Eessõna.

Käesolev juhis on koostatud eelkõige lähtudes praktiseeriva psühhiaatri vajadustest kuid võib osutuda käepäraseks ka teiste erialade arstidele , et saada lühiülevaadet skisofreenia ravi kaasaegsetest seisukohtadest.

Juhis on üles ehitatud Kanada Psühhiaatrite Assotsiatsiooni poolt  koostatud “Kanada Kliinilise Praktika Juhised Skisofreenia Raviks” (Canadian Journal of Psychiatry Vol 43, Suppl2, Nov 1998) põhjal. Detailselt on lahti kirjutatud kõrvaltoimete ning depooravi käsitlevad peatükid.

Juhise koostas Eesti Psühhiaatrite Seltsi töögrupp kuhu kuulusid: Anne Kleinberg, Petra Poolamets, Kaia Hüva, Kaia Tänna ja Peeter Jaanson.

Töögrupp tänab dr. Ants Puusilda, kes oli abiks tõlkimise ning kõiki psühhiaatreid, kes osalesid juhise valmimise käigus toimunud arutelul.

P. Jaanson
Töögrupi koordinaator

Juhis kirjeldab praktilisi seisundi hindamise ning ravi juhtimise meetodeid, mis on individuaalselt kohandatavad. Juhis rõhutab bioloogiliste ravimeetodite ja psühhosotsiaalse ning käitumusliku sekkumise kombineerimise tõhusust. Juhis keskendub psühhosotsiaalsetele sekkumistele, millel on tõhusaim toime ja vähim negatiivne mõju haigele ja tema lähedastele.

1. Kõigis haiguse faasides on vaja hinnata esinevaid psüühilisi ning füüsilisi sümptomeid, aktiivsust igapäevaelus, toimetuleku taset ning ravi kõrvaltoimeid.
2. Haigustunnuste, sümptomite ja funktsioneerimise põhjalikumaks tundmiseks on asendamatu info pereliikmetelt, hooldajatelt ja teistelt meditsiinitöötajatelt.
3. Optimaalne on sama(de) klinitsistide poolt haiguse kulu jälgimine ning juhtimine.
4. Vajalik on aktiivne, spetsiifiline küsitlus, struktureeritud läbivaatus ning uurimine, sest sageli ei esita haiged arstile kaebusi aktiivselt.
5. Patsiendi kompetentsust raviga nõusolemise või keeldumise kohta tuleb perioodiliselt hinnata ja dokumenteerida.

Arsti eesmärgid on teha esmane diagnoos, planeerida ning alustada ravi. Teadmised näitavad, et tõhus ja võimalikult varane skisofreenia ravi annab pikemas perspektiivis häid tulemusi. Psühhootiliste sümptomite uurimine algab anamneesi kogumisest, kehalisest läbivaatusest ja teistest uuringutest. Kliiniline anamnees peab haarama kõiki üldpsühhiaatrilisi aspekte ning skisofreeniale omaseid valdkondi. Lisainfot tuleb hankida patsiendi nõusolekul ja teadmisel neilt, kes teadsid teda enne haigestumist. Poolstruktureeritud intervjuud võivad tõsta diagnostiliste kriteeriumide reliaabelsust ning võimaldavad tuua välja seda, mida ei võimalda struktureerimata intervjuu. Kliiniliste hindamisskaalade kasutamine aitab kvantitatiivselt hinnata sümptomaatika raskusastet ning võimaldab teha edaspidi võrdlusi. Kõige tähtsam on leida aega, et teha patsiendi ja tema lähedastega vestlus, mis aitab aru saada haiguse ilmingutest ja kulust.

· Kehaline seisund, kaasa arvatud neuroloogiline läbivaatus, mis võib tuua välja teiste bioloogiliste uuringute vajaduse.

Esmase psühhootilise episoodi all toodud hindamised on kohased ka järgnevate episoodide korral. Eriti olulised on psühhiaatriliste sümptomite, suitsidaalse või vaenuliku käitumise riskide, funktsioneerimise (näiteks pt võime enda eest hoolitseda), teiste haiguste, ainete kuritarvitamise/sõltuvuse ja käesoleva elusituatsiooni hindamine. Lisaks on vajalik hinnata haigusteadvust, haigusest aru saamist, suhtumist toetusravisse ja tervise taastamisse, reaktsiooni ravile ja kõrvaltoimeid. Ravikeskkonna valik sõltub peamiselt ohutusega seotud teguritest, patsiendi võimest hoolitseda enda eest ning kooperatiivsusest ravi suhtes.

Hindamiste eesmärk selles faasis on jälgida ägeda faasi järgset sümptomaatilist ja funktsionaalset paranemist. Sümptomid ei pruugi raviga täiesti kaduda, tähtis on dokumenteerida muutused, kaasa arvatud sümptomite esinemise sageduse ja intensiivsuse vähenemine ning käitumuslikud reaktsioonid ravile. Ulatus, mil määral rakendatud optimaalse raviga positiivsed ja negatiivsed sümptomid püsivad, võib olla ettemäärava tähendusega tõsisemate residuaalsümptomite ja tagasihoidlikuma funktsionaalse taastumise suhtes.

Läbivaatuste eesmärkideks haiguse stabiilsusperioodil on funktsionaalse paranemise optimeerimine, haigusest arusaamise soodustamine, ägenemise varajaste sümptomite avastamine ning võimalike ravi kõrvaltoimete ja kaasnevate haiguste/häirete jälgimine. Neid haigeid, kes haiguse stabiilses perioodis on funktsionaalselt hästi paranenud ja elavad stabiilses elukeskkonnas, peaks arst läbi vaatama iga 3–6 kuu järel. Sagedasemaid läbivaatusi on vaja haigete puhul, kes näiteks pole funktsionaalselt hästi paranenud või kelle puhul kaasnevad alkoholi või psühhoaktiivsete ainete kasutamine/kuritarvitamine, kes vahetavad ravimeid, alustavad uut psühhosotsiaalset programmi või kelle elus esineb pingeid tekitavaid olukordi. Suhteliselt tavaline on haigustunnuste mittetäielik reageerimine ravile. Püsivad positiivsed, negatiivsed ja kaasnevad sümptomid pole alati seotud patsiendi jaoks ülemäärase distressiga, kuid nad takistavad sageli maksimaalse võimaliku funktsioneerimise saavutamist. (Juhis 14,15)

Funktsionaalse paranemise hindamisel pööratakse peatähelepanu persistentsete ja jääksümptomite raskusele, võimele elementaarselt enese eest hoolitseda ja igapäevaeluga toime tulla, sotsiaalsete suhete ulatusele, võimele õppida ja töötada ning ägenemisest põhjustatud hospitaliseerimise sagedusele. Hindamisel on abi hooldajatelt/lähedastelt ja/või koduvisiitidelt saadud lisainfost. Igapäevase tegevuse ja sotsiaalsete funktsioonide halb taastumine on sageli seotud kognitiivse düsfunktsiooni püsimisega, eriti tähelepanu halvenemisega. Lisaks funktsionaalse paranemise objektiivsele hindamisele tuleks püüda teada saada patsiendi enese arvamust eluga rahulolu või elukvaliteedi kohta. Funktsionaalse paranemise suhtes realistlike eesmärkide ja ootuste püstitamisel on vaja teada patsiendi haiguse kulgu, sealhulgas tema parimat tegutsemistasandit, hariduskäiku, kultuuritausta, huvisid ja võimalikke toetavaid asjaolusid. (Juhis 16,17)

Korduv diagnostiline hindamine on esimeseks sammuks raviplaani koostamisel nende haigete jaoks, kes reageerivad ravile puudulikult. Oluliselt vähesel osal haigetest, kellel näib olevat ravile allumatu skisofreenia, on tegelikult skisoafektiivne häire, psühhootiliste sümptomitega meeleoluhäire või avastamata orgaaniline psüühikahäire, millel võivad olla erinevad ravistrateegiad ja taktikad. Diagnostilisi kriteeriume tuleb rakendada süstemaatiliselt. Halvasti ravile reageerivate haigete valediagnoose põhjustavad eluanamneesi või perekonna anamneesi mittetundmine; arvamus, et igasugune tõsine krooniline psühhoos, millega kaasneb funktsionaalne halvenemine, on skisofreenia; negatiivsete sümptomite segiajamine depressiooniga ja antipsühhootilise ravi poolt põhjustatud kõrvaltoimetega, eriti kognitiivsete funktsioonide kahjustumine liiga suurte antipsühhootikumide annuste kasutamisel. Selle haigete rühma seisundi hindamisel on väga oluline osa lisainformatsioonil lähedastelt ning esmatasandi arstiabi andjailt. (Juhis 9, 10, 11, 12)

Haiguse ägenemisega seostuvaid nähte ja sümptomeid panevad tavaliselt esimesena tähele sugulased/lähedased või hooldajad. Ägenemise varajased tunnused ilmnevad harilikult umbes üks nädal enne haiguse taasilmnemist. Prodromaalsümptomid ja nähud pole tavaliselt psühhootilised (näiteks ärevus, pinge, depressioon, vähenenud haigusest arusaamine, unehäired sotsiaalne isoleerumine). Ägenemine võib esineda samaaegselt stressoorsete olukordade, pingete või “nägeluste” ilmnemisel tööl/koolis või kodus. Ägenemise vältimine eeldab tõhusa antipsühhootilise ravi läbiviimist ja haige kooperatiivsust ravi suhtes. Viimast soodustavad head suhted patsiendi ja abi osutaja vahel, teadmiste olemasolu haiguse kohta nii patsiendil kui ka tema perekonnal, toetusravi suhtes ebakooperatiivsusega seotud riskide mõistmine patsiendi poolt (ägenemise risk 1 aasta jooksul 90% juhtudest), ning väheste antipsühhootilisest ravist tingitud kõrvaltoimete esinemine patsiendil.

Skisofreenia puhul esinevad depressiivsed sümptomid suhteliselt sageli. Neid tuleb eristada sellistest antipsühhootilise ravi kõrvaltoimetest ning negatiivsetest sümptomitest nagu näiteks emotsionaalse väljenduslikkuse tuimenemine, spontaanse kõne vähenemine, motivatsiooni puudumine. Depressiivsed sümptomid võivad eelneda või kaasuda psühhootiliste sümptomitega, seda eriti haiguse varajases staadiumis. Depressioon võib ilmneda tugevamalt psühhootiliste sümptomite taandumise järgselt. Ärevuse sümptomid võivad kaasneda skisofreeniaga, olla haiguse ägenemise osaks, kaasneda sekundaarsetena kofeiini, ravimite või alkoholi kasutamisel. Agiteeritus ja/või vägivaldsus võivad kaasneda sümptomite taastekkega. Neid tuleb eristada akatiisiast ja deliiriumist, mis kaasnevad näiteks alkoholi või psühhoaktiivsete ainete kasutamise/kuritarvitamise või polüdipsiaga.

Alkoholi ja/või psühhoaktiivsete ainete tarvitamisega seotud kaasnevad psüühikahäired on skisofreenia puhul sagedased (kuni 80% eluajal, 25% käesolevalt). Sageli on tegu mitmete ainetega ja on seotud tagasihoidliku funktsionaalse paranemise, kõrge suitsidaalsuse ja vägivaldsusega. Ainete kasutamise/kuritarvitamise puhul võib tegu olla psühhoosi residuaal-sümptomaatika või antipsühhootilise ravi kõrvaltoimete iseravimise katsega. Tavapäraselt kasutatavate ainete hulka kuuluvad alkohol, kanep ja amfetamiinid; kasutada võidakse ka ilma retseptita müügil olevaid antihistamiinseid ravimeid ja valuvaigisteid. Ainete tarvitamise anamneesi teadmine aitab teostada päringuid konkreetse käesolevalt kasutatava aine suhtes. Lisainfo lähedastelt ja uriiniproovide teostamine narkootilistele ainetele aitavad hinnata aine kuritarvitamise/kasutamise määra.

Polüdipsia ja sellest tulenev hüponatreemia võivad ilmneda kui pärastlõunane rahutus, kergesti ärrituvus, iiveldus, kõhulahtisus, süljevoolus ja ataksia ning mõnikord kui stuupor. Huvitu regulaarselt sellest, kas vedeliku tarbimine ei ole 4-10 liitrit päevas. Kehakaalu suurenemine päeva jooksul 2 kilo või enam, sage tualetis käimine ja päevane higistamine võivad samuti osutada kompulsiivsele vee joomisele.

Iga arst, sealhulgas psühhiaater, kes puutub kokku skisofreeniahaigega, peab jälgima, et patsiendil pole mõnda kehalist haigust lisaks psühhiaatrilistele sümptomitele. Haigeid on vaja vähemalt kord aastas kehaliste funktsioonide suhtes küsitleda ning 1-2 aasta jooksul kehaliselt läbi vaadata. Patsiendi üldkliinilise ja perekonnaanamneesi tundmine võivad arstile anda viiteid konkreetset haiget puudutavate valdkondade suhtes. Kõrge riskigrupiga haigete (näiteks kodutud või halbades tingimustes elavad inimesed või veenisiseseid narkootikume tarvitavad haiged) puhul võib kõne alla tulla spetsiifiliste uuringute, näiteks hepatiidi ja HIV viiruse analüüsid ja rindkere röntgenülesvõte tuberkuloosi avastamiseks. Samuti tuleks propageerida hambaravi kasutamist ja küllaldast ning tervislikku toitumist. (Juhis 11, 14)

Vaimse alaarenguga, eriti kõnepuudega haigete puhul võib tekkida seisundi hindamisel raskusi. Antud juhul on võtmeks hooldajatelt/lähedastelt saadav lisainfo. Kognitiivsed ja funktsionaalsed testid patsiendi arengutaseme täpsustamiseks ja vaimsete võimete suhteliselt tugevate ja nõrkade külgede kohta on olulised tervikpildi saamiseks. Düsmorfsete ilmingute või pärilike anomaaliate esinemisel on soovitav geneetiku konsultatsioon. Kromosomaalse uuringuga võib avastada anomaaliaid, millel võib olla diagnostiliselt oluline tähendus.