Juhis 6: Toetusravi(stabiilne faas)

Valdkond

Soovitus
Toetusravi antipsühhootikumi valik Võimalusel üks ravim kogu ravi vältel, juhindu põhimõttest, et annus ja manustamisviis oleks säästvad (minimaalne toimiv annus), soodustaksid kooperatiivsust ning kõrvaltoimeid oleks võimalikult vähe
Antipsühhootilise toetusravi kestvus

 

 

 

 12-24 kuud esmase episoodiga haigetel, kellel pärast ägedat faasi on saavutatud püsiv remissioon

Pikemaajaline (kuni eluaegne), kui skisofreenia diagnoos on kinnitunud mitmete ägenemiste läbi ja/või esineb persisteeruv sümptomaatika

Ravi lõpetamisel langeta annust aeglaselt 2-4 nädalase intervalliga mitme kuu vältel
Ravi järjepidevus Pidev toetusravi, tsükliline (ainult ägenemise ohu korral rakendatav ravi ei ole soovitav v.a. juhud, kui haige ei ole pideva raviga nõus) Soovitatavad toetusravi annused vaata Juhis 7
Depooravi kasutamine Soovitav enamusel juhtudest, eriti siis kui haigel raskusi iga päev ravimite võtmisega või esineb puudulik haiguskriitika toetusravi suhtes
Hilisdüskinees Kerge hilisdüskineesi korral TPAP

Raskemate vormide korral klosapiin
Skisofreenia järeldepressioon Farmakoteraapia: Lisa SSRI EPAP-le. Kui see toimib, siis ravi antidepressandiga vähemalt 6 kuud (mõned eksperdid soovitavad vajadusel kauem)

Psühhosotsiaalsed strateegiad: Haige teavitamine, et skisofreenia ei ole "vigase" aju haigus, rehabilitatsioon, mis on suunatud funktsioneerimise ning tööoskuste parandamisele

Eneseabi grupid, stressiga toimetuleku parandamine
Pidev jälgimine Hinda rutiinselt ja tegutse kiiresti ägenemise prodromaalnähtude ilmnemisel

Igal kohtumisel hinda kõrvalnähtude olemasolu ning püüa neid vähendada

Jälgi hilisdüskineesi suhtes iga 4 kuu möödudes, kui ravid EPAP-ga, 6 kuu möödudes kui TPAP-ga ning 9 kuu möödudes kui klosapiiniga

Antipsühhootikumi plasmakontsentratsiooni määramine on kohane, kui on kahtlus ebakooperatiivsusele või farmakokineetilistele koostoimetele

 

 
 

 

Juhis 7: Soovitatavad antipsühhootikumide annused

Reaktsioon antipsühhootilisele ravile erineb suuresti, seetõttu tuleb kohandada igale haigele sobiv annus individuaalselt ja paindlikult. Järgnevad soovitused on toodud kehaliselt tervete nooremate täisealiste haigete jaoks. Soovitav on uurida vastavaid farmakoloogilisi käsiraamatuid vähimagi kahtluse korral annuse õigsuse kohta. Eriti ettevaatlik tuleb olla valides sobivaid annuseid lastele, vanemaealistele ja kaasuva kehalise haigusega patsiendile.

Antud juhistes toodud annuseid ei ole soovitav ületada, kuna suurte annuste kasutamisel kaasneb risk tõsiste kõrvaltoimete tekkeks ning ravimi efektiivsus ei suurene.

  1. Maksimaalsete terapeutiliste annuste kasutamise periood peaks olema piiratud, sel ajal tuleks haige seisundit hoolikalt jälgida kõrvaltoimete suhtes. Kui ravi maksimaalsete annustega ei ole 6-7 nädala vältel tulemusi andnud, siis on kohane pöörduda tagasi standardannuste kasutamisele.
  2. Jälgi ravi käigus regulaarselt vererõhku, pulsisagedust ning kehatemperatuuri, samuti seda, et patsient tarvitaks piisavalt vedelikku.
  3. Tõsta AP annust aeglaselt, soovitav mitte sagedamini kui korra nädalas.
  4. Jälgi regulaarselt EKG-d, et vältida ohtlikku QT intervalli pikenemist. QT intervalli pikenemisel või teiste EKG-s ilmnevate häirete korral alanda annust.
  5. Jälgi võimalikke ravimite koostoimeid.
  6. Pea silmas riskifaktoreid nagu kõrge vanus (eriti üle 70 eluaasta).
  7. Kaalu lisaravimite (bensodiasepiinid, antidepressandid, tümostabilisaatorid) kasutamise otstarbekust ja ohutust.
  8. Korraga kahe või enama AP kasutamine ei ole õigustatud.
  9. AP ravi lõpetamisel tuleb annust alandada pika aja (kuni 6 kuud) jooksul, vältimaks ärajätusündroomi või ägenemise teket
  10. AP pika poolväärtusaja tõttu saab peale ravi sissejuhatavat faasi kasutada nende üks kord päevas manustamist.

 

Antipsühhootikumide manustamisel parenteraalselt vältimatu abi korras kasuta väiksemaid annuseid kui suu kaudu manustamisel, sest maksa esimese passaži efekt parenteraalsel kasutamisel jääb ära. Seetõttu ei ole suu kaudu ja lihasesse manustatud sama AP annus kunagi sama tõhususega (lihasesse manustatult on toime tõhusam). Eriti oluline on see siis, kui haige on füüsiliselt väga aktiivne ja lihastest läbi voolava vere hulk ning seetõttu ravimi imendumine sealt on kiiremad. Vältimatu abi korras määratud AP annus tuleks üle vaadata vähemalt iga päev.
 

Enamkasutatavate antipsühhootikumide alg-, toetusravi- ja maksimaalannused

mg/ööpäevas

Ravim Algannus

Per os

mg

 Algannus

I/m

mg

 Maksimaalne annus

Per os mg

 Maksimaalne annus i/m

mg

 Toetusravi annus (per os)

mg
Kloorpromasiin 50-75 25-50 1000 300 150-400
Flupentiksool 3-4 - 18 - 6-12
Flufenasiin 1-2,5 - 20 - 5-10
Haloperidool 1,5-2 kuni 2 20 10-15 2,5-10
Levomepromasiin 25 12,5-25 600 150-200 100-200
Peritsüasiin 75 - 300 -  
Perfenasiin 4-8 2,5-5 32 20 12-20
Pimosiid 2-4 - 20 - 2-12
Sulpiriid 100-200 - 1600-1800 - 400-1600
Tioridasiin 30-75 - 800 - 150-600
Trifluoperasiin 5 - 15-20 - 10-15
Tsuklopentiksool 20-30 50* 150 150 * 20-50

 

* Tsuklopentiksool atsetaadi maksimaalkonts. saabub 24-36 tunni pärast, toime lõpeb 72 tunni pärast

 
 

7A: Suu kaudu manustatavad antipsühhootikumid

Äge faas

 Toetusravi faas
Ravim Algannus
(mg/päe-vas) 		Keskmine toimiv annus (mg/päevas) Adekvaatse ravi pikkus (nädalat) Keskmine toetusravi annus (mg/päevas)
Esmane episood Korduvad episoodid
Kõrge potentsiaaliga

 

 

  

Haloperidool 2-3

Flufenasiin 2-5

Flupentiksool 3-6

  

5-10

5-10

  

8-12

10-15

  

6-7

6-7

  

5-10

5-10

6-12
Keskmise potentsiaaliga



Madala potentsiaaliga

  

Perfenasiin 2-12

Tsuklopentiksool 20-30

Tioridasiin 50-125

Kloorpromasiin 50-100

  

20

10

 

250-300

200

  

32

20

 

400

400

  

6-7

6-7

 

6-7

6-7

  

6-24

20-50

 

150-300

150-400
TPAP

 

 

 

 Olansapiin 5-10

Quetiapiin 50-100

Risperidoon 1- 2 Klosapiin*25-50

Sertindool 4

Amisulpiriid

 10-15

300

4

300

12-16

 15-20

300-600

6

400-500

12-20

 6-7

6-7

6-7

12-24

6-7

 10-20

300-400

4-6

400

12-20

 

 
 

7B: Depooravi rakendamine

Ravimi valik

DAP kandidaadid on haiged, kes saavad lühitoimelist AP, millel on olemas depoovorm ja kes on stabiilses seisundis. Seega soovitav on ravim, millel on

# Tablettvorm

# Lühitoimeline parenteraalne vorm

# Soovitavalt vedelik suu kaudu manustamiseks

Enamlevinud õlilahusel baseeruvate DAP soovitatavad annused ja eliminatsiooni poolväärtusajad.

Patsienti ja lähedasi tuleks informeerida, et enamik skisofreeniahaigeid, kes on depooravi saanud, eelistavad seda toetusravi vormi teistele ravimitele.

Ravim Ester Keemiline grupp Annus (mg) Soovitav süste intervall (nädalates) Eliminatsi-ooni poolväär-tusaeg (päevades)
Flupentiksool dekanoaat tioksanteen 10-200 2-4 17
Flufenasiin dekanoaat fenotiasiin 12,5-37,5 2-4 14
Haloperidool dekanoaat butürofenoon 50-175 4 21
Perfenasiin dekanoaat fenotiasiin 108-432 3-4 27
Tsuklopentik-sool dekanoaat tioksanteen 100-400 2-4 19
Pipotiasiin palmitaat fenotiasiin 100-200 4 14-21

 

Märkimisväärsed erinevused on DAP eliminatsiooni poolväärtusaegades, mis on oluline haige seisundist lähtuval manustamise intervalli ja annuse valikul. Stabiilses seisundis haige toetusraviks on otstarbekas kasutada pika eliminatsiooni poolväärtusajaga DAP, muutuva sümptomaatikaga haigeile sobivad lühema eliminatsiooni poolväärtusajaga DAP. Kui haige eelistab teatud DAP, tuleks seda kindlasti arvestada.

 

Depooravi alustamine

Minnes üle suu kaudu manustatavalt AP-lt DAP-le, tuleb DAP algannust vähendada 50% võrreldes suu kaudu manustatud ravimiga, sest parenteraalsel manustamisel maksa esimese passaži efekt kaob, järgnevalt tuleb arvutada süste intervall. Näide: Per os 6 mg päevas manustatud ravimilt üle minnes parenteraalsele kasuta annust 3 mg, see teeb 63 mg depood 3 nädala järgi.

Siiski on soovitav väga ettevaatlik alustamine, et vähendada EPKT tekke riski. Seega on soovitav kasutada ülaltoodud arvutusest veel 25% madalamat annust, üle minnes parenteraalsele vormile stabiilsetes tingimustes.

Peale DAP ravi alustamist on soovitav suu kaudu manustatavat AP annust järk-järgult vähendada, kuni selle ära jätmiseni. Vajadusel on soovitav DAP annust suurendada kuni 25% ühe süste kaupa. Esimese kolme ravikuu jooksul on sage kontakt haigega hädavajalik, selle perioodi vältel peaks suu kaudu lisatud ravi saama lõpetatud.

DAP saavutab tasakaalukontsentratsiooni vereplasmas peale 3-4 süstet. Haige reageerimine selles faasis on võtmeküsimus kas ta reageerib positiivselt DAP-ile või see ravi ei sobi. Selles faasis on soovitav kasutada nii psühhoosi, kui kõrvaltoimete hindamiseks skaalasid, et paremini jälgida ravi dünaamikat.

Tõsise psühhootilise sümptomaatikaga haiged.

Suurte algannuste kasutamine ("kiire neuroleptiseerimine") ei ole end õigustanud üleannustamise riski tõttu ja kui olukord nõuab, siis on soovitav ajutiselt lisada DAP ravile sama AP lühitoimelist vormi (tablett, tilgad, i/m süste).

Depooravi haigeid tuleb toetusravi käigus hoolsalt jälgida hilisdüskineesi tekke suhtes. Kui see peaks ilmnema, tuleb kaaluda ravi jätkamist klosapiiniga.

Iga DAP annuse muutust stabiilses faasis tuleb teha ettevaatlikult ravimi pika eliminatsiooni poolväärtusaja tõttu.

Süstete teostamine

# Kõik depooantipsühhootikumid süstitakse AINULT sügavale tuharalihasesse

# Lokaalsete reaktsioonide vältimiseks süstekohal on soovitav pärast süstet kohta kergelt ringikujuliselt masseerida.

# Enne süstimise alustamist tuleb kergelt süstalt aspireerida, veendumaks, et nõel ei ole sattunud veresoone valendikku.

# Soovitav on ampull enne süstimist soojendada peos kehatemperatuurini

Et vältida süsteid rasvkoesse, tuleb sõltuvalt patsiendi rasvkoe paksusest kasutada süsteks nõela pikkusega 5-6,25 cm (2-2,5 tolli).

 
 

 

Juhis 8: Antipsühhootikumide vahetamise põhimõtted

8A: Millal lülitada ühelt AP-lt teisele ja millal mitte

  Esmased tegurid Teised tegurid
Tegurid, mis räägivad ühelt AP-lt teisele ümber lülitamise poolt # Persisteeruvad ekstrapüramidaalsed kõrvaltoimed, mis ei reageeri antiparkinsonistlikele või akatiisiavastastele ravimitele

# Teised häirivad kõrvaltoimed

# Hilisdüskineesi tekke risk

# Persisteeruvad positiivse või negatiivsed sümptomid

# Ägenemine vaatamata kooperatiivsusele toetusravi suhtes

# Elukvaliteedi tõus

# Haige või pere eelistus

#Persisteeruvad kognitiivsed probleemid

 # Desorganiseeritud käitumine

# Persisteeruv agiteeritus

# Persisteeruvad väljendunud meeleoluhäired
Tegurid, mis räägivad ühelt AP-lt teisele ümber lülitamise vastu # Patsiendil läheb raviga hästi (tõhus, vähe kõrvaltoimeid)

# Patsient on depooravil, sest anamneesis korduvad ebakooperatiivsuse juhud

# Haiged, kes võivad psühhoosi ägenemise korral osutuda ohtlikuks endale või teistele

# Haige või lähedaste eelistus jääda sama ravimi juurde

 # Võimetus kätte saada või välja osta uut ravimit

# Kliiniline jälgimine peale ümber lülitamist on ebapiisav

# lähianamneesis (3-6 kuud) ägenemise episood

# Sotsiaalse toetuse puudumine, et tagada ravimite võtmise jälgimine

# Kaasuvad stressorid eluolus (kolimine, raviprogrammi muutus)

 

 
 

8B: Kuidas ümber lülitada

On olemas 3 meetodit ühelt AP-lt teisele ümberlülitumiseks:

  1. Järsult eelmise lõpetamine ja koheselt uuega alustamine.
  2. "Risti-tiitrimine": eelmise ravimi annuse järk-järgult alandamise ajal uue ravimi annuse järk-järguline tõstmine.
  3. "Kattumine ja siis lõpetamine": Eelmise ravimi annust ei alandata enne, kui uue ravimi annus on jõudnud toimiva/terapeutilise annuseni.

Igal meetodil on eeliseid ja puudusi. Esimene meetod on lihtsalt teostatav ning suhteliselt väikse kõrvaltoimete riskiga. Teine ja kolmas meetod omavad väiksemat ägenemise- ja ärajätusümptomaatika riski. Klosapiinilt ümberlülitamine peab toimuma eriti aeglaselt.

Valdkond

Soovitused
Eelistatud ümberlülitamise meetodid "Risti-tiitrimine"

"Kattumine ja siis lõpetamine"
Eelistatud ümberlülitamise kestvus 4-5 nädalat, kui ümberlülitamises ei ole klosapiin

7-8 nädalat, kui ümberlülitamises on klosapiin
Tegurid, mis räägivad väga aeglase ümberlülitamise poolt # Anamneesis agressiivsus või vägivaldsus

# Anamneesis suitsiidrisk

# Haiguse raske kulg

# Suhteliselt kõrgelt annuselt ümber lülitamine

# Klosapiinilt teisele antipsühhootikumile ümber lülitamine

# Teiselt antipsühhootikumilt klosapiinile ümber lülitamine

Kaalu suhteliselt aeglast ümber lülitamist kui

  1. Kliinilise jälgimise võimalused on piiratud
  2. Haige/lähedaste eelistuste põhjal ümber lülitamine
  3. Eluolustikuliste stressorite ilmnemisel
  4. Vähese sotsiaalse toetuse korral
Millal on soovitav lõpetada antikoliinergiline ravi peale EPAP ravi lõpetamist? Langeta aeglaselt antikoliinergilise ravimi annust 1-2 nädala vältel peale suukaudse EPAP ravi lõpetamist. Periood peaks olema pikem, kui lõpetati depooravi
Kui ümber lülitamine algas haiglas, siis on väga tähtis tagada koordineeritud koostöö haigla ja haiglavälise personali vahel.