| III Psühhosotsiaalsed sekkumised ja teenuste jaotamine |
Psühhosotsiaalse sekkumise iga komponendi intensiivsust peab kohandama vastavalt patsiendi ja tema pere vajadustele. Intensiivne sekkumine on tavaliselt tarvilik üks aasta pärast haiguse ägenemist. Paljude haigete puhul võib ajapikku teenuste intensiivsust vähendada. Siiski on paljusid haigeid vaja regulaarselt ja suhteliselt sageli jälgida ja nende kriisiolukordadesse sekkuda (sealhulgas ka teenindada pärast tööaega) ja pakkuda toetusteenuseid. (Juhised 9-17) |
|
Arsti ja haige vahelisest suhtest on abi saavutamaks maksimaalset kooperatiivsust AP toetusravi suhtes, arendamaks haigusest aru saamist ja selle juhtimist, aitamaks haigel probleeme lahendada, toime tulla stressiga ja teha plaane tulevikuks. Arst saab haiget aidata töövõime kaotuse määramisel ja sellest tulenevate toetuste omandamisel. Skisofreenia on puuet põhjustav häire ning konkurentsi tingimustes töötamine võib osutuda võimatuks. Individuaalne teraapia aitab ära hoida ägenemisi ning parandada sotsiaalset ja tööalast funktsioneerimist. Kuulamine, innustamine ning positiivse, kuid realistliku vaate kujundamine aitab vähendada näiteks depressiooni sümptomeid. Intensiivne haigusteadvuse parandamisele suunatud teraapia ei ole üldiselt näidustatud ja võib olla ohtlik. Sageli on stabiilses faasis kasulik arutelu isiklike ja psühholoogiliste teemade üle, mis ei pea tingimata olema otseselt seotud haigusega. Minimaalne teenuste tase peaks hõlmama varast pereliikmete kaasatust, haiguse kohta info tagamist haigele ja pereliikmetele, kiiret pääsu arsti vastuvõtule ning adekvaatseid elamistingimusi ning rahadega toimetuleku nõustamist. Integreeritud ja intensiivne juhtumikorraldus on vajalik haigetele, kellel tihti esineb ägenemisi ning vajavad sagedast hospitaliseerimist. Arstid, kes teevad end kättesaadavaks, et kuulata pereliikmete muresid saavad väärt infot, mis on vajalik, et jälgida sümptomeid ja kõrvaltoimeid, hoida ära ägenemisi ja stressoreid keskkonnast, mis võivad mõjutada funktsioneerimise taastamist. Vajalik on sensitiivsus, et juhtida konfidentsiaalset ja usaldavat suhet patsiendiga. Vaenulikud aktid või suitsiidmõtted võivad siiski nõuda avalikustamist, et vältida ohtu haigele või teistele. On tõestatud, et teave häire ja selle ravi kohta parandab kooperatiivsust ja ravi tulemust. Stabiilse faasi jooksul ja enne psühhootilise episoodi puhkemist tehtud tegevusplaan aitab paremini juhtida haigeid ühiskonnas või hospitaliseerimise vältel. Üldine terviseõpetus (toitumine, kehaline aktiivsus, turvaline suguelu ja kontratseptsioon) on vajalikud. Haridust võib jagada grupitöö vormis õpetades selleks disainitud moodulitena või individuaalselt. Standardne täisealiste õpetamise põhimõte - kinnistamine läbi kordamise on asjakohane. Isegi need inimesed, kellel on eelnev teadmine olemas, saavad kasu uuest ning kaasajastatud infost häire ja selle ravi kohta. Uued töötajad, kes asuvad tööle erinevates institutsioonides vajavad regulaarset info kaasajastamist. |
|
Pereliikmed on sageli esmased mitteformaalsed hooldajad. Pere kaasamine tähendab lähedaste perspektiivide ärakuulamist, seletades, et neid ei saa süüdistada häire tekkes ja võimalust soovitada neile saadaolevaid vahendeid (hariduslikud programmid või tugigrupid). Pere kaasamise tõhusus, eriti kasutades hariduslikku lähenemist on tõestatud paljude hästi disainitud uuringute põhjal. Pere kaasamise eesmärgid võiksid olla faktilise info tagamine; tõhusate meetodite arendamine, et toime tulla raskustega, mida toob kaasa skisofreeniasse haigestunud pereliige; kui see on vajalik, siis treeningu tagamine pereliikmetele, et parandada nende oskusi toime tulemaks patsiendi häire ja selle tagajärgedega ning pereliikmetele toetuse tagamine, et vähendada nende distressi. Pere kaasamisel on reeglina 3 komponenti. Esimene on tööliidu moodustamine. Seda saab kõige paremini tagada, kui pere on haaratud alates arsti ja haige esimesest kokkupuutest. Pered liituvad paremini, kui toetus on tagatud initsiaalkriisi ajal. Teises faasis peaksid pered saama suhteliselt struktureeritud infot häire kohta. Seda võib teha töötades perega individuaalselt või moodustades mitmetest peredest gruppe. Taoline teabe jagamine vajab sageli lisa individuaalsete ja eri töövormide näol, mis sõltuvad iga pere vajadustest. Koduvisiit võib olla näidustatud, et saavutada usaldust ning saada tuttavaks pere keskkonnaga ja oludega. Sageli on peredel erinevad vajadused. Veelgi enam, laste vajadused võivad olla vanemate omadest küllaltki erinevad. Toodud küsimusi tuleb vaadelda individuaalselt ja spetsiifiliselt. Kaasamise ulatus, mis on vajalik lisaks teabele häire kohta ja toetusele kriisiolukorras peab olema määratletud iga pere korral eraldi. (Juhis 11) |
Tugigrupid ja sotsiaalsete oskuste õpe. Tugigrupid aitavad haigetel luua sotsiaalseid suhteid ning võimaldavad harjutada oma sotsiaalseid oskusi. Farmakoloogilisele vahelesegamisele ei allu sellised skisofreenia elemendid nagu sotsiaalne isoleerumine ja sotsiaalsete oskuste kadumine. Käitumuslike oskuste õpetamine aitab efektiivselt parandada sotsiaalset kohanemist, see laiendab ja suurendab patsiendi suhtluskonda. Õpetatavate oskuste hulka võivad kuuluda elementaarsed oskused, nagu näiteks silmsideme loomine, aga ka väga komplekssed enesekehtestamise ja suhtlemise küsimused. Õpetust on kõige soodsam anda rühmas koolitatud terapeudi käe all. Sotsiaalsete oskuste õppele peaks lisanduma rollimängu harjutused ja harjutamine ühiskondlikes olukordades. Kõige kergem on seda läbi viia juhtumikorralduse või rehabilitatsioonimudeli raames. (Juhis15) Igasuguse rehabilitatsiooni esmaseks ülesandeks on parandada patsiendi suutlikkust toime tulla oma igapäevaste toimetustega: isiklik hügieen, enese korrastamine, riietumine ja enesehooldus. Igapäevaste toimetustega mitte toime tulev haige on rängalt invaliidistunud, aldis stigmatsioonile ning usutavasti ei saa maksimaalset kasu sotsiaalsete oskuste õppest ega muudest programmidest. Muud igapäevaoskused, nn instrumentaalsed igapäevaoskused hõlmavad toidukordade kavandamist, sisseostude tegemist, toidu valmistamist, pangaoperatsioone, rahaga ümberkäimise õpetust, põhilisi isiklikke ohutusvõtteid ja majapidamistöid. Tööteraapia läbiviijad, meditsiiniõed ja teised töötajad ning hooldajad võivad osaleda haigetele selliste oskuste õpetamisel. Abiks on samuti käitumuslik lähenemine, kus patsiendiga koostatakse päevakava. Neid oskusi on kõige kergem õpetada koduses miljöös. |
Tööalane toetus ja lõõgastusvõimalused Pikaajalised uuringud esimese põlvkonna antipsühhootikumidega on näidanud, et tööalane suutlikkus paraneb piiratud osas. Teise põlvkonna ravimite kohta puudub veel piisav informatsioon. Ebarealistlikud lootused palgatööd saada ei tohiks välistada mõtestatud igapäevatoimetuste planeerimist. Kaalu võimaluste valikut töövõimeliste haigete tarvis: vabatahtlik töö, toetatud töökohad, üleminekutöö kuni konkurentsivõimelise tasustatava tööni. Klubimajade, sõpruskeskuste ja regulaarsete ühiskondlike programmide poolt pakutavad sotsiaalsed ja lõõgastusvõimalused on samuti alternatiiviks. Esmaselt haigestunud haigete eesmärgiks pärast haigussümptomitest paranemist on tagasi pöörduda oma kooli või tööle koos vajadusel pakutavate toetustega. |
Seotud ilmingud ja eriolukorrad Psühhoaktiivsete ainete kasutamisega seotud häired Kaasuva psühhoaktiivsete ainete tarvitamise/kuritarvitamise puhul tuleks ravi kombineerida integreeritud psühhiaatriliste-sõltuvusravi programmidega. See on vajalik mitmel põhjusel: ainete tarvitamise/kuritarvitamise ning sümptomite ja ravimite kõrvaltoimete vahelised seosed; (mõnedel skisofreeniahaigetel on kognitiivse kahjustuse tõttu raske osaleda sõltuvus-programmides; sõltuvus-programmide konfrontatiivne stiil võib skisofreeniahaigetele olla liigselt stressi tekitav). Integreeritud psühhiaatria-sõltuvusravi programmid tunnustavad psühhiaatrilist häiret ja selle mõju funktsioneerimisele. Kasutatakse sõltuvusravi programmide üldisi põhimõtteid, mis on modifitseeritud haigete populatsioonile; erinevalt traditsioonilistest sõltuvusprogrammidest võib haige jätkata farmakoterapeutilise raviskeemiga. Esiteks hinnatakse ainete tarvitamise/kuritarvitamise esinemist patsiendil ja tema valmisolekut muutuseks. Sekkumised on suunatud muutuseks valmisoleku tekitamisele. “Mõtiskleva süvenemise” eelses faasis vajavad patsiendid teadlikkuse parandamist läbi haridusliku tagasiside ja sotsiaalse surve. “Mõtiskleva süvenemise” faasis on ravi eesmärgiks kasvatada motivatsiooni esimeseks sammuks tarvitamise lõpetamiseks. Järgmine samm on strateegiate ja võimalike ressursside identifitseerimine tarvitamise lõpetamiseks. Võib kasutada grupile orienteeritud toetavat hariduslikku teraapiat, mis sisaldab teavet alkoholist, narkootikumidest, sõltuvusest; tarvitamise põhjuste, tarvitamist vallandavate stiimulite ja tarvitamise lõpetamise strateegiate identifitseerimist. Seejärel keskendub ravi ägenemise ennetamisele ja mõjutustele, mis põhjustavad libastumisi ja takistavad abstinentsi säilitamist. Kaksikdiagnoos (vaimne alaareng) Vaimse alaarengu puhul võib kasu olla arenguhäiretega haigetele kättesaadavatest ja neile suunatud teenustest, mis on kohtadel välja arendatud. |
| Polüdipsia (kompulsiivne veejoomine) Kompulsiivse veejoomise puhul vajavad patsiendid vedeliku piiramisele orienteeritud käitumuslikku programmi. Programm hõlmab tavaliselt hooldajate või kliinilise personali poolset jälgimist. Antud häire puhul on kohane klosapiinravi rakendamine. Rohkem haigeid elab ühiskonnas, suhtleb ja arendab suhteid. TPAP tarvitavatel naistel on suurenenud sotsiaalse aktiivsuse ja normaliseerunud endokriinse staatuse tõttu kasvanud risk rasestuda. Kui haige soovib omada perekonda, on tähtis nõustamine raseduse planeerimisel. Patsiendid vajavad rohkem tähelepanu kehalise tervise, eriti toitumise suhtes; spetsiifilist teavet, mis puudutab ravimite tarvitamist raseduse ajal ägenemise riski vahetus sünnitusjärgses perioodis. Lisaks vajavad imetavad emad informatsiooni rinnaga toitmisest. Hädavajalik on regulaarne kontakt psühhiaatri ja patsiendi perearsti vahel. Patsiendi rasedus- ja sünnitusaegse perioodi vajaduste rahuldamiseks on vajalik hea juhtumikorralduse programm.
|
|
Sageli on vanuri hooldajaks avahooldajad, meditsiiniõed või teine eakas isik. Hooldajaid peab harima haigusest, kõrvaltoimete vähendamise tähtsusest ja õpetama pöörama tähelepanu patsiendi teistele meditsiinilistele probleemidele. Kindlasti on vajalik patsiendi perearsti kaasamine. Kogukond, kuhu haige haiglast läheb, peab hoolt kandma erinevate toetusvõimalustega sobiva elamispinna eest. Taoline majutus võib varieeruda 24-tunnise järelvalvega eluasemest mõõduka toetuseni personali regulaarsete visiitide näol või kerge toetuseni visiitidena kriisisituatsioonides või personali toetuse mittevajamiseni. Isiklik valik (vastandina suunamisele) on eelduseks parema elukvaliteedi ja pikema viibimise kogukonnas. |
Haigete ühiskonda integreerimise võtmeks on järjepidevad, koordineeritud, laiaulatuslikud ja vastutust võtvad toetavad teenistused. Skisofreeniahaigetel on sageli raske toime tulla arvukate teenistustega. Terminit “juhtumikorraldus” kasutatakse sageli kirjeldamaks efektiivset ühiskonnas pakutavate tugiteenuste kättesaadavaks muutmist. Eksisteerib mitmeid juhutmikorralduse mudeleid. Kinnitavad raviprogrammid (päevakeskused, rehabilitatsiooniasutused) ja intensiivne juhtumikorraldus on ainsad igakülgselt testitud mudelid, mis sisaldavad oma programmides vastava haiguse ravi. Programmid vähendavad rehospitaliseerimiste sagedust, parandavad elukvaliteeti ja suurendavad toetatud majutamise stabiilsust. Kinnitavate raviprogrammide mudel on rohkem sobivam väga kõrgete vajadustega haigetele. Efektiivne juhtumikorralduse teenistus sisaldab spetsiifilisi sekkumisi ja määrab hoolduse taseme, arvestades haiguse raskust ja patsiendi ning perekonna vajadusi. Parema funktsioneerimise tähtis faktor on patsiendi ja juhtumikorraldaja vaheline suhe.
|
|
Esmase psühhootilise episoodi ajal on psühhosotsiaalse sekkumise suunaks reintegratsioon. Rehabilitatsioon järgneb hiljem. Esmase episoodi ravi organisatsioon võiks kindlustada integratiivse sekkumise. See peab sisaldama tugevat terapeutilist sidet ja võib realiseeruda intensiivse kliinilise ja psühhosotsiaalse juhtumikorralduse kaudu. Lähenemine peab sisaldama toetust, probleemilahendust, tähelepanu patsiendi individuaalsetele psühholoogilistele vajadustele ja sotsiaalsest seisundist tingitud vajadustele. Diagnoosi arutelu patsiendi ja perekonnaga võimaldab realistlikuma perspektiivi ja arusaamise efektiivsest ravist. Sageli on patsiendid selles staadiumis tihedalt seotud oma perekonnaga; skisofreenia algus on perele suur kriis. Pere tuleks kaasata arsti esimesse kontakti patsiendiga. Toetavad ja abistavad sekkumised aitavad luua töötavat allianssi perekonna ja ravimeeskonna vahel. Perekonna võiks kaasata patsiendi seisundi esmasesse hindamisse ja vajadusel edaspidistesse intervjueerimistesse. Informatiivne ja lootusrikas tagasiside on tavaliselt efektiivne ja aitab alustada antipsühhootilist ravi. Perekondi tuleks julgustada liituma või formeerima asjakohaseid toetusgruppe nagu skisofreeniahaigete perede liidud jms. Välja kirjutamisel koostatavas plaanis peaksid sisalduma haiglavälise farmakoteraapia, kohtumiste sageduse, majutuse ning rahalise toimetuleku/toetuse võimalused. |
|
Stabilisatsioonifaasis võiksid perekonnad saada struktureeritud teavet haigusest, seda pigem individuaalselt, kui grupis. Kontaktid kodudes võivad aidata luua usaldust. Mõnedel peredel on spetsiaalsed vajadused. Näiteks mõistetakse eri kultuurides vaimuhaigust erinevalt. Õed-vennad võivad vajada vanematest erinevat informatsiooni. Vajalik on selgitada väärarusaamu; näiteks tähelepanuhäireid võib ekslikult kirjeldada kui vähest motivatsiooni. Perede grupid võivad grupikogunemistel üksteist toetada. Individuaalsete perede vajadustele suunatud seansile peaks järgnema hariduslik seanss diagnoosist, turvalisusest, ainete tarvitamisest/kuritarvitamisest, raviskeemi järgimisest, ägenemise ennetamisest. Haigele suunatud psühholoogiliste sekkumistega võiks alustada kohe, kui psühhootilised sümptomid stabiliseeruvad. Eelistatavalt ei tohiks nendega oodata, kuni psühhoos on täielikult paranenud. Sekkumised võivad toimuda grupis, eriti nooremate haigete puhul. Keskenduda tuleks järgmistele teemadele: teadmised psühhoosi olemusest, stressi ja stressiga toimetuleku mõju, ainete tarvitamise/kuritarvitamise ja psühhoosi vahelised seosed, “stigma” hirm, lähedaste surve, enesemääratlemine, psühhoseksuaalsed küsimused. Erilist tähelepanu vajab kiire reintegratsioon perekonda, sotsiaalsesse ringi, hariduslikku ja töökeskkonda. Patsiendi haridusprogramm sisaldab teavet ravimitest ja kõrvaltoimetest ning järjepideva antipsühhootilise ravi vajadusest. Grupitööd võib kasutada in vivo stressolukordadega toimetulekuoskuste treenimiseks. Lisaks võib haige käia spetsiifilise terapeudi juures. Teised teemad (enesehinnang, rasedus, abielusuhted, seksuaalsed küsimused, lastehooldus, geneetiline nõustamine) tuleks vajadusel lisada. Selles järgus vajab erilist tähelepanu patsiendi ja pere kultuuriline taust, mis on oluline mõistmaks patsiendi ja perekonna teadmisi ning uskumusi haigusest, patsiendi sümptomite omistamisest, religioosseid uskumusi, meditsiiniliste sekkumiste aktsepteerimist, peresuhete olemust ja patsiendi kaasatust. |
Psühhosotsiaalse sekkumise eesmärkideks haiguse stabiilses faasis on funktsionaalse paranemise optimeerimine ja patsiendi integreerimine ühiskonda. Tuleb teha kõiki pingutusi patsiendi, kui partneri kaasamiseks otsuste tegemisse ravi juhtimisel. Skisofreeniahaigetest 30% kuni 60%, kas ei reageeri üldse või reageerivad osaliselt antipsühhootilisele ravile. Tervelt 50% puhul ilmnevad kõrvalnähud ja umbes sama paljud ei ole kooperatiivsed farmakoteraapia suhtes. Ravile mitte reageerimine või ebakooperatiivsus võivad endaga kaasa tuua pikaajalist hospitaliseerimist, korduvaid ägenemisi, vägivalda, suurenenud psühhoaktiivsete ainete kasutamist/kuritarvitamist, suitsiide, juriidilisi probleeme, kodutust, perekonna lagunemist ja halba kohanemist ühiskonnaga. Ravile mitte reageerimine pole seotud üksnes ebakooperatiivsusega toetusravi suhtes vaid ka ebaküllaldase psühhosotsiaalse teraapia või selles ebapiisaval määral osalemisega. Antipsühhootilise ravi tulemuste maksimeerimiseks, seda ka klosapiini manustamise korral, on oluline haigete kaasamine eespool kirjeldatud stabilisatsioonifaasi ajal toimuvasse psühhosotsiaalsesse sekkumisse ning seda tuleks jätkata ka stabiilse faasi vältel. Soovitage kodust ravi igal võimalikul juhul ja kui tekib vajadus hospitaliseerimiseks siis olgu eesmärgiks vabatahtlik haiglasseminek. Siiski on sundhospitaliseerimine ja/või politsei või turvatöötajate kaasamine vältimatu juhul, kui on olemas oht, et haige võiks kahjustada vastasel korral ennast või teisi. |