaudse ravi suhtes tänu haiguse eitamisele

Lülita ümber depooravile

 

Juhis 2: Ägeda faasi ravile ebapiisava reaktsiooniga haigel

Ravi kestvus peab olema 3-8 nädalat haigeil, kes reageerivad vähe või ei reageeri üldse ja 5-12 nädalat osalise reaktsiooniga haigeil. Sümptomite taandumine PANSS skaalal vähem kui 20% on osaline reaktsioon.

(Jämedas kaldkirjas on valikravi)

 

Ebapiisav reaktsioon:

Persisiteeruvatele positiivsetele sümptomitele

Persisiteeruvatele negatiivsetele sümptomitele

EPAP-le

Lülita ümber TPAP

Lülita ümber TPAP

TPAP-le

Lülita ümber teisele TPAP-le või tõsta TPAP annust

Lülita ümber teisele TPAP-le

EPAP-le ja sellel järgnenud TPAP-le

Lülita ümber klosapiinile või tõsta TPAP annust

Lülita ümber klosapiinile

Mitmed ravid kaasa arvatud klosapiiniga ei ole andnud tulemusi

Konsensus puudub, vaata erinevaid võimalusi juhistest 11 ja 12

 

 

Juhis 3: Strateegiad kaasuva sõltuvushäire ja ravi suhtes ebakooperatiivsuse korral

3A Sõltuvushäire

Hindamine

Farmakoloogilised strateegiad

Üldstrateegia

Hinda sõltuvushäire suhtes iga haiget, eriti juhul, kui on tegemist psühhootiliste sümptomite ägenemisega

Enamikul juhtudel jätka pidevat antipsühhootilist ravi vaatamata sellele, et haige kuritarvitab psühhoaktiivseid aineid

Eelistatud on TPAP

Kui probleemiks on ebakooperatiivsus, siis eelista depooravi

Integreeri sõltuvushäire ravi programm lisaks skisofreenia standardravile

 

3B Ebakooperatiivsus ravi suhtes

(Jämedas kaldkirjas on valikravi)

Sekkumised kooperatiivsuse parandamiseks

Farmakoloogilised

Psühholoogilised

Üldstrateegia

Ravimi valikus lähtu kõrvaltoimete profiilist, mis on haigele kõige säästvam (Juhis 5).

Kaalu depooravi, eriti siis, kui haigel on puudulik haigusteadvus toetusravi .

Jälgi sümptomeid ja kõrvaltoimeid.

Jälgi ravimite võtmist.

Pere toetamine ja teavitamine.

Haige teavitamine ja toetamine.

Motiveerivad vestlused aitamaks haigel jõuda selgusele, et eesmärkide saavutamiseks on vaja toetusravi.

Lisa uusi sekkumisi lähtuvalt kliinilise pildi ning kognitiivse funktsiooni paranemise astmest.

Ajasta sekkumised vastavalt haige eelistustele ja lähtudes sekkumise vajalikkusest.

Kaasuv sõltuvushäire ravi.

Taga toetavate teenuste kättesaadavus.

Sama raviarst läbi kõigi faaside (haigla, haiglaväline ja rehabilitatsiooniteenus).

Taga depooravi adekvaatne läbiviimine.

Taga intensiivsemad teenused (juhtumikorraldus, päevastatsionaar).

Tugikorterid.

 

Juhis 4: Ravimite valik erinevate komplitseeritud olukordade puhul

Komplitseeritud olukordade puhul ei oma antipsühhootikumi valik enamasti määravat tähtsust. Kui võimalik, tuleks eelistada TPAP, kusjuures olulisi erinevusi nende vahel ei ole täheldatud. Kõrge potentsiaaliga EPAP on efektiivsemad agressiivsuse/vägivaldsuse ilmnemise korral. Klosapiin on eelistatud kompulsiivse vedeliku tarvitamise korral. Rohkem sedatiivsema toimega antipsühhootikumid on tõhusad insomnia korral.

 

 

Soovitav antipsühhootiline ravi

Soovitav kaasuv ravi

Agressiivsus/vägivaldsus

Klosapiin või kõrge potentsiaaliga EPAP või TPAP

Valproaat

Agiteeritus/erutuvus

Selget erinevust ravimite vahel pole

Valproaat või bensodiasepiinid lühiajaliselt (kui ei ole sõltuvushäiret anamneesis)

Insomnia

Madala potentsiaaliga EPAP või TPAP

Bensodiasepiinid lühiajaliselt (kui ei ole sõltuvushäiret anamneesis)

Kaalu trasodooni või difeenhüdramiini

Düsfooria

TPAP on eelistaud EPAP-le

SSRI

Suitsidaalne käitumine

TPAP on eelistaud EPAP-le

SSRI, kui on järeldepressioon

Kaasuv sõltuvushäire

TPAP

 

Kognitiivsed probleemid

TPAP

 

Kompulsiivne vedeliku joomine

Klosapiin

 

 

 

Juhis 5. Ravimite valik kõrvaltoimete vältimiseks

 

Vähima riskiga

Suurima riskiga

Sedatsioon

Risperidoon

Kõrge potentsiaaliga EPAP

 

Madala potentsiaaliga EPAP

Klosapiin

Kaalutõus

Risperidoon

Klosapiin

Olansapiin

Ekstrapüramidaalsed kõrvaltoimed

Klosapiin, quetiapiin, olansapiin, risperidoon

Keskmise ja kõrge potentsiaaliga EPAP

Kognitiivsed kõrvaltoimed

TPAP

Madala potentsiaaliga EPAP

Antikoliinergilised kõrvaltoimed

Risperidoon, quetiapiin, kõrge potentsiaaliga EPAP

Madala potentsiaaliga EPAP, Klosapiin

Seksuaalsed/reproduktiivsed kõrvaltoimed

Quetiapiin, olansapiin, klosapiin

EPAP

Kardiovaskulaarsed kõrvaltoimed

Risperidoon, olansapiin, kõrge potentsiaaliga EPAP, quetiapiin

Madala potentsiaaliga EPAP, sertindool

Hilisdüskinees

Klosapiin, quetiapiin, olansapiin

EPAP

PNS taasteke

Olansapiin, klosapiin, kvetiapiin, risperidoon

EPAP

Klosapiini kasutamisel tuleb silmas pidada agranulotsütoosi riski!

 

 

Juhis 6: Toetusravi(stabiilne faas)

Valdkond

Soovitus

Toetusravi antipsühhootikumi valik

Võimalusel üks ravim kogu ravi vältel, juhindu põhimõttest, et annus ja manustamisviis oleks säästvad (minimaalne toimiv annus), soodustaksid kooperatiivsust ning kõrvaltoimeid oleks võimalikult vähe

Antipsühhootilise toetusravi kestvus

 

 

 

 

12-24 kuud esmase episoodiga haigetel, kellel pärast ägedat faasi on saavutatud püsiv remissioon

Pikemaajaline (kuni eluaegne), kui skisofreenia diagnoos on kinnitunud mitmete ägenemiste läbi ja/või esineb persisteeruv sümptomaatika

Ravi lõpetamisel langeta annust aeglaselt 2-4 nädalase intervalliga mitme kuu vältel

Ravi järjepidevus

Pidev toetusravi, tsükliline (ainult ägenemise ohu korral rakendatav ravi ei ole soovitav v.a. juhud, kui haige ei ole pideva raviga nõus) Soovitatavad toetusravi annused vaata Juhis 7

Depooravi kasutamine

Soovitav enamusel juhtudest, eriti siis kui haigel raskusi iga päev ravimite võtmisega või esineb puudulik haiguskriitika toetusravi suhtes

Hilisdüskinees

Kerge hilisdüskineesi korral TPAP

Raskemate vormide korral klosapiin

Skisofreenia järeldepressioon

Farmakoteraapia: Lisa SSRI EPAP-le. Kui see toimib, siis ravi antidepressandiga vähemalt 6 kuud (mõned eksperdid soovitavad vajadusel kauem)

Psühhosotsiaalsed strateegiad: Haige teavitamine, et skisofreenia ei ole "vigase" aju haigus, rehabilitatsioon, mis on suunatud funktsioneerimise ning tööoskuste parandamisele

Eneseabi grupid, stressiga toimetuleku parandamine

Pidev jälgimine

Hinda rutiinselt ja tegutse kiiresti ägenemise prodromaalnähtude ilmnemisel

Igal kohtumisel hinda kõrvalnähtude olemasolu ning püüa neid vähendada

Jälgi hilisdüskineesi suhtes iga 4 kuu möödudes, kui ravid EPAP-ga, 6 kuu möödudes kui TPAP-ga ning 9 kuu möödudes kui klosapiiniga

Antipsühhootikumi plasmakontsentratsiooni määramine on kohane, kui on kahtlus ebakooperatiivsusele või farmakokineetilistele koostoimetele

 

Juhis 7: Soovitatavad antipsühhootikumide annused

Reaktsioon antipsühhootilisele ravile erineb suuresti, seetõttu tuleb kohandada igale haigele sobiv annus individuaalselt ja paindlikult. Järgnevad soovitused on toodud kehaliselt tervete nooremate täisealiste haigete jaoks. Soovitav on uurida vastavaid farmakoloogilisi käsiraamatuid vähimagi kahtluse korral annuse õigsuse kohta. Eriti ettevaatlik tuleb olla valides sobivaid annuseid lastele, vanemaealistele ja kaasuva kehalise haigusega patsiendile.

Antud juhistes toodud annuseid ei ole soovitav ületada, kuna suurte annuste kasutamisel kaasneb risk tõsiste kõrvaltoimete tekkeks ning ravimi efektiivsus ei suurene.

1.      Maksimaalsete terapeutiliste annuste kasutamise periood peaks olema piiratud, sel ajal tuleks haige seisundit hoolikalt jälgida kõrvaltoimete suhtes. Kui ravi maksimaalsete annustega ei ole 6-7 nädala vältel tulemusi andnud, siis on kohane pöörduda tagasi standardannuste kasutamisele.

2.      Jälgi ravi käigus regulaarselt vererõhku, pulsisagedust ning kehatemperatuuri, samuti seda, et patsient tarvitaks piisavalt vedelikku.

3.      Tõsta AP annust aeglaselt, soovitav mitte sagedamini kui korra nädalas.

4.      Jälgi regulaarselt EKG-d, et vältida ohtlikku QT intervalli pikenemist. QT intervalli pikenemisel või teiste EKG-s ilmnevate häirete korral alanda annust.

5.      Jälgi võimalikke ravimite koostoimeid.

6.      Pea silmas riskifaktoreid nagu kõrge vanus (eriti üle 70 eluaasta).

7.      Kaalu lisaravimite (bensodiasepiinid, antidepressandid, tümostabilisaatorid) kasutamise otstarbekust ja ohutust.

8.      Korraga kahe või enama AP kasutamine ei ole õigustatud.

9.      AP ravi lõpetamisel tuleb annust alandada pika aja (kuni 6 kuud) jooksul, vältimaks ärajätusündroomi või ägenemise teket

10.  AP pika poolväärtusaja tõttu saab peale ravi sissejuhatavat faasi kasutada nende üks kord päevas manustamist.

Antipsühhootikumide manustamisel parenteraalselt vältimatu abi korras kasuta väiksemaid annuseid kui suu kaudu manustamisel, sest maksa esimese passaži efekt parenteraalsel kasutamisel jääb ära. Seetõttu ei ole suu kaudu ja lihasesse manustatud sama AP annus kunagi sama tõhususega (lihasesse manustatult on toime tõhusam). Eriti oluline on see siis, kui haige on füüsiliselt väga aktiivne ja lihastest läbi voolava vere hulk ning seetõttu ravimi imendumine sealt on kiiremad. Vältimatu abi korras määratud AP annus tuleks üle vaadata vähemalt iga päev.

Enamkasutatavate antipsühhootikumide alg-, toetusravi- ja maksimaalannused

mg/ööpäevas

Ravim

Algannus

Per os

mg

Algannus

I/m

mg

Maksimaalne annus

Per os mg

Maksimaalne annus i/m

mg

Toetusravi annus (per os)

mg

Kloorpromasiin

50-75

25-50

1000

300

150-400

Flupentiksool

3-4

-

18

-

6-12

Flufenasiin

1-2,5

-

20

-

5-10

Haloperidool

1,5-2

kuni 2

20

10-15

2,5-10

Levomepromasiin

25

12,5-25

600

150-200

100-200

Peritsüasiin

75

-

300

-

 

Perfenasiin

4-8

2,5-5

32

20

12-20

Pimosiid

2-4

-

20

-

2-12

Sulpiriid

100-200

-

1600-1800

-

400-1600

Tioridasiin

30-75

-

800

-

150-600

Trifluoperasiin

5

-

15-20

-

10-15

Tsuklopentiksool

20-30

50*

150

150 *

20-50

 

* Tsuklopentiksool atsetaadi maksimaalkonts. saabub 24-36 tunni pärast, toime lõpeb 72 tunni pärast

 

 

7A: Suu kaudu manustatavad antipsühhootikumid

Äge faas

Toetusravi faas

Ravim

Algannus
(mg/päe-vas)

Keskmine toimiv annus (mg/päevas)

Adekvaatse ravi pikkus (nädalat)

Keskmine toetusravi annus (mg/päevas)

 

Esmane episood

Korduvad episoodid

 

Kõrge potentsiaaliga

 

 

 

 

 

Haloperidool 2-3

Flufenasiin 2-5

Flupentik-sool 3-6

 

 

5-10

5-10

 

 

8-12

10-15

 

 

6-7

6-7

 

 

5-10

5-10

 

6-12

Keskmise potentsiaaliga




Madala potentsiaaliga

 

 

 

Perfenasiin 2-12

Tsuklopentiksool 20-30

 

 

Tioridasiin 50-125

 

Kloorpromasiin 50-100

 

 

20

 

10

 

 

250-300

 

200

 

 

32

 

20

 

 

400

 

400

 

 

6-7

 

6-7

 

 

6-7

 

6-7

 

 

6-24

 

20-50

 

 

150-300

 

150-400

TPAP

 

 

 

 

 

Olansapiin 5-10

Quetiapiin 50-100

Risperidoon 1- 2 Klosapiin*25-50

Sertindool 4

Amisulpiriid

 

10-15

300

4

300

12-16

 

15-20

300-600

6

400-500

12-20

 

6-7

6-7

6-7

12-24

6-7

 

10-20

300-400

4-6

400

12-20

 

 

7B: Depooravi rakendamine

Ravimi valik

DAP kandidaadid on haiged, kes saavad lühitoimelist AP, millel on olemas depoovorm ja kes on stabiilses seisundis. Seega soovitav on ravim, millel on

# Tablettvorm

# Lühitoimeline parenteraalne vorm

# Soovitavalt vedelik suu kaudu manustamiseks

Enamlevinud õlilahusel baseeruvate DAP soovitatavad annused ja eliminatsiooni poolväärtusajad.

Patsienti ja lähedasi tuleks informeerida, et enamik skisofreeniahaigeid, kes on depooravi saanud, eelistavad seda toetusravi vormi teistele ravimitele.

 

Ravim

Ester

Keemiline grupp

Annus (mg)

Soovitav süste intervall (nädalates)

Eliminatsi-ooni poolväär-tusaeg (päevades)

Flupentiksool

dekanoaat

tioksanteen

10-200

2-4

17

Flufenasiin

dekanoaat

fenotiasiin

12,5-37,5

2-4

14

Haloperidool

dekanoaat

butürofenoon

50-175

4

21

Perfenasiin

dekanoaat

fenotiasiin

108-432

3-4

27

Tsuklopentik-sool

dekanoaat

tioksanteen

100-400

2-4

19

Pipotiasiin

palmitaat

fenotiasiin

100-200

4

14-21

 

Märkimisväärsed erinevused on DAP eliminatsiooni poolväärtusaegades, mis on oluline haige seisundist lähtuval manustamise intervalli ja annuse valikul. Stabiilses seisundis haige toetusraviks on otstarbekas kasutada pika eliminatsiooni poolväärtusajaga DAP, muutuva sümptomaatikaga haigeile sobivad lühema eliminatsiooni poolväärtusajaga DAP. Kui haige eelistab teatud DAP, tuleks seda kindlasti arvestada.

Depooravi alustamine

Minnes üle suu kaudu manustatavalt AP-lt DAP-le, tuleb DAP algannust vähendada 50% võrreldes suu kaudu manustatud ravimiga, sest parenteraalsel manustamisel maksa esimese passaži efekt kaob, järgnevalt tuleb arvutada süste intervall. Näide: Per os 6 mg päevas manustatud ravimilt üle minnes parenteraalsele kasuta annust 3 mg, see teeb 63 mg depood 3 nädala järgi.

Siiski on soovitav väga ettevaatlik alustamine, et vähendada EPKT tekke riski. Seega on soovitav kasutada ülaltoodud arvutusest veel 25% madalamat annust, üle minnes parenteraalsele vormile stabiilsetes tingimustes.

Peale DAP ravi alustamist on soovitav suu kaudu manustatavat AP annust järk-järgult vähendada, kuni selle ära jätmiseni. Vajadusel on soovitav DAP annust suurendada kuni 25% ühe süste kaupa. Esimese kolme ravikuu jooksul on sage kontakt haigega hädavajalik, selle perioodi vältel peaks suu kaudu lisatud ravi saama lõpetatud.

DAP saavutab tasakaalukontsentratsiooni vereplasmas peale 3-4 süstet. Haige reageerimine selles faasis on võtmeküsimus kas ta reageerib positiivselt DAP-ile või see ravi ei sobi. Selles faasis on soovitav kasutada nii psühhoosi, kui kõrvaltoimete hindamiseks skaalasid, et paremini jälgida ravi dünaamikat.

Tõsise psühhootilise sümptomaatikaga haiged.

Suurte algannuste kasutamine ("kiire neuroleptiseerimine") ei ole end õigustanud üleannustamise riski tõttu ja kui olukord nõuab, siis on soovitav ajutiselt lisada DAP ravile sama AP lühitoimelist vormi (tablett, tilgad, i/m süste).

Depooravi haigeid tuleb toetusravi käigus hoolsalt jälgida hilisdüskineesi tekke suhtes. Kui see peaks ilmnema, tuleb kaaluda ravi jätkamist klosapiiniga.

Iga DAP annuse muutust stabiilses faasis tuleb teha ettevaatlikult ravimi pika eliminatsiooni poolväärtusaja tõttu.

Süstete teostamine

# Kõik depooantipsühhootikumid süstitakse AINULT sügavale tuharalihasesse

# Lokaalsete reaktsioonide vältimiseks süstekohal on soovitav pärast süstet kohta kergelt ringikujuliselt masseerida.

# Enne süstimise alustamist tuleb kergelt süstalt aspireerida, veendumaks, et nõel ei ole sattunud veresoone valendikku.

# Soovitav on ampull enne süstimist soojendada peos kehatemperatuurini

# Et vältida süsteid rasvkoesse, tuleb sõltuvalt patsiendi rasvkoe paksusest kasutada süsteks nõela pikkusega 5-6,25 cm (2-2,5 tolli).

 

Juhis 8: Antipsühhootikumide vahetamise põhimõtted

8A: Millal lülitada ühelt AP-lt teisele ja millal mitte

 

Esmased tegurid

Teised tegurid

Tegurid, mis räägivad ühelt AP-lt teisele ümber lülitamise poolt

# Persisteeruvad ekstrapüramidaalsed kõrvaltoimed, mis ei reageeri antiparkinsonistlikele või akatiisiavastastele ravimitele

# Teised häirivad kõrvaltoimed

# Hilisdüskineesi tekke risk

# Persisteeruvad positiivse või negatiivsed sümptomid

# Ägenemine vaatamata kooperatiivsusele toetusravi suhtes

# Elukvaliteedi tõus

# Haige või pere eelistus

#Persisteeruvad kognitiivsed probleemid

# Desorganiseeritud käitumine

# Persisteeruv agiteeritus

# Persisteeruvad väljendunud meeleoluhäired

Tegurid, mis räägivad ühelt AP-lt teisele ümber lülitamise vastu

# Patsiendil läheb raviga hästi (tõhus, vähe kõrvaltoimeid)

# Patsient on depooravil, sest anamneesis korduvad ebakooperatiivsuse juhud

# Haiged, kes võivad psühhoosi ägenemise korral osutuda ohtlikuks endale või teistele

# Haige või lähedaste eelistus jääda sama ravimi juurde

# Võimetus kätte saada või välja osta uut ravimit

# Kliiniline jälgimine peale ümber lülitamist on ebapiisav

# lähianamneesis (3-6 kuud) ägenemise episood

# Sotsiaalse toetuse puudumine, et tagada ravimite võtmise jälgimine

# Kaasuvad stressorid eluolus (kolimine, raviprogrammi muutus)

 

8B: Kuidas ümber lülitada

On olemas 3 meetodit ühelt AP-lt  teisele ümberlülitumiseks:

1.      Järsult eelmise lõpetamine ja koheselt uuega alustamine.

2.      "Risti-tiitrimine": eelmise ravimi annuse järk-järgult alandamise ajal uue ravimi annuse järk-järguline tõstmine.

3.      "Kattumine ja siis lõpetamine": Eelmise ravimi annust ei alandata enne, kui uue ravimi annus on jõudnud toimiva/terapeutilise annuseni.

Igal meetodil on eeliseid ja puudusi. Esimene meetod on lihtsalt teostatav ning suhteliselt väikse kõrvaltoimete riskiga. Teine ja kolmas meetod omavad väiksemat ägenemise- ja ärajätusümptomaatika riski. Klosapiinilt ümberlülitamine peab toimuma eriti aeglaselt.

 

Valdkond

Soovitused

Eelistatud ümberlülitamise meetodid

"Risti-tiitrimine"

"Kattumine ja siis lõpetamine"

Eelistatud ümberlülitamise kestvus

4-5 nädalat, kui ümberlülitamises ei ole klosapiin

7-8 nädalat, kui ümberlülitamises on klosapiin

 

Tegurid, mis räägivad väga aeglase ümberlülitamise poolt

# Anamneesis agressiivsus või vägivaldsus

# Anamneesis suitsiidrisk

# Haiguse raske kulg

# Suhteliselt kõrgelt annuselt ümber lülitamine

# Klosapiinilt teisele antipsühhootikumile ümber lülitamine

# Teiselt antipsühhootikumilt klosapiinile ümber lülitamine

Kaalu suhteliselt aeglast ümber lülitamist kui

1.      Kliinilise jälgimise võimalused on piiratud

2.      Haige/lähedaste eelistuste põhjal ümber lülitamine

3.      Eluolustikuliste stressorite ilmnemisel

4.      Vähese sotsiaalse toetuse korral

Millal on soovitav lõpetada antikoliinergiline ravi peale EPAP ravi lõpetamist?

Langeta aeglaselt antikoliinergilise ravimi annust 1-2 nädala vältel peale suukaudse EPAP ravi lõpetamist. Periood peaks olema pikem, kui lõpetati depooravi

Kui ümber lülitamine algas haiglas, siis on väga tähtis tagada koordineeritud koostöö haigla ja haiglavälise personali vahel.

 

II Strateegiad teenuste valikuks

Juhis 9: Hospitaliseerimine ja üleminekuperioodi teenused

9A: Hospitaliseerimise näidustused

Hospitaliseerimise näidustused

Hospitaliseerimise kestvus

# Oht kahjustada teisi

# Suitsiidrisk

# Tõsine desorganiseeritus

# Ägeda psühhoosi sümptomaatika

# Oht saada vigastatud õnnetuse läbi

1-2 nädalat. Eeldab täismahus haiglavälise abi olemasolu ja kättesaadavust ja ravi järjepidevust nagu on toodud Juhises 10. Pikemaajalise hospitaliseerimise põhjused on toodud Juhises 17.

 

9B: Hospitaliseerimise järgse abi järjepidevuse tagamine

Väljakirjutamise planeerimisel on võtmeküsimuseks see, et patsient ei jääks kõrvale raviprotsessist enne esimest haiglavälist külastust. Soovitav on seetõttu määrata esimene haiglaväline visiit nädal peale välja kirjutamist.

(Jämedas kaldkirjas on valikravi)

 

Haiglapersonali poolt osutatavad teenused

Haiglavälises süsteemis töötava personali poolt osutatavad teenused

Määra kindlaks esimene haiglaväline külastus nädal peale välja kirjutamist

Taga, et haigel oleks ravimid kuni esimese kohtumiseni.

Kindlusta ööpäevaringne telefonikontakti võimalus enne esimest kohtumist tekkida võivate probleemide puhuks.

Kutsu haiget üles uut kohtumise aega kokku leppima, kui varem kindlaks määratud kohtumine jäi ära.

Kutsu haige lähedasi üles haiget toetama uue aja määramisel, kui esimene visiit jäi toimumata.

Kindlusta ööpäevaringne telefonikontakti võimalus enne esimest kohtumist tekkida võivate probleemide puhuks.

 

Helista patsiendile, et tuletada meelde esimese kohtumise aeg.

Külasta haiget enne välja kirjutamist.

 

 

Juhis 10: Haiglavälise teenuse valik

Teenuste liigid

Arsti vastuvõtt koos õe, psühholoogi ja sotsiaaltöötajaga

Aktiivne haiglaväline ravi: Intensiivne, integreeritud ja koordineeritud ravi, mis hõlmab kliinilisi ja toetavaid teenuseid (juhtumikorraldust, mis on tagatud multidistsiplinaarse meeskonna poolt, personali/patsiendi suhtega 1/10, rehabilitatsiooni jms).

Psühhosotsiaalne rehabilitatsioon: organiseeritud, struktureeritud ja mitmedimensionaalne tööprogramm.

Psühhiaatriline rehabilitatsioon: struktureeritud programm, mis aitab patsientidel valida, saada ja hoida eelistatud elukondlikke, töö- ja õppimise funktsioone ning sotsiaalset ümbrust.

Tööoskuste õpetamine, säilitamine, töö leidmine : struktureeritud, organiseeritud ja individualiseeritud tööoskuste hindamise, õppimise/treenimise programm, mille eesmärk on erineval tasemel haigete lülitamine tööprotsessi.

Intensiivne osaline hospitaliseerimine: Multidistsiplinaarne, aktiivne raviprogramm, mis sisaldab struktureeritud kliinilisi teenuseid teatud terapeutilises keskkonnas. Eesmärgiks on ägeda sümptomaatika taandamine ja/või hospitaliseerimise aja lühendamine.

Päevakeskus: Pikaajaline toetav programm, mis tagab struktureeritud päevategevuse, sotsialiseerimise, oskuste treenimise, meelelahutuse ja elu rikastamise

Juhtumikorraldus: Vajatavate teenuste ja ressursside suhtes nõustamine, nende ühendamine, nõustamine ja vahendamine. Võib sisaldada otseseid kliinilisi teenuseid, mis on seotud elukvaliteedi ja funktsioneerimisega.

Sekkumiste liigid

Patsiendi ja pere harimine/teavitamine: Haiguse olemuse, ravi, toimetuleku ja juhtimise strateegiate selgitamine.

Igapäevaelu toimingute treenimine ja abistamine: Rahadega toimetulek, poes käimine, toidu valmistamine, pesu pesemine, isiklik hügieen, sotsiaalsed, vaba aja veetmise tegevused.

Patsiendi abistamine ravimite saamisel

Toetusravi ja sümptomaatika jälgimine: Toetusravi suhtes kooperatiivsuse tagamine teatud kindla aja peale ravimite kirjutamine, vajadusel igapäevane ravimite võtmise jälgimine.

Kognitiivsete ja sotsiaalsete oskuste treenimine: Sotsiaalsete arusaamade, probleemide lahendamise, kommunikeerumise, konfliktide lahendamise, stressiga toimetuleku, otsuste tegemise ja kehtestamise parandamine.

Toetav/reaalsusele orienteeritud teraapia: Tervist propageeriva käitumise õpetamine, taaskinnitamine, empaatia tõstmine. Haigusega ja puudega/võimetusega kohanemine ja kohandamine, reaalsuse katsetamine ja oskuste toetamine.

Eneseabi grupid/toetumine kaaslastele: Haigete ja perede toetusgrupid, kus saadakse kokku regulaarselt, et jagada kogemusi ja pakkuda emotsionaalset toetust.

Psühhodünaamiline psühhoteraapia: eksploratiivne psühhoteraapia, viiduna läbi individuaalselt või grupitöö vormis.

Elukondliku toimetuleku liigid

Lühiajalise viibimisega kriisikodud: Intensiivne, struktureeritud ja superviseeritud. elukondlik programm, kus on tagatud õe kohalolek ja personal, kes tagab 24 tunnise kohalviibimisega ravi.

Ülemineku grupikodu: Intensiivne, struktureeritud ja superviseeritud elukondlik programm, kus on tagatud igapäevaelu toimetuleku oskuste treenimine. Klientideks on kohal viibivad või külastavad haiged, kes osalevad rehabilitatsiooniprogrammides, ööpäevaringne mittemeditsiinilise personali kohalolek.

Edendatud kodu

Superviseeritud või toetatud korterid

Elamine koos perega: Üks või enam lähedastest on võtnud vastutuse superviseerida ja toetada haiget.

Iseseisev elamine: Täielik iseseisev toimetulek.

Haiguse raskuse ja kulu kirjeldajad

Esmase episoodiga haige

# Harilikult satub psühhiaatrite vaatevälja domineeriva positiivse sümptomaatika, harvem negatiivse sümptomaatika tõttu

# Harilikult ei ole saanud või on saanud minimaalselt ravi

# Võib olla olnud haige pikemat aega enne vastava abi otsimist

# Ei oma adekvaatset infot haiguse ja selle ravi kohta

# Võib süüdistada teisi oma seisundi tekkimises

# Pereliikmed/olulised lähedased ei pruugi aru saada, et haige häiritud käitumine võib olla haigusest tingitud

# Diagnoos ei pruugi olla kindel

# Harilikult ei tea kuidas saada kõige tõhusamat abi

Patsient on raskelt haige ja kulg on ebastabiilne

# Persisteeruvad positiivsed ja negatiivsed sümptomid

# Sagedased ägenemised

# Ei esine pikemaajalisi stabiilseid perioode

# On vajanud vastutahtelist ravi

# Ei ole sageli kooperatiivne toetusravi ja psühhosotsiaalsete sekkumiste suhtes

# On olulisi raskusi igapäevaeluga toime tulemisel

# Sotsiaalsete võimete oluline puudujääk

# On sageli tegemist politseiga

# Kõrge komorbiidsete psüühika- ning teiste häirete esinemise sagedus (sõltuvushäired, meeleoluhäired, isiksusehäired)

Patsient on mõõdukalt haige ja kulg intermiteeruvalt stabiilne

# Püsiv risk sümptomaatika ägenemisele

# Ägenemise vahel on saavutatud oluline sümptomite taandumine

# On enam-vähem toetusravi suhtes kooperatiivne

# Kuni keskeani on olnud 5 või vähem tõsist ägenemist sagedasemate vähem väljendunud sümptomaatika taastekkimise episoodidega kriisisituatsioonides või elusituatsioonide vahetumise käigus

# Politsei sekkumisi harva

# Komorbiidsus suhteliselt harv

Patsient on kergelt haige ja kulg on sageli stabiilne

# Kuni keskeani üks-kaks ägenemist

# Kohase raviga hea sümptomaatika taandumine ägenemiste vahelises perioodis

# Kriisiolukordades või elusituatsioonide vahetusel võivad tekkida kerged afektiivsed või psühhootilised sümptomid

# Negatiivsed sümptomid kerged või esinevad harva

# Madalaim komorbiidsete häirete sagedus

 

 

10 A: Esmase episoodiga haige

 

Ägeda faasi ajal

Stabilisatsioonifaasi ajal

Stabiilse faasi ajal

Teenuse liik

Psühhiaatri ja teiste ravimeeskonna liikmete visiidid

 

Juhtumikorraldus

 

Hospitaliseerimine

Rehabilitatsioon

Sekkumise tüüp

Farmakoteraapia ja seisundi jälgimine

Abistamine ravimite saamisel

Otsuste tegemine koos haige, pere ja klinitsistiga

Haige ja pere teavitamine/harimine

 

Abistamine sobivate teenuste ja ressursside leidmisel

 

Toetav, reaalsusele orienteeritud

teraapia

 

 

 

Kognitiivsete võimete ja sotsiaalsete oskuste treening. Toetusgrupid, igapäevaeluga toimetuleku parandamine

Personal

Ööpäevaringselt rohkem kui üks personali liige 10 haige kohta

üks personali liige 11-50 haige kohta

Intensiivsus

Vastavalt vajadusele1-5 kontakti

nädalas

Vastavalt vajadusele1-4 kontakti kuus

Võimalik elukondliku toimetuleku tase

Haigla/kriisikeskus

Kui võimalik, siis perekonnas

 

Iseseisvalt/

Perekonnas/

Toetatud korter

 

10 B: Raskelt haige ja ebastabiilse kuluga

 

Ägedas faasis

Stabilisatsiooni-faasis

Ägenemiste vahelisel perioodil

Teenuse liik

Aktiivne haiglaväline ravi ja rehabilitatsioon

Arsti ja teiste ravimeeskonna liikmete visiidid

Juhtumikorraldus

Hospitaliseerimine

Psühhosotsiaalne rehabilitatsioon

Sekkumise liik

Farmakoteraapia ja sümptomaatika jälgimine

Abistamine ravimite saamisel

Abistamine teenuste ja ressursside leidmisel

Otsuste tegemine koostöös haige, lähedaste ja

ravimeeskonnaga

 

Haige ja pere harimine/teavitamine

 

Igapäevaelu toimingute treenimine ja

abistamine

 

Abistamine rahadega toimetulekul, toetav individuaalne psühhoteraapia 

 

 

 

Kognitiivsete ja sotsiaalsete funktsioonide treenimine

 

 

 

Osalemine eneseabi ja toetusgruppide töös

Personal

Ööpäevaringselt rohkem, kui üks personali liige

10 haige kohta

Intensiivsus

Vastavalt vajadusele1-5 kontakti

nädalas

Võimalik elukondliku toimetuleku tase

Haigla/kriisikeskus

Ülemineku grupikodu või muu vastavalt haige ja pere eelistustele ning vajadustele

Superviseeritud või toetatud korter või muu vastavalt haige ja pere eelistustele ning vajadustele

 

10C: Patsient on mõõdukalt haige ja kulg intermiteeruvalt stabiilne

 

Ägedas faasis

Stabilisatsiooni-faasis

Ägenemiste vahelisel perioodil

Teenuse liik

Aktiivne haiglaväline ravi ja rehabilitatsioon

Arsti ja teiste ravimeeskonna liikmete visiidid

Hospitaliseerimine

Juhtumikorraldus

 

Psühhosotsiaalne rehabilitatsioon

Sekkumise liik

Farmakoteraapia ja sümptomaatika jälgimine

Abistamine ravimite saamisel

Abistamine teenuste ja ressursside leidmisel

Otsuste tegemine koostöös haige, lähedaste ja

 ravimeeskonnaga

Haige ja pere harimine/teavitamine

 

 

Toetav reaalsusele orienteeritud psühhoteraapia, toetusgrupid

Kognitiivsete ja sotsiaalsete funktsioonide treenimine

 

 

 

Osalemine eneseabi ja toetusgruppide töös

Personal

Ööpäevaringselt rohkem kui üks personali liige 10 haige kohta

Ööpäevaringselt üks personali liige 11-50 haige kohta

Intensiivsus

Vastavalt vajadusele1-5 kontakti nädalas

Vastavalt vajadusele1 kontakt kuus kuni 5 kontakti nädalas

Vastavalt vajadusele1-4 kontakti kuus

Võimalik elukondliku toimetuleku tase

Haigla/kriisi­keskus

Ülemineku grupikodu või muu vastavalt haige ja pere eelistustele ning vajadustele

Superviseeritud või toetatud korter või muu vastavalt haige ja pere eelistustele ning vajadustele

Iseseisvalt või peres elamine

 

10D: Patsient on kergelt haige ja kulg on sageli stabiilne

 

Ägedas faasis

Stabilisatsiooni-faasis

Ägenemiste vahelisel perioodil

Teenuse liik

Arsti ja teiste ravimeeskonna liikmete visiidid

 

Hospitaliseerimine

 

Tööalane rehabilitatsioon

Sekkumise liik

Farmakoteraapia ja sümptomaatika jälgimine

Otsuste tegemine koostöös haige, lähedaste ja

ravimeeskonnaga

Haige ja pere harimine/teavitamine

 

Abistamine ravimite saamisel, teenuste ja ressursside leidmisel

Abistamine ravimite saamisel, teenuste ja ressursside leidmisel

Toetav reaalsusele orienteeritud psühhoteraapia, toetusgrupid

Kognitiivsete ja sotsiaalsete funktsioonide treenimine

Toetav reaalsusele orienteeritud psühhoteraapia, toetusgrupid

Personal

Ööpäevaringselt rohkem kui üks personali liige 10 haige kohta

Ööpäevaringselt  üks personali liige 11-50 haige kohta

Ööpäevaringselt  üks personali liige 11-50 haige kohta või vähem

Intensiivsus

Vastavalt vajadusele1-5 kontakti nädalas

Vastavalt vajadusele1 kontakt kuus kuni 5 kontakti nädalas

Vastavalt vajadusele korrast kvartalis kuni 4 kontaktini kuus

Võimalik elukondliku toimetuleku tase

Haigla/kriisi­keskus

Elamine iseseisvalt või peres

Iseseisvalt või peres elamine

Vajadusel tugikorteris

 

 

Juhis 11: Töö perega

 

Esmane valik

Teisene valik

Patsient on haiglas

 

 

Telefonikontakt perega:

Ühe tööpäeva jooksul peale hospitaliseerimist

3-7 päeva jooksul pärast hospitaliseerimist

Vahetu kontakt perega:

Kolme tööpäeva jooksul peale hospitaliseerimist

Nädala jooksul peale hospitaliseerimist

Perekontakti eesmärgid:

# Varasema ravitulemuse ja ravivastuse anamneesi kogumine

# Edasise elukondliku toimetulekutaseme määratlemine

# Teavitamise/harimise alustamine

# Hinda pere vajadusi ja tugevaid külgi

# Alusta pereteraapiat seades sihiks pere hooldusoskused

Haiglaväline patsient

# Perede toetusgrupi soovitamine

# Seansid perega fokuseerides toimetulekule ja probleemide lahendamisele

# Individuaalsed või mitme perega teavitamise/harimise seansid

# Kindlusta pere kirjaliku infoga ja leia võimalus selle üle mõtteid vahetada

# Pereseansid tugevalt väljendunud negatiivsete emotsioonide vähendamiseks

 

Juhis 12: Psühhosotsiaalne hindamine ja planeerimine

Hindamine

# Hinda seisundit enne, kui rakendad psühhosotsiaalset sekkumist

# Hinda vajadusi

# Hinda valmisolekut, oskusi ja toetust suhtes üldiste eesmärkidega

# Saavuta terapeutiline allianss enne teenuste rakendamist

Planeerimine

# Tööta koos pere ja haigega välja ja määratle eesmärgid ning plaanid

# Taga ühe ravimeeskonna osalemine kõigis faasides ja sekkumistes

# Väldi samaaegselt mitmete muutuste tegemist

# Lisa sekkumisi samm-sammult vastavalt patsiendi paranemisastmele, kognitiivse häire sügavusele, eelistustele ja valmisolekule

 

III Hindamine

Juhis 13:Diagnostiline hindamine ja diferentsiaaldiagnostilised küsimused

Enne, kui diagnoosida skisofreeniat on vajalik välja lülitada teised sündroomid, millega kaasub psühhootiline sümptomaatika või veider käitumine.

Lülita välja

Karakteristikud, mille poolest erineb skisofreeniast

Psühhoos somaatilisest haigusest, deliirium või dementsus

Üldseisundi muutus etioloogilise faktori olemasolu tõttu

Psühhoaktiivsetest ainetest indutseeritud psühhoos või deliirium

Psühhootilised sümptomid on tekkinud psühhoaktiivse aine(te) või ravimi(te) kõrvaltoimete tõttu

Skisoafektiivne häire

Olulised meeleoluhäired ilmnevad kogu psühhoosi või enamuse selle ilmnemise aja vältel

Meeleoluhäire psühhootiliste sümptomitega

Psühhootilised sümptomid esinevad ainult meeleoluhäire ilmnemise ajal

Skisofreeniataoline häire

Psühhootiliste sümptomite kestvus 1-6 kuud

Lühiajaline psühhoos

Psühhootiliste sümptomite kestvus alla 1 kuu

Luululine häire

Luulumõtted, mis esinevad ilma meelepetete, mõtlemise kontseptuaalse desorganisatsiooni, desorganiseeritud käitumise ja negatiivsete sümptomiteta

Pervasiivsed arenguhäired

Varane algus (autism enne 3-ndat eluaastat), ei esine meelepetteid ja luulumõtteid

Skisotüüpne häire, paranoiline isiksushäire

Kindlate psühhootiliste sümptomite puudumine

 

Kliiniline hindamine

Juhis 14: Soovitatavad laboriuuringud esmase psühhootilise episoodiga haigel

Soovitav kõigil haigeil

Kaalu vajalikkust sõltuvalt asjaoludest

# Ravimid/psühhoaktiivsed ained kehavedelikes

# Üldbiokeemia

# Täisveri (koos verevalemiga)

# Uriinianalüüs

# Rasedustest

# EKG

# MRT või KT

# EEG

# Neurofüsioloogilised testid

# Üldpsühholoogilised testid

 

Juhis 14A: Toetusravi käigus korra aastas soovitatavad analüüsid ja protseduurid

Soovitav kõigil haigeil

Kaalu vajalikkust sõltuvalt asjaoludest

# Kaal ja pikkus

# Vererõhk

# Kehaline läbivaatus/põetud haiguste anamnees

# Täisvere analüüs

 

# Üldbiokeemia

# EKG

# Hambaarst

# Günekoloogiline läbivaatus

# Ravimid/psühhoaktiivsed ained kehavedelikes

# Kopsuröntgen

# Kolesterooli (lipiidide) tase

# Mammograafia

# Prostata spetsiifiline antigeen

# Hepatiidi analüüs

# HIV analüüs

 

14B: Sagedasemad komorbiidsed seisundid, mida peaks hindama ja ravima

Hinda:

# Rasvtõbi

# HIV riskikäitumine

# Suitsetamine

# Hüpertensioon

Sõltuvalt konkreetsest juhust hinda:

# Meditsiinilised tüsistused ainete kuritarvitamise tõttu

# Diabeet

# Kardiovaskulaarprobleemid

 

Juhis 15: Abi vastavusse viimine patsiendi vajadustega

Üldine suund on hospitaliseerimise kestvuse vähendamine, mis on rakendatav enamusel ägenemisega haigetel. Samas on teatud hulk ebastabiilseid haigeid, kes vajavad intensiivset ravi spetsialiseeritud osakondades, mis peaksid olema vastavalt finantseeritud.

Haiglavälises abis on vaja rakendada üha enam intensiivset ja struktureeritud abi eeskätt juhtumikorralduse printsiibist lähtudes.

 

Juhis 15A: Abi haiglas

Hospitaliseerimise kestvus

Sobivaim:

Lühiajaline (mõned päevad kuni 3 nädalat)

Ägedad episoodid, mis on suhteliselt komplitseerumata

Keskmise pikkusega (3-8 nädalat)

Raskesti või mõõdukalt ebastabiilsed haiged kaasuva somaatilise komorbiidsusega, kognitiivsete häiretega, vaimse alaarenguga, sõltuvushäiretega

Raskesti või mõõdukalt ebastabiilsed haiged ilma oluliste komplikatsioonideta

Pikaajaline haiglaravi (üle 8 nädala)

Raskesti ebastabiilsed haiged persisteeruva refraktaarse sümptomaatikaga, sageli kaasuva somaatilise komorbiidsusega, kognitiivsete häiretega, vaimse alaarenguga, sõltuvushäiretega

 

 

Juhis 15B: Haiglaväline abi

Sekkumised

Sobivaim:

# ACT

# Intensiivne juhtumikorraldus (10-25 haiget ühele juhtumikorraldajale)

# Haiglaväline abi vaimse tervise hooldekeskustes, päevaosakondades

# Rehabilitatsioniteenused

Tugevasti või mõõdukalt ebastabiilsed haiged

Haiglaväline abi vaimse tervise hooldekeskustes, päevaosakondades (ravimite võtmise jälgimine, individuaalne või grupiteraapiad, erineva intensiivsusega juhtumikorraldus)

Stabiilsed haiged suhteliselt vähese residuaalsümptomaatikaga

 

Juhis 16: Olulisemad haiglavälised teenused

Samal ajal, kui hospitaliseerimiste kestvus lüheneb, kasvab suhteliselt raske kuluga ja toimetulekuraskustega skisofreeniahaigete arv. Seetõttu on soovitav kanda teenuste raskuspunkt üle haiglavälisesse abisse, kriisiabisse ja sotsiaalse toimetuleku taseme tõstmisele.

 

Haiglaväline patsient

# Psühhiaatriline hindamine ja toetusravi tagamine ning jälgimine

# Integreeritud haiglaväline abi (kliiniliste ja toetusteenuste ühildamine ning kohandamine vastavalt patsiendi vajadustele)

# Juhtumikorraldus (10-25 haiget ühe juhtumikorraldaja kohta)

# Vajadusel lühiajalised ja intensiivsed osalised hospitaliseerimised

# Rehabilitatsiooniteenused

Ööpäevaringselt kättesaadav kriisiabi

# Kliinilised meeskonnad, mis töötavad vajadusel kodus ja kriisikeskustes

# Mobiilsed kriisimeeskonnad

# Kuni 3 päevaseks kriisiabiks mõeldud spetsiaalsed osakonnad

# Kriisiabi telefonid

Elukondlikud teenused

# Tugikorterid

# Elamine peres

# Grupikorterid

Ravi järjepidevus

# Visiit raviarstile 2 päeva kuni nädal peale välja kirjutamist

 

Juhis 17: Tulemuse mõõtmine

Patsiendi funktsionaalset seisundit (võime suhelda lähedastega, tulla toime igapäevaelu vajadustega ning tööalane seisund) peetakse kõige tähtsamaks ravi mõõdupuuks. Võrreldes elu kvaliteedi näitajatega peetakse kliinilist psühhopatoloogia hindamist vähem kaalukamaks.

 

Rakendatud ravimeetmete efektiivsuse hindamise olulisemad näitajad lähtudes tulemuslikkusest patsiendi elu kvaliteedile

Esmatähtsad

Teisejärgulise tähtsusega

# Funktsionaalne seisund

# Patsiendi arusaam elukvaliteedist (rahulolu elusituatsiooniga ja sotsiaalse toetusega)

# Patsiendi arusaam ravi kasulikkusest (farmakoteraapia või psühhoteraapia positiivsed toimed)

# Patsiendi arusaam probleemidest seoses raviprotsessiga (kõrvaltoimed, raskused arsti jutule pääsemisega)

# Ohutuse aspektid (ohtlikkuse aste, ohvriks langemise risk, kontaktid õiguskaitsega)

# Piiravad meetmed (vajadus ravida  kinnises osakonnas)

# Arstipoolne sümptomaatika hindamine

# Üldine tervislik seisund

 

Elekterkonvulsioonravi (EKR) rakendamise üldpõhimõtted

 

Näidustused:

Raske depressioon, millega kaasneb üks järgnevaist:

          a) puudub reaktsioon küllaldase pikkusega ravile

          b) antidepressantide talumatus

          c) vahetu suitsiidrisk

Mania

Segatüüpi afektiivne häire

Katatoonia

Skisofreenia prominentsete afektiivsete sümptomitega

Skisoafektiivne häire

 

Kui EKR kasutatakse loetletud häirete korral, kui teise valiku ravimeetodit, siis alljärgnevatel juhtudel on seda kohane rakendada esimese valiku meetodina

Juhud mil on vajalik kiire paranemine:

# suitsiidrisk

# alatoitumus

# katatoonia

# rasked agiteeritusega kulgevad psühhoosid

 

Juhud mil teised ravimeetodid on liiga riskantsed.

# vanemaealised

# rasedus

samuti, kui patsient eelistab EKR

 

Skisofreenia korral on EKR tõhus afektiivsete sümptomite ilmnemise, katatoonia ning eelnenud EKR kasutamisel ilmnenud positiivse toime korral. EKR ei mõjuta skisofreenia korral ilmnevaid defektsümptomeid. EKR ja AP ravi kombineerimine võib sünergistlikult positiivselt mõjuda psühhoosile.

 

EKR eelne seisundi hindamine:

Eesmärkideks on

A.     Määrata, kas EKR on näidustatud

B.      Teha kindlaks haige psüühiline ja kognitiivne seisund, et hinnata tulemust ja kõrvaltoimeid kognitsioonile

C.     Kindlaks teha ja ravida meditsiinilisi faktoreid, mis võivad tõsta EKR kõrvaltoimete riski

D.     Alustada informeeritud nõusoleku protseduuri

Kui EKR näidustus on selgelt kindlaks tehtud, siis tuleb kasutada seisundi objektiviseerimise meetodeid. Soovitavad on Hamiltoni depressiooni hindamise skaala, Montgomery-Asbergi depressiooni hindamise skaala, BDI. Kognitiivse funktsiooni hindamiseks võib kasutada MMSI-d.

Enne ravi tuleb põhjalikult uurida ja täpsustada:

1.     Anamnees ja füüsiline seisund

2.     EKG

3.     EEG

4.     Kui on näidustatud, siis neuroloogiline läbivaatus ja KT või MRI

5.     Kliinilise vere, uriini ning vere elektrolüütide ja biokeemiline analüüs

6.     Anestesioloogi konsultatsioon

7.     Vajadusel röntgenülesvõte rindkere elunditest

 

Kuigi EKR-le ei ole absoluutseid vastunäidustusi, on teatud kõrge riskiga haiged:

# Ruumi hõivav tserebraalne lesioon või teised tõusnud intrakraniaalse rõhuga seisundid

# Hiljutine müokardi infarkt ebastabiilse südame töö funktsiooniga

# Hiljutine intratserebraalne hemorraagia

# Verejooks või ebastabiilne aneurüsm või malformatsioon

# Feokromotsütoom

# Reetina irdumine

 

Teatud seisundid võivad nõuda EKR tehnika modifitseerimist:
A. Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus

B. Astma

C. Hüpertensioon

D.     Koronaarhaigus

E.      Müokardi infarkt anamneesis

F.      Südame arütmiad

G.     Tserebrovaskulaarne haigus anamneesis

H.     Osteoporoos

 

Pahaloomulise neuroleptilise sündroomi korral on reaktsioon EKR-le lähedane reaktsioonile farmakoteraapia korral. Soovitav on EKR kasutada siis, kui farmakoteraapia ei ole andnud tulemusi. Haiged, kes saavad EKR PNS käigus ei tohiks saada samaaegselt AP ravi.

 

Kaasuv ravi

Vajalik on hoolikas kaasuva ravi kasutamise hindamine EKR kuuri ajal. Teatud ravimite kasutamine on vaja lõpetada enne EKR:

Ravim

Koostoime EKR-iga

Reserpiin

Tõsine hüpotensioon

Ehhotiopaat

Pikenenud apnoe

Teofülliin

Pikenenud kramp

Liitium

Riski tõus deliiriumi tekkeks

MAO inhibiitorid

Võimalik kardiovaskulaarne ebastabiilsus

Bensodiasepiinid ja antikonvulsandid (Mitteepileptilistel haigetel)

Tõusnud krambilävi ja võimalik väiksem efektiivsus

 

Teatud ravimite korral on vajalik nende kasutamist muuta EKR kuuri ajal

 

Psühhotroopsed ravimid

On soovitav enamiku psühhotroopsete ravimite annust vahendada ja nende kasutamine lõpetada enne EKR alustamist. Oluline erand siin on AP ravi, mis võib sünergistlikult positiivselt toimida psühhoosile.

Liitium

Liitiumi ja EKR koos kasutamist seostatakse deliiriumi või pikenenud krambi tekkega. Liitiumravi tuleks lõpetada 36-48 tundi enne EKR ja alustada 24 tunni möödudes peale EKR kuuri lõppu.

 

Antidepressandid, bensodiasepiinid, antikonvulsandid

On soovitav ravi vähendada ja lõpetada enne EKR

 

Toetusravi käigus rakendatav EKR

Antidepressantide, bensodiasepiinide ja antikonvulsantide manustamine on soovitav lõpetada 36-48 tundi enne EKR ja alustada peale ravi.

Informeeritud nõusolek

Informeeritud nõusoleku saamine haigelt ja tema lähedastelt on EKR ettevalmistusel väga oluline.

Informeeritud nõusolek nõuab:

1.     Täielikult haigele protseduuri selgitamist

2.     Patsienti, kes on võimeline aru saama, mõistvalt käituma vastavalt sellele

3.     Võimalust anda nõusolekut ilma survet avaldamata

 

EKR informeeritud nõusolek sisaldab järgnevat:

# EKR näidustused

# EKR tõhusus antud seisundi korral

# Protseduuri kirjeldus

# Tavalisemad kõrvaltoimed

# Harvemad kõrvaltoimed (anesteesiast tingitud)

# Seisundid, mis tõstavad riski

Haige peaks teadma, et ta võib nõusoleku igal ajal tagasi võtta ja seda, kelle poole pöörduda küsimuste tekkimisel. Patsienti peab hoiatama, et ta peaks vältima tähtsate isiklike ja rahaliste otsuste vastu võtmist ravikuuri ajal ja vahetult peale ravikuuri. Haige ei tohiks juhtida autot seni kuni kognitiivsed kõrvaltoimed on lahenenud.

Vastutahteline EKR on möödapääsmatu elupäästvatel näidustustel: Äge suitsiidrisk, teatud seisundid katatoonia korral, ohtlikud alatoitumusseisundid.

Ravikuur

Kordade arv

EKR ravikuuri standardset pikkust ei ole olemas. Enamusel juhtudest on vaja 6-12 lülitust, aga on patsiente, kes vajavad 3-4 või kuni 20 lülitust. Harva on saavutatud täielik paranemine 1-2 lülitusega.

Haiget peaks ravima kuni on saavutatud üks järgnevaist terapeutilistest eesmärkidest:

# Täielik paranemine

# On saavutatud teatud paranemise platoo ja ei toimu edasist nihet seisundis pärast kahte viimast lülitust

 

Ravikuur tuleb katkestada, kui ilmneb:

# Mitteaktsepteeritav tõsine kognitiivne kõrvaltoime

# Ilmneb meditsiiniline tüsistus, mis tõstab protseduuri riski

# Patsient võtab nõusoleku tagasi

Lülituste sagedus

Rutiinses praktikas on tavaks teha EKR esmaspäeval, kolmapäeval ja reedel, mis annab võimaluse mälufunktsioonil taastuda ja tagab paranemise optimaalse kiiruse. Vanemaealised ja kognitiivsete probleemidega haiged võiksid saada 2 lülitust nädalas, esmaspäeval ja reedel. Rasketel juhtudel võib EKR teha iga päev kuni elutähtsate funktsioonide taastumiseni või seisundi stabiliseerumiseni.

Kliiniline jälgimine

Läbimõeldud otsuste tegemiseks ravi jätkamise või lõpetamise kohta on vajalik hoolikas haige seisundi jälgimine. Intervjuud tuleb teha iga päev pöörates tähelepanu meeleolule, tahteaktiivsusele, psühhoosi taandumisele ja mälufunktsioonile. Seisundi objektiviseerimiseks on kohane kasutada hindamisskaalasid. Kognitiivse funktsiooni olulise häire korral (langus MMSE-s 27lt 19 le) tuleb seisundit põhjalikumalt hinnata ja lõpetada ravi, teha vaheaeg või kasutada teisi võimalusi nagu:

# Bilateraalselt elektroodide paigutuselt minna üle unilateraalsele

# Vähendada sagedust

# Vähendada ravidoosi

# Üle vaadata kaasuv ravi, mis võib kahjustada kognitsiooni

Sagedasemad kõrvaltoimed

Kognitiivne funktsioon

EKR mõjutab mälu/kognitsiooni kolmel teel:

1.      Äge protseduurijärgne segasusseisund/desorientatsioon

Seisund esineb kõigil haigeil vahetult peale ravi 10-20 minuti jooksul (vanemaealistel pikema aja vältel) ning laheneb harilikult tunni möödudes. Sel perioodil on vaja vaikses ruumis haigeid hoolikalt jälgida. Umbes 10% haigeist esineb vahetult peale ravi agiteeritus ja rahutus. Seisund on hõlpsasti kontrollitav lühitoimeliste bensodiasepiinide veenisisese manustamisega.

2.      Anterograadne mälu düsfunktsioon

Seisund on raskem vahetult peale lülitust ja laheneb päevade või kuni paari nädala jooksul.

3.      Retrograadne mälu düsfunktsioon

Seisund on haigeile subjektiivselt kõige vaevavam. Ajaliselt EKR-le kõige lähemal seisvad sündmused on kergemini haavatavad ning seda asjaolu on kohane haigeile selgitada.

Peavalu

Suur hulk haigeid kannatab peale EKR peavalu. Peavalu peale EKR on mööduv ja leevendab paratsetamooli, aspiriini või teisi mittesteroidseid põletikuvastaseid aineid kasutades.

Lihasvalud

Difuusne müalgia on tavaline peale esimest EKR ja leevendub hilisemate lülitustega. Tavaliselt on see mööduv ja allub hästi samadele ravimitele, mis peavalugi.

Iiveldus

Esineb suhteliselt vähesel hulgal haigeist. Kui see ilmneb regulaarselt seoses EKR-ga tuleks mõelda antikoliinergilisele premedikatsioonile või parenteraalse antipsühhootikumi väikese annuse manustamisele parenteraalselt enne või vahetult peale lülitust.


Pahaloomuline neuroleptiline sündroom (PNS)

Esinenimissagedus ja demograafilised erinevused

Hinnangud esinemissagedusele on erinevad, 0,02- 3,2 % AP ravi tarvitavatest haiglas viibivatest patsientidest, PNS esineb kõigis vanusegruppides, sagedamini vanuses 20-50 aastat. Meestel esineb PNS kaks korda sagedamini. Kõik AP-d võivad põhjustada PNS-i, k.a. TPAP.

Häired ja sündroomid, mis on seotud PNS-ga

Skisofreenia või afektiivsed häired, dementsus, deliirium, teised psühhoosid, vaimne alaareng, ekstrapüramidaalhäired (Parkinsoni, Wilsoni tõbi, Huntingtoni koorea, striatonigraalne degeneratsioon)

PNS riskifaktorid

Dehüdratatsioon (agiteeritus, palavik), PNS anamneesis, suured AP annused, eriti i/m (kuigi on leitud, et PNS pole sõltuv annusest ja võib tekkida  terapeutiliste AP annuste korral), kirjeldatud on perekondlikku esinemist, kuid geneetiliselt determineeritud riski ei loeta kliiniliselt oluliseks, kiire annuse tõstmine, depooravi, pikaajaline ohjeldus-meetmete rakendamine, AP ravi kombineerimine teiste medikamentidega (eriti liitiumiga), halvasti kontrollitud EPKT, ravile resistentne EPKT, antiparkinsonistlike ravimite võõrutus, afektiivne häire, alkoholism, orgaaniline ajuhaigus, peatrauma anamneesis, ekstrapüramidaalhäired (Parkinsoni, Huntingtoni tõbi), rauavaegus, katatoonia.

Haige uurimine

Esmaselt olulised uuringud

Kehalise seisundi uurimine, elektrolüüdid (k.a. Ca ja Mg), maksa- ja neerufunktsiooni testid, täisveri, kreatiniinfosfokinaasi (KFK) korduv määramine, uriinianalüüs, lumbaalpunktsioon, KT või MRI peast.

Teise järjekorra uuringud

Veregaasid, koagulatsiooni hindamine, toksikoloogilised uuringud, liitiumi kontsentratsioon veres, raua sisalduse testid.

Tüüpilised PNS sümptomid

Tüüpilised PNS sümptomid on lihasrigiidsus, hüpertermia, teadvusehäired ja autonoomse närvisüsteemi düsfunktsioon. Dehüdratatsioonisüptomid on limaskestade kuivus, “aukus” silmad ja langenud turgor.

Väga tähtis, kuid raske on eristada PNS ja mõne teise psüühikahäire puhuseid sümptome. PNS-i puhul esinevad, treemor, bradükineesia, patoloogilised refleksid, koorea, düstooniad (opistotoonus, trism, blefarospasm, okulogüürne kriis), nüstagmid ja opsokloonus, düsfaagia, düsartria, afoonia ning krambid.

PNS esimeseks sümptomiks võib olla sageli rigiidsus, mis ei reageeri antikoliinergilisele ravile. Rigiidusus võib varieeruda kergest hüpertoonusest väga tugevasti väljendunud rigiidsuseni.

PNS-ile on omane parkinsonistliku sündroomi esinemine, kuid selle ilmnemine võib viidata ka teistele samal ajal esinevatele haigustele.

Autonoomse närvisüsteemi düsfunktsioon väljendub hüpertensioonis, posturaalses hüpotensioonis, vererõhu kõikumises, tahhükardias, tahhüpnoes, sialorröas, higistamises, naha kahvatuses ning uriini pidamatuses.

PNS korral esinevad muutused kliinilistes analüüsides.

KFK tõus sekundaarselt skeletilihaste kahjustusele väga kõrgetele tasemetele (kuni 100 000 U/l). KFK väärtused võivad tõusta ka süstidest ja haige fikseerimisest tingitult, kuid siis ei ole väärtused nii kõrged (<600 U/l). Korduvate KFK väärtuste mõõtmise põhjal on võimalik hinnata sündroomi kulgu. KFK taseme alanemine, kuid püsivad palaviku piigid on signaaliks otsida patsiendil PNS ja AIDS infektsiooni, leukotsütoos tõuseb 10 000-40 000 mm3, võib esineda valemis vasakule nihe, müoglobinuuria (tume uriin, mis ei sisalda punavererakke).

Sümptomite etioloogia täpsustamiseks tuleks teostada uriini-ja elektrolüütide analüüs, maksa-, neeru- ja kilpnäärme funktsionaalne diagnostika, lumbaalpunktsioon ning KT või MRI. Vajadusel võib määrata veregaase, koagulatsiooninäitajaid, liitiumi kontsentratsiooni veres ning toksikoloogilisi analüüse. Elektromüograafia ja lihasbiopsia näitavad (kui üldse) mittespetsiifilisi muutusi.

PNS diagnostilised kriteeriumid

AP ravi 7 päeva enne sündroomi teket, hüpertermia, lihasrigiidsus, teiste süsteemsete või neuropsühhiaatriliste haiguste välistamine.

Peavad esinema kolm sümptomit järgnevatest:

Muutused psüühilises seisundis, tahhükardia, vererõhu muutused, tahhüpnoe, leukotsütoos, KFK tõus või müoglobinuuria, metaboolne atsidoos.

PNS võib varieeruda sümptomite spektris ja raskusastmes (kerge, keskmine, raske). Kergete vormide puhul dgn probleemid sagedasemad. Klosapiinist tingitud PNS võib esineda ilma tüüpilise ekstrapüramidaalse rigiidsuseta. NB! Ka vähimagi kahtluse puhul PNS-le on soovitav lõpetada AP ravi.

Diferentsiaaldiagnostika

Psühhotroopsetest ravimitest (tritsüklilised antidepressandid, MAO inhibiitorid, stimulaatorid, hallutsinogeenid) tingitud hüpertermia; hüpertüreoidism, hüpokaltseemiline või hüpomagneseemiline tetaania.

Tüsistused

Dehüdratatsioon tingib rabdomüolüüsi riski tõusu, oht ägeda neerupuudulikkuse tekkeks. Rigiidsus ja immobilisatsioon soodustavad süvaveenitromboosi ja kopsuarteri trombemboolia tekke  riski. Umbes 25% letaalsusest on seotud dehüdratatsioonist ja rigiidsusest tingitud tüsistustega. Teadvuse- ja neelamisehäired võivad tingida aspiratsioonipneumoonia. Vajalik on intubatsioon ja adekvaatne ventilatsioon. Tüsistustena võivad tekkida veel täiskasvanu respiratoorse distressi sündroom, šokk-kops, südame infarkt, dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon, liitiumi (ka mittetoksilistes kontsentratsioonides) saanud PNS patsiendid on ohustatud hüpertermiast tingitud tserebellaarsetest kahjustusest, ataksiast. PNS paranemisel võimalik kognitiivne kahjustus.

Kulg

PNS kestab keskmiselt 2-14 päeva. AP ravi katkestamine on kriitilisim ja otsustavaim esmane sekkumine, samuti liitiumi ravi katkestamine, antikolinergilise ravi katkestamine. Dopamiini agonisti (amantadiin) kasutamist võib jätkata kuna võõrutus võib halvendada PNS kulgu.

Intensiivravi soovitused

Paljudel juhtudel esinevad kõik diagnostilised kriteeriumid, nii et PNS-i peaks ravima intensiivravi osakonnas.

Patsienti võib ravida psühhiaatria osakonnas kui:

Elulised näitajad on stabiilsed, sümptomid kergelt väljendunud või reageerivad ravile (näiteks antipüreetikumidele), haigele on võimalik suu kaudu vedelikku manustada, kardiorespiratoorne patoloogia puudub, neeru funktsioon on normaalne, KFK kontsentratsioon on alla 1000 U/l

Statsionaarse ravi kestus

Statsionaarne ravi peaks kestma kuni KFK väärtused on normaliseerunud, elulised näitajad on püsivalt normis ning psüühiline seisund on stabiilne.

Sümptomaatiline ravi seisneb antipüreetikumide kasutamises, jahutamises, infusioonravis dehüdratatsiooni ja elektrolüütide tasakaalu korrigeerimises. Kasutatakse lühitoimelisi antihüpertensiivseid preparaate(nifedipiin), hapnikravi, intubatsiooni ja kunstlikku ventilatsiooni. Tuleb jälgida okserefleksi, vajadusel rakendada parenteraalset toitmist ja kehaasendi korrektsiooni arvestades aspiratsioonipneumooniaohtu. Vajadusel on kohane hepariinravi tromb-embooliliste tüsistuste vältimiseks, neerupuudulikkuse puhul on vajalik dialüüs (ebatõhus AP organismist väljaviimiseks AP seotuse tõttu valkudega),vajalik on lamatiste ja (brahiaalse) neuropaatia vältimine. Väga oluline on adekvaatne toitmine, see vähendab rabdomüolüüsi riski ja teisi kudede kahjustusi. Haiget tuleb jälgida võimalike kaasuvate haiguste suhtes (ketoatsidoosi oht diabeetikutel).

Medikamentoosne ravi

Oluline on hinnata medikamentosse ravi võimalikku riski ja efektiivsust. Esmalt teostatakse sümptomaatilist ravi ja seisundi raskusastme jälgimist: kui seisundis puuduvad märgid paranemisele või halvenemisele, võiks alustada farmakoloogilise raviga. Kui esineb seisundi halvenemise tunnuseid (süvenev rigiidsus, KFK tõus, püsiv hüpertermia), ei ole soovitatav kasutada farmakoteraapiat. OOTA JA JÄLGI taktika stabiilse seisundi puhul on sobivaim. Ravistrateegia üle otsustamine toimub1-3 päevasel jälgimisel, kuna haige võib paraneda ka sümptomaatilise raviga.

Ravimid

Dopamiini agonistid (bromokrüptiin, amantadiin, apomorfiin, lisuriid, karbidopa-levodopa) ja dantrolen. Tulemused efektiivsuse osas on sageli vasturääkivad. Dopamiini agonistidest tuleks eelistada bromokrüptiini 2,5mg korraga 2,5-7,5 mg kaupa päevas annust tõstes kuni 45mg päevas. Jälgida tuleb kõrvaltoimeid: iiveldust, oksendamist, võimalikku psühhoosi, psüühilise seisundi muutusi.

Dantroleen (lihasrelaksant, kasutatav pahaloomulise hüpertermia ravis) soovitatav eriti raske hüpertermia puhul. Võib põhjustada ravim-indutseeritud hepatiiti, vajalik maksaensüümide jälgimine. Bromokrüptiini ja dantroleeni võib kasutada paralleelselt. Dantroleen i/v 1-10mg/kg või jaotatud suu kaudu doosides 50-600mg/pro die. Kasutatud on erinevate tulemustega veel bensodiasepiine, barbituraate, kuraaret, verapamiili. EKR kasutamine on kohane hea reaktsiooni tõttu nii PNS kui primaarse psühhiaatrilise haiguse osas. Näidustusel on vajalik raua-asendusravi, lahendada tuleb primaarse haiguse raviküsimused. Rasket psühhoosi on vajalik ravida. Enne uut AP ravi on soovitatav kasutada liitiumi, karbamasepiini või bensodiasepiine (lorasepam ja klonasepam) ning EKR. AP ravi puhul valida PNS-i põhjustanud AP-st madalama dopamiini-2 afiinsusega teise keemilise rühma esindaja. Valikuvõimalus serotoniin-dopamiin antagonistide (TPAP) hulgast, millel vaid mõõdukas afiinsus D-2 retseptorite suhtes. Klosapiin on kohane, kui AP ravi on essentsiaalne. Ohud tema kasutamisel on PNS indutseerimine, krambid, agranulotsütoos.

PNS varaseks diagnostikaks on oluline eluliste näitajate ja KFK hoolikas jälgimine. PNS ägenemise risk oli 41 juhu puhul väiksem, kui PNS lahenemise ja psühhoosiravi vaheline intervall oli vähemalt 5 päeva. Ägenemise riski ei mõjuta sugu ja ravimivalik. Riski suurendab kõrge potentsiaaliga AP kasutamine. Osad eksperdid soovitavad PNS sündroomi lahenemise ja AP ravi alustamise intervalliks vähemalt 2 nädalat.

Preventsioon

Varane AP indutseeritud kõrvaltoimete ravi, rigiidsuse ja dehüdratatsiooni vältimine, pikaajalistest ohjeldamismeetmetest hoidumine, rohkearvuliste i/m süstide vältimine, agiteeritud või fikseeritud patsientidel kehatemperatuuri jälgimine, adekvaatne toitmine, mitte kasutada depooravi, kui on PNS patsiendi või perekonna anamneesis, PNS varaseks diagnoosimiseks on oluline anamnees (perekonnas PNS esinemine), PNS anamneesis ei põhjusta ekstra riski anesteesia puhul. Ohtlik on kiire lülitumine klosapiinilt risperidonile ning kiire lülitumine TPAP-lt EPAP-le. Vähimagi kahtluse puhul PNS-le katkesta AP ravi, konsulteeri asjatundjaga, vii haige üle parima hoolduse tingimustesse, dokumenteeri diferentsiaaldiagnostilised küsimused ja raviplaan koheselt, informeeri haige lähedasi.

 

 

 

 

 

 

 

Sisukord:

 

1.      Sissejuhatus………………………………………………………………………..

2.      I Seisundi hindamine………………………………………………………………

3.      II Ravi ja kõrvaltoimed…………………………………………………………….

4.      III Psühhosotsiaalsed sekkumised ja teenuste jaotamine…………………………..

5.      Lisa I Algoritm A. Skisofreenia farmakoteraapia.
Äge faas: Tõsiselt agressiivne ja/või agiteeritud haige……………………………

6.      Lisa II. Algoritm B. Skisofreenia farmakoteraapia
stabilisatsiooni- ja stabiilses faasis……………………………………………….

7.      Ravimi valiku strateegiad (Juhis 1-7)…………………………………………….

8.      Soovitatavad antipsühhootikumide annused (Juhis 7)………………………………

9.      Depooravi rakendamine…………………………………………………………..

10.  AP vahetamise põhimõtted (Juhis 8 - 8B)………………………………………..

11.  II Strateegiad teenuste valikuks (Juhis 9 -10)……………………………………

12.  Töö perega (Juhis 11-12)…………………………………………………………

13.  III Hindamine. Diagnostiline hindamine ja
diferentsiaaldiagnostilised küsimused (Juhis 13 - 17)…………………………………

14.  Elekterkonvulsioon (EKR rakendamise üldpõhimõtted)………………………….

15.  Pahaloomuline neuroleptiline sündroom (PNS) …………………………………

 

Tekstis kasutatavad lühendid

 

EPKT - ekstrapüramidaaltrakti kõrvaltoimed

AP – antipsühhootikumid

EPAP – esimese põlvkonna antipsühhootikumid

TPAP – teise põlvkonna antipsühhootikumid

PNS – pahaloomuline neuroleptiline sündroom

VTA – väikseim toimiv annus

EKR – elekterkonvulsioonravi

BD – bensodiasepiinid

DAP – depooantipsühhootikumid

 

Eessõna.

 

Käesolev juhis on koostatud eelkõige lähtudes praktiseeriva psühhiaatri vajadustest kuid võib osutuda käepäraseks ka teiste erialade arstidele , et saada lühiülevaadet skisofreenia ravi kaasaegsetest seisukohtadest.

Juhis on üles ehitatud Kanada Psühhiaatrite Assotsiatsiooni poolt  koostatud “Kanada Kliinilise Praktika Juhised Skisofreenia Raviks” (Canadian Journal of Psychiatry Vol 43, Suppl2, Nov 1998) põhjal. Detailselt on lahti kirjutatud kõrvaltoimete ning depooravi käsitlevad peatükid.

Juhise koostas Eesti Psühhiaatrite Seltsi töögrupp kuhu kuulusid: Anne Kleinberg, Petra Poolamets, Kaia Hüva, Kaia Tänna ja Peeter Jaanson.

Töögrupp tänab dr. Ants Puusilda, kes oli abiks tõlkimise ning kõiki psühhiaatreid, kes osalesid juhise valmimise käigus toimunud arutelul.

 

P. Jaanson

Töögrupi koordinaator

Tartus, okt. 2000


Kasutatud kirjandus:

1.      Addington DE, Addington J. Matica-Tyndale E. Assessing depression in schizophrenia: the Calgary Depression Scale. Br J Psychiatry 1993;163(Suppl):39–44.

2.      Addington J, Duchak V. Reasons for substance abuse in schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 1997; 96:329–33.

3.      Addington J, el-Guebaly N, Campell W, Hodings D, Addingdon D. Smoking cessation treatment in schizophrenia. Am J Psychiatry 1998;15: 974-6.

4.      Altshuler LL, Cohen L, Szuba MP, Burt VK, Gitlin M, Mitz, J. Pharmacologic management of psychiatric illness during pregnancy: dilemma and guidelines. Am J Psychiatry 1996;153: 592-606.

5.      Baker F, Intagliata J. Case management. In: Liberman RP, editor. Handbook of psychiatric rehabilitation. Boston: Allyn and Bacon; 1992.

6.      Bellack AS, Mueser KT, Gingerich S, Agresta J. Social skills training for schizophrenia: a step-by step guide. New York: Guilford Press;1997.

7.      Carr VJ. The role of the general practitioner in the treatment of schizophrenia: specific issues. Med J Aust 1997; 166:143-6.

8.      Collins EJ, Munroe-Blum H. Pharmacologic and psychosocial integration in the treatment  of schizophrenia. Contemporary Psychiatry 1992;14(5):4-8.

9.      Dickson RA, Williams R, Dalby JT. The use of chloral hydrate and sodium amytal during clozapine initiation. Can J Psychiatry 1994;39:132-4.

10.  Dickson RA, Hogg L. Pregnancy of a patient treated wit clozapine. Psychiatr Serv 1998;49:1081-3.

11.  Fenton WS, Blyler CR, Heinssen RK. Determinants of medication compliance in  schizophrenia: empirical and clinical findings. Schizophr Bull 1997; 4:637-51.

12.  Gehrs M, Goering P. The relationship between the working alliance and rehabilitation outcomes of schizophrenia. Psychosocial Rehabilitation Journal 1994;18(2):43-54.

13.  Green MF. What are the functional consequences of neurocognitive defects in schizophrenia? Am J  Psychiatry 1996;153:321-30.

14.  Haddock G, Morrison AP, Hopkins R, Lewis S, Tarrier N. Individual cognitive-behavioural interventions in early psychosis. Br J Psychiatry 1998; 172:101-6.

15.  Intagliata J. Improving the quality of community care for the chronically mentally disabled. The role of case management. Schizophr Bull 1982;8:656-74.

16.  Jeste DV; Gladsjo JA, Lindamer LA, Lacro JP. Medical comorbidity in schizophrenia. Schizophr Bull 1996;22:413-30.

17.  Kissling W. Compliance, quality assurance and standards for relapse prevention in schizhophrenia. Acta Psychiatr Scand 1994;89 Suppl 382:16-24.

18.  Lamb HR. Therapist-case managers: more than brokers of services. Community Psychiatry 1982;33:456-68.

19.  Lehman AF, Steinwachs DM, and others. Patterns of usual care for schizophrenia: PORT client survey. Schizophr Bull 1998;24:11-32.

20.  Lieberman JA. Prediction of outcome in first-episode schizophrenia. J Clin Psychiatry 1993;54(3Suppl):13-7.

21.  Malla AK, Norman RMG, McLean TS, Cheng S, Rickwood A, McIntoch E, and others. An integrated medical and psychosocial treatment program for psychotic disorders: patients characteristics and outcomes. Can J Psychiatry 1998;43:698-705.

22.  McGlashan TH. Early detection and intervention in schizophrenia: research. Schizophr Bull 1996 1996;22:37-45.

23.  McGorry PD, Edwards J, Mihalopoulos C, Harrigan SM, Jackson HJ. EPPIC: an evolving system of early detection and optimal management. Schizophr Bull1996;22:305-26.

24.  Mueser KT, Bond G, Drake RE, Resnick SG. Models of community care for severe mental illness: a review of research on case management. Schizophr Bull 1998;24:37-74.

25.  Newman SC, Bland RC. Mortality in a cohort of patients with schizophrenia: a record linkage study. Can J Psychiatry 1991;36:239-45.

26.  Penn DL, Mueser KT. Research update on the psychosocial treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry 1996;153:607-17.

27.  Power P, Elkins K, Adlard S, Curry C, McGorry P, Harrigan S. Analysis of the initial treatment phase in first-episode psychosis. Br J Psychiatry 1998;172:71-6.

28.  Remington G, Kapur S, Zipursky RB. Pharmacotherapy of first-episode schizophrenia. Br J Psychiatry 1998;172:66-70.

29.  Sledge WH, Astrachan B, Thompson K, Rakfeldt J, Leaf P. Case management in psychiatry: an analysis of tasks. Am J Psychiatry 1995;152:1259-65.

30.  Smith TE, Docherty JP, Standards of care and algorithms for treating schizophrenia. Psychiatr Clin North Am 1998;21(1):203-20.

31.  Soares KVS, McGrath JJ. Neuroleptic-induced tardive dyskinesia: efficacy of Vitamin E. In: Adams CE and others. Schizophrenia module of the Cochrane  Database of System Reviews. Issue 3. Oxford: The Cochrane Collaboration; 1997.

32.  Stein LI, Test MA. Alternative to mental hospital treatment. I. Conceptual model treatment program and clinical evaluation. Arch Gen Psychiatry 1995;26:7-16.

33.  Taylor D, Duncan D, McConnell H, Abel K. Prescribing guidelines. London: The Bethlem and Maudsley NHS Trust: 1997.

34.  Umbricht D, Kane JM. Medical complication of new antipsychotic drugs. Schizophr Bull 1996;22:475-83.