AKTIIVSUS- JA TÄHELEPANUHÄIRE RAVIJUHIS

EESMÄRK

Käesoleva ravijuhise eesmärk on ühtlustada aktiivsus-tähelepanuhäire käsitlust ning parandada selle diagnoosimist ning ravi lastel ja noorukitel. Ravijuhises on ära toodud soovitused aktiivsus- ja tähelepanuhäire hindamiseks ja raviks ka täiskasvanueas. Ravijuhis on mõeldud kasutamiseks psühhiaatritele, kliinilistele psühholoogidele ja teiste erialade arstidele, kes puutuvad kokku aktiivsus- ja tähelepanuhäire hindamise ja raviga lastel, noorukitel ja täiskasvanutel.

KESKNE SÕNUM

ATH on üks olulisemaid psüühikahäireid lapse- ja noorukieas, põhjustades märkimisväärset tegevusvõime langust lapse ja nooruki erinevates tegevusvaldkondades (õppimine, suhtlemine täiskasvanute ja eakaaslastega, huvitegevus).

ATH-ga esineb sageli samaaegselt teisi psüühika- ja käitumishäireid ning neuroloogilisi häireid.

ATH ravimata jätmisel suureneb oht teiste psüühika- ja käitumishäirete kujunemisele, psühhoaktiivsete ainete kasutamisele ning ühiskonnast väljalangemisele.

Aktiivsus- ja tähelepanuhäire õigeaegne diagnoosimine ning pikaajaline kombineeritud ravi vähendavad raskete käitumishäirete kujunemise riski lastel ja noorukitel ning tagavad parema toimetulekutaseme täiskasvanueas.

TERMINOLOOGIA

Hüperekineetilised häired (F90) on RHK-10 versioonis kasutusel olev üldnimetus häirete grupile, mida iseloomustab halvasti juhitav käitumine koos tähelepanuhäirete ja püsimatusega.

Aktiivsus-ja tähelepanuhäire (ATH, F90.0) (inglise keelne termin attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD) on nimetus häirele, mida iseloomustavad puudulik tähelepanuvõime, motoorne üliaktiivsus ja impulsiivsus.

Hüperkineetiline käitumishäire (F90.1) on nimetus aktiivsus- ja tähelepanuhäire ning käitumishäire koosesinemise tähistamiseks.

Hüperaktiivsuseta tähelepanu puudulikkuse sündroom (F98.8) on nimetus häirele, mille keskseks tunnuseks on tähelepanuvõime puudulikkus, ATH-st eristab teda motoorse üliaktiivsuse ja impulsiivsuse puudumine; RHK-10 versioonis kuulub ta muude täpsustatud käitumis- ja tundeeluhäirete alla.

Hüperaktiivsus on mõiste, millega tähistatakse hüperkineetiliste häirete ühte keskset tunnust – motoorset üliaktiivsust.

ETIOLOOGIA

ATH on neurobioloogiline arenguhäire, mis kujuneb geneetiliste, bioloogiliste ja psühhosotsiaalsete tegurite koostoime tulemusena. (SRJ)

Neuropsühholoogilised uuringud näitavad ATH-ga patsientidel täidesaatvate funktsioonide puudulikkust, eeskätt on häiritud tegevuseks valmisoleku regulatsioon, töömälu, stiimulile reageerimise kontroll ja tegevuse planeerimine. (AmRJ, CAP textbook)

ATH on kõrge pärilikkusega, perekonna ja kaksikute uuringutes on pärilikkuse määraks leitud kuni 80 %. (LA viide 2) ATH-ga laste vanematel on sama häire esinemist leitud 2-8 korda sagedamini kui populatsioonis tervikuna. (SRJ) Pärilikkus monosügootsetel kaksikutel ulatub 92 %. (LA viide 2) Häire avaldumisega seostatakse geene, mis reguleerivad dopamiini, noradrenaliini ja serotoniini ainevahetust kesknärvisüsteemis, nagu dopamiin 4- ja 5- retseptori, dopamiintransporteri, ensüüm β-hüdroksülaasi, serotoniinitransporteri ja serotoniini 1B retseptori geenid. Enim on uuritud ning määravaks peetakse dopamiini rolli häire kujunemisel. Käesolevaks ajaks on kõige kindlamalt tõestatud dopamiinitransporter-1 geeni aktiivsuse märgatav tõus suuraju koore prefrontaalses piirkonnas ja striatumis, mis põhjustab antud piirkondades vaba dopamiini vaeguse, mille tagajärjeks on häired tähelepanu regulatsioonis. (LA viide 2) Neuroradioloogiliste uuringute tulemusena arvatakse, et häire peamiseks substraadiks on frontostriaalsete närviringide anatoomilised ja funktsionaalsed iseärasused. Anatoomilistes visualiseerivates uuringutes on leitud otsmikusagara eesmise singulaarkääru koore mahu vähenemist (mingile seigale suurema tähelepanu koondamine), nucleus caudatus´e asümmeetriat (kõrgema kortikaalse tegevuse, tähelepanu ja erutusseisundi regulatsiooni). (AmRJ) Samuti on ATH-ga lastel leitud kortikaalse valge- ja hallaine mahu vähenemist, seejuures on kortikaalse valge- ja hallaine mahu vähenemine spetsiifilist medikamentoosset ravi mittesaanutel lastel enam väljendunud kui pikaajalist ravi saanutel. (AmRJ) Funktsionaalsed visualiseerivad uuringud (fMRI, PET, SPECT), on näidanud funktsiooni langust prefrontaalses ajukoores basaalganglionides (eeskätt corpus striatumis) ja väikeaju vermise piirkonnas. (LA viide2)

Mittegeneetilised neurobioloogilised tegurid on perinataalsed komplikatsioonid (hapnikuvaegus sünnitusel), madal sünnikaal, traumaatiline ajukahjustus, ema suitsetamine ning alkoholi ja narkootikumide tarvitamine raseduse ajal ning lapse raskekujuline hooletusse jätmine või paigutamine lasteasutusse esimestel eluaastatel. (AmRJ)

Häire kujunemisele kaasa aitavateks riskiteguriteks on turvatunde ja lapse vajadustest lähtuva kasvukeskkonna puudumine esimestel eluaastatel, sagedased konfliktid ja vägivald peres, vanemate psüühikahäired (emal esinev depressioon, ATH vanematel). (SRJ)

LEVIMUS JA KULG

RHK-10 toodud diagnostiliste kriteeriumide alusel esineb ATH 1.5-2.5 % ning tähelepanupuudulikkust hüperaktiivsuseta 1 % lastest. (SRJ) Nendest, kellel on ATH diagnoositud lapseeas püsivad 60 – 81 % sümptomid ka noorukieas ning kuni 15 % täiskasvanueas. Täiskasvanutel läbi viidud uuringute alusel esinevad ligikaudu 65 % nendest täiskasvanutest, kellel on häire diagnoositud lapseeas, olulised toimetulekuraskused, vaatamata sellele, et häire diagnoosimiseks nõutav arv sümptomeid neil ei avaldu. (SRJ)

DIAGNOSTILISED KRITEERIUMID (RHK-10 järgi) (plaanitud esitada tabelina)

I Tähelepanu puudulikkuse sümptomid:

1. ei pööra tähelepanu detailidele, hooletusvead tegevuse sooritamisel;

2. keskendumine kohest rahuldust mittepakkuvale tegevusele on lühiajaline;

3. ei pane tähele, mida talle räägitakse;

4. ei järgi talle antud korraldusi, ei suuda lõpetada talle antud töid;

5. puudulik võime ette planeerida oma tegevust ja kavandatut ellu viia;

6. väldib või avaldab tõrksust kestvat vaimset pingutust nõudvate tegevuste suhtes;

7. kaotab talle vajalikke esemeid;

8. tähelepanu läheb kergesti kõrvalistele stiimulitele;

9. ei mäleta sageli oma igapäevaseid tegevusi.

II Hüperaktiivsuse sümptomid:

1. sibeleb rahutult käte või jalgadega, niheleb toolil;

2. lahkub luba küsimata oma kohalt situatsioonis, kus eeldatakse paigal püsimist;

3. jookseb või ronib ringi olukordades, kus see ei sobi;

4. mängudes kaldub olema lärmakas, ei suuda keskenduda vaiksetele

vabaajategevustele;

5. on püsivalt motoorselt üliaktiivne ega suuda oma käitumist muuta vastavalt

olukorrale.

III Impulsiivsuse sümptomid:

1. sekkub oma vastusega teiste esitatud küsimustesse;

2. ei oota tegevustes ära oma järjekorda;

3. katkestab kannatamatult teiste juttu või on pealetükkiv;

4. räägib liiga palju, arvestamata mõõdukust, mida situatsioon nõuab.

Häire diagnoosimiseks peab avalduma vähemalt kuus tähelepanu puudulikkuse, kolm hüperaktiivsuse ja üks impulsiivsuse sümptomitest. Sümptomid peavad olema kestnud vähemalt kuus kuud, avalduma rohkem kui ühes keskkonnas (kodu, kool, huvialaring, vabaaeg). Sümptomid põhjustavad kliinilise tähtsusega probleeme või piiravad lapse tegevusvõimet õpingutes, sotsiaalses või erialases tegevuses. Häirele iseloomulikud sümptomid peavad avalduma enne lapse 7-aastaseks saamist. Sümptomid ei vasta teiste psüühikahäirete kriteeriumidele, nagu pervasiivsed arenguhäired (autismispektri häired), psühhootilised häired, depressioon, ärevushäired. (CAP textbook, LA viide 6)

DIAGNOOSIMINE JA TEGEVUSVÕIME HINDAMINE

ATH diagnoosimine toimub lastepsühhiaatri või vastava ettevalmistuse ja kliinilise kogemusega psühhiaatri poolt. Diagnoosi kinnitamiseks ja kaasuvate psüühika- ja käitumishäirete esinemise hindamiseks on vajalik lapse/nooruki uurimine lastepsühhiaatrilise meeskonna poolt. Lastepsühhiaatrilisse meeskonda kuuluvad lastepsühhiaater, kliiniline psühholoog ja logopeed-eripedagoog. Lastepsühhiaatrilise meeskonna poolt läbi viidavate uuringute eesmärgiks on välja selgitada, kas lapsel esineb ATH ning kas käesolev tegevusvõime langus on põhjustatud peamiselt ATH , kaasuvate psüühikahäirete või mõne muu asjaolu poolt. Antud uuringute tulemustel põhineb järgnev ravi.

ATH diagnoosimisel on keskne osa vanema (hooldaja) küsitlemisel, kuna lapsed ja noorukid ei pruugi ise olla teadlikud neil esinevatest sümptomitest või nad võivad alahinnata esinevate sümptomite tähtsust. Vanemat (hooldajat) tuleb küsitleda häire kõigi 18 sümptomi esinemise osas. Seejuures tuleb iga sümptomi puhul täpsustada lapse vanust sümptomi esmakordsel avaldumisel, sümptomi püsivust ja tõsidust ning olukordi, kus sümptom esineb. Kui diagnoosi püstitamiseks nõutavad kriteeriumid on täidetud (vähemalt kuus tähelepanu puudulikkuse, kolm hüperaktiivsuse ja üks impulsiivsuse sümptom) tuleb hinnata, millistes tegevusvaldkondades on lapse/nooruki toimetulek kõige enam häiritud. Diagnoosi usaldusväärsuse tõstmiseks on vanema (hooldaja) nõusoleku olemasolul soovitav küsida lasteaialt või koolilt kokkuvõtet lapse/nooruki käitumise, suhtlemisoskuse ja õpitulemuste kohta.

ATH sümptomite kindlakstegemisele järgneb vanema (hooldaja) küsitlemine võimalike kaasuvate psüühikahäirete ja somaatiliste haiguste esinemise suhtes, lapse arenguloo täpsustamiseks, raseduse ja sünnitusega seotud riskitegurite esinemise ning ema ja lapse vahelise kiindumussuhte kujunemise osas. Kuna ATH on kõrge pärilikkusega, siis tuleb välja selgitada, kas vanematel endil esineb sama häire. Samuti täpsustada teiste psüühikahäirete (tikid, meeleolu-, ärevus-, käitumishäired) esinemist perekonnas.

Lapse/nooruki tegevusvõime hindamisel peab arvestama sotsiaalset keskkonda, milles ta kasvab. Selle hindamiseks tuleb vanemat (hooldajat) küsitleda pere sotsiaalse ja majandusliku olukorra, peres kasutatavate kasvatusviiside ja varasemate peres aset leidnud psühhotraumeerivate sündmuste suhtes. Kui esineb kahtlus, et vanem (hooldaja) ei anna objektiivset informatsiooni pere tegeliku olukorra kohta ning selle varjamine ohustab tulevikus lapse/nooruki arengut, on õigustatud raviarsti pöördumine lapse/nooruki elukohajärgse lastekaitsetöötaja poole, eelnevalt vanemat (hooldajat) pöördumisest teavitades.

Vanema (hooldaja) intervjueerimisele järgneb lapse/nooruki küsitlemine, mille peamiseks eesmärgiks on võimalike kaasuvate psüühikahäirete (meeleolu-, ärevushäired, suitsiidmõtted, psühhoaktiivsete ainete tarvitamine) väljaselgitamine. Eelkooliealiste ja noorema kooliealiste laste puhul võib küsitlemine toimuda samaaegselt koos vanema küsitlemisega, vanemate laste ja noorukite puhul on vajalik nende küsitlemine vanemast eraldi, kuna viimase juuresolekul ei pruugi noorukid olulisi probleeme (meeleolu langus, suitsiidmõtted, psühhoaktiivsete ainete tarvitamine) avaldada. Vanemate laste ja noorukite puhul on küsitlemisel oluline täpsustada, millistes tegevusvaldkondades nad ise näevad endil kõige suuremaid raskusi esinevat ning, millised tegurid kirjeldatud raskusi võivad põhjustada.

Psühholoogiliste ja neuropsühholoogiste testide teostamine on vajalik lapse/nooruki üldise kognitiivse võimekuse ja õpivilumuste spetsiifiliste häirete esinemise hindamiseks, otsustamaks, mis on lapse/nooruki tegevusvõime languse primaarseks põhjuseks. Testide abil on võimalik kaudselt hinnata lapse võimet suunata ja hoida tähelepanu soovitud tegevusel, töövõime püsivust vaimse pingutuse korral.

Häire esinemise hindamisel kasutatakse abistava meetodina mitmeid vanemate ja/või õpetajate poolt täidetavaid hindamisskaalasid ning enesehinnanguskaalasid noorukitele. Hindamisskaalad põhinevad, kas üksnes ATH-le või ATH ja sellega sagedamini kaasuvatele psüühikahäiretele iseloomulike tunnuste hindamisel. Sagedamini kasutatavateks hindamisskaaladeks on: a) Child Behavior Checklist (CBCL), b) Conners Parent/Teacher Rating Scale-Revised (CPRS-R, CTRS-R), c) Conners Wells Adolescent Self-Report Scale, d) Home Situations Questionnaire-Revised (HSQ-R), e) Swanson, Nolan, and Pelham (SNAP-IV).

Laboratoorsete analüüside, neurofüsioloogiliste ja neuroradioloogiliste uuringute rutiinne teostamine ei ole ATH diagnoosimiseks vajalik.

ATH tuleb eristada lapse/nooruki normaalse psühhosotsiaalse arengu erinevatest ilmingutest. ATH puhul avalduvad tähelepanu puudulikkus, üliaktiivsus ja impulsiivsus eakohasest intensiivsemal ja püsivamal kujul, põhjustades lapsele/noorukile olulisi psühholoogilisi probleeme ning piirates lapse/nooruki tegevusvõimet õpingutes, sotsiaalses- ja huvialategevuses. Tegevusvõime iseloomustab lapse/nooruki toimetulekut tervikuna tema elu erinevates valdkondades. Tegevusvõime languse hindamine põhineb kliinilisel otsusel, kus lisaks avalduvate sümptomite hulgale, intensiivsusele ja püsivusele tuleb hinnata mitmes keskkonnas ja valdkonnas lapsel/noorukil probleemid esinevad ning kas tema käesolev toimetuleku tase vastab tema bioloogilisele vanusele ja vaimsele arengule. Keskkond tähendab siin kodu, kooli, huviringi, avalikke kohti ning valdkond sotsiaalse või isikliku toimimise viisi, millega inimesed tavaliselt saavutavad piisavad oskused toimetulekuks igapäevaelu, õpingute ja tööga, riskide vältimiseks, positiivsete suhete loomiseks perekonnas ja sõpradega. Samuti tuleb lapse/nooruki tegevusvõime languse hindamisel arvestada tema perekondlikku ja sotsiaalset tausta. (NICE RJ)

Tegevusvõime languse hindamisel on võimalik kasutada Laste toimetuleku üldhinnangu skaalat (Cild Global Assesment Scale, CGAS). Skaala on 100-punktiline, kus 100 punkti tähendab kõrgeimat toimetuleku taset kõigis valdkondades ning 1 tähistab rasket psüühilise seisundi häirumist koos ulatuslike toimetulekuraskustega. Lõikepunktiks skaalal rahuldava toimetuleku taseme eristamiseks kliiniliselt olulistest probleemidest on punktisumma 60, seejuures peab patsiendil esinema vähemalt 5 tähelepanu puudulikkuse ja 5 üliaktiivsuse/impulsiivsuse sümptomit. Tegevusvõime languse hindamine alla 60 punkti eeldab, et patsiendil esineb vähemalt 6 tähelepanu puudulikkuse ja 6 üliaktiivsuse/impulsiivsuse sümptomit.

Seega tuleb ATH puhul hinnata, kas lapsel/noorukil on tegemist kerge, mõõduka või raske tegevusvõime langusega. Tegevusvõime languse astmest oleneb edasine ravitaktika.

KOMORBIIDSUS

ATH on kõrge komorbiidsusega.

Üld- ja peenmotoorika ja tunnetustegevuse häireid esineb ~ 40 % ATH-ga lastest, ligikaudu sama palju esineb ka spetsiifilisi õpivilumuste ning kõne ja keele arengu häireid. Õpivilumuste ning kõne ja keele arengu häirete samaaegne esinemine ATH-ga põhjustab olulist tegevusvõime langust nendel lastel nii alg- kui põhikoolis.

Motoorseid ja vokaalseid tikke esineb ~ 20-30 % ATH-ga lastest. Gilles de la Tourette`i sündroomiga kaasneb kuni 90 % juhtudest ATH, nendel lastel esineb võrreldes teiste ATH-ga lastega märgatavalt enam tundeeluhäireid, agressiivset ja antisotsiaalset käitumist.

Enam kui 50 % ATH-ga lastest esineb mingit tüüpi käitumishäire. Tõrges-trotslikku käitumist esineb 2-3 korda sagedamini kui düssotsiaalset käitumist. Käitumishäire püsimine halvendab pikaajalist prognoosi, kujuneb välja püsiv agressiivne või antisotsiaalne käitumisviis, madal enesehinnang ning suureneb oht psühhoaktiivsete ainete tarvitamisele.

Ärevushäiretest esineb kõige enam spetsiifilisi foobiaid, agorafoobiat, lahutamiskartust, sotsiaalärevushäiret ja sundhäireid, komorbiidsus ulatub 15-50 % ning on sagedasem lastel, kellel esineb tähelepanu puudulikkus hüperaktiivsuseta.

Depressiooni esineb ~ 9-23 % juhtudest, depressiooni esinemissagedus noorukieas suureneb. Lastel, kellel kaasneb ATH-le depressioon, võib ATH prognoos noorukieas olla halvem võrrelduna ainult ATH-ga lastega. Bipolaarne meeleoluhäire on lapse- ja noorukieas harva esinev häire ning selle eristamine ATH väga keeruline. Bipolaarse meeleoluhäire esinemist võiks kahtlustada neil lastel, kel lisaks ATH sümptomitele esinevad sagedased meeleolu kõikumised, püsivad ülekaalukad mõtted oma võimekusest, mõtlemise kiirenemine, vähenenud unevajadus ja eale ebasobiv huvi seksiga seonduva vastu.

Psühhoaktiivsete ainete tarvitamise ja sõltuvuse tekkimise risk on ATH-ga lastel 2-3 korda suurem võrreldes tervete eakaaslastega. Sageli on psühhoaktiivsete ainete tarbimise alustamise põhjuseks vajadus leevendada kaasuvaid meeleolu- ja ärevushäireid. Stimuleeriva toimega narkootikumid (amfetamiin, kokaiin) võivad subjektiivselt leevendada ATH põhisümptomeid.

Pervasiivse arenguhäirega (autismi spektri häirega) lastel esineb sageli ATH-le iseloomulikke tunnuseid. Eel- ja nooremas koolieas võib nimetatud häirete eristamine osutuda keeruliseks, siiski on oluline püüda kindlaks teha, kas lapsel esinevad toimetulekuraskused on eelkõige põhjustatud ATH-st või pervasiivsest arenguhäirest. Kliinilised uuringud on näidanud, et osadel ATH-ga lastel, kellel esinesid pervasiivsele arenguhäirele iseloomulikud vastastikuse sotsiaalse suhtlemise raskused, vähenesid KNS stimulantidega ravimisel häire sümptomid ning paranes üldine toimetulek.

Vaimne alaareng võib esineda koos ATH-ga. ATH võib diagnoosida juhul, kui üliaktiivsus ja tähelepanu puudulikkus esinevad, võrreldes lapse käesoleva vaimse arengu tasemega, väljendunumal kujul.

Epilepsiasse haigestunud lastel on leitud enam tähelepanu puudulikkust ja hüperaktiivsust. Sageli on ATH-le iseloomulikud tunnused juba tunduvalt varem jälgitavad kui epilepsia avaldumine. (SRJ, AmRJ)

RAVI ÜLDPÕHIMÕTTED

1. 1. ATH ravi on pikaajaline ja koosneb psühhosotsiaalsest ja medikamentoossest ravist. (2)

2. Psühhosotsiaalset ravi vajavad kõik ATH-ga patsiendid.

3. Esmast medikamentoosset ravi alustab lastepsühhiaater. Sobiva toimiva annusega ravi võib jätkata üldpsühhiaater.

4. Eelkooliealistel lastel ja vähese tegevusvõime langusega kooliealistel lastel on peamiseks raviviisiks psühhosotsiaalne ravi. Juhul, kui rakendatud psühhosotsiaalse sekkumise viisid ei ole osutunud piisavalt tõhusaks lapse tegevusvõime parandamisel, siis on näidustatud medikamentoosne ravi. (2)

5. Mõõduka ja raske tegevusvõime langusega kooliealistel lastel ja noorukitel on näidustatud esmavalikuna medikamentoosne ravi koos psühhosotsiaalse raviga. (2)

6. Kui ATH sümptomid püsivad täiskasvanueas ja põhjustavad toimetulekuraskusi ning varasem spetsiifiline medikamentoosne ravi on olnud tulemuslik, on lubatud jätkata raviga ka täiskasvanueas. (3)

7. Patsiendid ja nende vanemad vajavad ravi alustamisel ja raviprotsessis püsimisel motiveerimist ja toetust. Ravi on pikaajaline, mille tõttu ravi järjepidevuse tagamisele tuleb pöörata erilist tähelepanu.

MEDIKAMENTOOSNE RAVI

I Medikamentoosse ravi üldpõhimõtted

1. Medikamentoosse ravi eesmärgiks on keskendumisvõime parandamine ja üliaktiivsuse vähendamine. Ravi on sümptomaatiline. Kui ravimi võtmine lõpetatakse, siis sümptomid taastuvad.

2. Ravimi annustamisel tuleb alati lähtuda individuaalselt patsiendist. (2) Ravi tuleb alustada soovitatud algannusega ja tõsta minimaalse efektiivse annuseni. Piisava ravivastuse puudumisel võib annust tõsta lubatud maksimaalse annuseni. (3)

3. Eristatakse spetsiifilist ja mittespetsiifilist medikamentoosset ravi. Spetsiifilise medikamentoosse ravi all mõeldakse ravimeid, mis omavad näidustust ATH põhisümptomite raviks.

4. Ravi tuleb alustada spetsiifilise ATH raviga. Kui rakendatud spetsiifiline medikamentoosneravi ei leevenda ATH sümptomeid vajalikul määral, siis peab esmalt kontrollima diagnoosi õigsust, kaasuva psüühikahäire esinemise võimalust, ravimi doosi adekvaatsust ning psühhosotsiaalse ravi efektiivsust ja alles seejärel kaaluma mittespetsiifiliste ravimite kasutamise võimalust. (1,3)

II Spetsiifiline medikamentoosne ravi

ATH spetsiifilises ravis kasutatakse:

1) kesknärvisüsteemi (KNS) stimulante;

2) selektiivseid noradrenaliini tagasihaarde inhibiitoreid (SNRI).

Ravi alustamine peab põhinema kaalutletud otsusel, mis järgib arstiteaduslikke põhimõtteid. Ravimi valiku teeb raviarst lähtudes individuaalselt igast patsiendist, arvestades ATH sümptomaatikat, kaasuvaid häireid ning ravimite kõrvaltoimeid. Raviplaani koostamisel tuleb arvesse võtta ka patsiendi ja lapsevanema eelistusi. (2)

1. KNS stimulandid

KNS stimulantidest on kasutusel metüülfenidaat (MPH), dektroamfetamiin, L-amfetamiin ja pemoliin. Eestis on käesolevalt kasutusel metüülfenidaat (MPH). 

Ravi üldpõhimõtted metüülfenidaadiga

ATH ravis on KNS stimulandid kõrge efektiivsusega, ravile MPH-ga reageerib 65-75 % lastest (Greenhill, 2002). MPH inhibeerib prefrontaalses korteksis noradrenaliini tagasihaarde transporterit ja nucleus accumbensis dopamiini tagasihaarde transporterit, mille tulemusel suureneb vaba dopamiini hulk sünapsis ja paraneb tähelepanuvõime, väheneb üliaktiivsus ning impulsiivsus.(7) MPH blokeerib nucleu. accumbensis dopamiini transporterit aeglasemalt ja vähem küllaldaselt kui sõltuvust tekitavad ained, seetõttu puudub MPH euforiseeriv toime.

Eristatakse toimeainet kiirest vabastavat ehk lühitoimelist ravimvormi (toime 4-6 tundi) ja toimeainet prologneeritult vabastavat ehk pikatoimelist ravimvormi (toime 8-12 tundi). Mõlemad ravimvormid on võrdse efektiivsusega nii lastel kui noorukitel. (1,3)

Lühitoimelist ravimvormi kasutatakse sageli ravi alustamisel eelkooliealistel ja lastel kehakaaluga alla 16 kg, kelle jaoks puudub piisavalt madal pikatoimelise ravimpreparaadi annus. (4,1) Lisaks on lühitoimelist ravimpreparaati võimalik lisada pikatoimelisele ravimile juhul, kui viimasega ei ole häire sümptomid kontrollitavad kogu päeva jooksul. Kõige enam kasutatakse lühitoimelise ravimpreparaadi lisamise võimalust varahommikuks, mil pikatoimeline ravimpreparaat ei ole veel jõudnud toimima hakata või pärastlõunaks, mil laps peab suutma keskenduda õppimisele kodus. (4)

Pikatoimelise ravimivormi eeliseks on üks kasutamiskord päevas kontrollimaks ATH sümptomeid kogu päeva vältel. See parandab patsiendi poolset raviskeemist kinni pidamist, kuna tal puudub vajadus manustada ravimit koolipäeva keskel. (1)

Enne ravi algust metüülfenidaadiga on vajalik põhjalik patsiendi seisundi hindamine, mis hõlmab:

1) Somaatilise seisundi hindamist, mille käigus tuleb registreerida patsiendi pikkus ja kehakaal, mõõta südame löögisagedust ja vererõhku, teostada elektrokardiograafia südame erutusjuhte- ja verevarustuse häirete välistamiseks. Kui lapse anamneesis või perekonnas on esinenud südamehaigusi (nagu stenokardia, tahhükardia, bradükardia, ekstrasüstolid, sünkoop), siis tuleb vajadusel konsulteerida kardioloogiga ja teostada täiendavad uuringud (ehhokardiograafia, koormustest). Kui lapsel on varem esinenud krambihoogusid või on diagnoositud epilepsia, on vajalik enne ravi alustamist teostada elektroentsefalograafia (EEG) ning vajadusel konsulteerida neuroloogiga.

2) Psüühilise seisundi hindamist kaasuvate psüühikahäirete välja selgitamiseks.

3) Ravimi väärkasutamise riski hindamist. (2)

Ravi alustamine metüülfenidaadiga

Ravi tuleb alustada madala annusega, milleks on 0,5 mg/kg päevas. Ravimi annust võib suurendada iga 1-3 nädala tagant. MPH on kõrge efektiivsusega annuses 1,0 mg/kg päevas. Annust 1,0 mg/kg päevas peetakse keskmiseks raviannuseks. Maksimaalne raviannus on lühitoimelise ravimvormi puhul 60 mg ja pikatoimelise ravimvormi puhul 75 mg päevas. Ravimi määramist maksimaalses annuses peab kasutama suure ettevaatlikkusega, seejuures tuleb hinnata, kas kõrgete raviannuste kasutamine on osutunud tõhusamaks sümptomite kontrollimisel võrrelduna keskmiste raviannuste kasutamisega. Samuti tuleb regulaarselt hinnata kõrvaltoimete esinemist. (1, 3) Ühe kuu möödudes, kui on kasutatud raviannust 1 mg/kg päevas, tuleb hinnata ravimi efektiivsust sümptomite kontrollimise ja tegevusvõime paranemise osas, otsustamaks ravi jätkamise vajaduse suhtes KNS stimulantidega. (1)

Eelkooliealistel lastel (vanuses alla 6 aastat) ei ole piisavalt läbi viidud kontrollitud ravimuuringuid KNS stimulantide kasutamise kohta, mille tõttu tuleb nende puhul eelistada psühhosotsiaalset ravi. Kui viimane ei ole piisavalt efektiivne, siis on lubatud ravi MPH-ga. (1) MPH efektiivsus eelkooliealistel lastel on ravimuuringutega tõestatud, kuid samas ei ole piisavalt andmeid ravimi taluvuse ja ohutuse kohta eelkooliealistel lastel. (5 Greenhill et al. ) Algannus peab olema madalam kui 0,5 mg/kg päevas, raviannust tuleb tõsta aeglaselt ja keskmiseks optimaalseks annuseks loetakse 0,7 mg/kg päevas, mis on madalam kui kooliealistel lastel. (1,6)

Kõrvaltoimed

Raviarst peab patsienti ja lapsevanemaid võimalikest kõrvaltoimetest informeerima. Mitmed KNS stimulantidest tingitud kõrvaltoimed on loomult mööduvad. Kõrvaltoime tekkimisel on esmalt vajalik hinnata selle tõsidust ja püsivust. Kui kõrvaltoime püsib, tuleb kaaluda ravimi annuse vähendamist. Kui annuse langetamisest ei ole abi, tuleb jätkata ravi teise ATH spetsiifilise ravimiga, näiteks atomoksetiiniga. Kui raviga atomoksetiiniga tekivad samuti olulised kõrvaltoimed, tuleb kaaluda häire ravis kasutatavate mittespetsiifiliste ravimite määramist. (1)

Sagedasemateks kõrvaltoimeteks on:

1) Isutus, söögiisu langus ja kehakaalu alanemine. Ravi alustamisel MPH-ga on lastel täheldatud kaalulangust ja kasvutempo aeglustumist, kuid nimetatud nähud on mööduvad ning lapsed saavutavad oma vanusele vastava kehakaalu ja pikkuse. (1,3) Oht kasvu- ja kaalupeetuseks on suurem, kui kasutatakse maksimaalseid lubatuid raviannuseid. (1,3) Seega viimased uuringud ei kinnita lastel ja noorukitel püsiva kasvu- ja kaalupeetuse kujunemist KNS stimulantidega ravi tagajärjel, nagu varem seda arvati.

2) Uinumisraskused, unetus.

3) Pea- või kõhuvalu.

Harvem esinevateks kõrvaltoimeteks on tikid, emotsionaalne labiilsus, ärrituvus ning agressiivsus. Kui patsiendil tekivad tikid pärast ravi alustamist MPH-ga, siis tuleb kaaluda ravi lõpetamist MPH-ga ja jätkamist atomoksetiiniga. (1) Samas on mitmetes kliinilistes uuringutes täheldatud ATH ja tikkide koos esinemisel tikkide vähenemist peale ravi alustamist MPH-ga. (1 Gadow and Sverd 1990, Gadow et al 1999)

Ravi MPH-ga ei põhjusta ATH-ga lastel ja noorukitel psühhoaktiivsete ainete tarvitamise riski suurenemist. Võrreldes nende ATH-ga laste ja noorukitega, kes ei ole saanud ravi MPH-ga, esineb psühhoaktiivsete ainete tarvitamist ravi saanud laste ja noorukite hulgas oluliselt vähem. (1 Wilens et al. 2003).

Lisa

Metüülfenidaat kirjutatakse narkootilise ravimi retseptile.

2. Atomoksetiin

Ravi üldpõhimõtted

Atomoksetiin blokeerib selektiivselt noradrenaliini tagasihaarde transporterit prefrontaalses korteksis, mille tulemusel inhibeeritakse nii dopamiini kui noradrenaliini transporti ning nende mediaatorite hulk sünapsis suureneb. (7) Atomoksetiin parandab tähelepanuvõimet ja vähendab üliaktiivsust ning impulsiivsust. (1,3)

Enne ravi algust on vajalik patsiendi seisundi põhjalik hindamine, mis hõlmab:

1) Somaatilise seisundi hindamist, mille käigus mõõdetakse südame löögisagedust ja vererõhku, registreeritakse patsiendi pikkus ja kehakaal.

2) Psüühilise seisundi hindamist kaasuvate psüühikahäirete välja selgitamiseks.

Ravi alustamine atomoksetiiniga

Ravi alustatakse annusega 0,5 mg/kg päevas ja suurendatakse ühe nädala möödudes keskmise raviannuseni, milleks on 1,2 mg/kg päevas. Atomoksetiini võib manustada 1-2 korda päevas, millest teine annus manustatakse õhtul. Atomoksetiini toime kestus on 24 tundi.

Ravimi efektiivsust on võimalik hinnata keskmiselt 6-12 nädala möödumisel alates ravi algusest, seejuures peab ravimi annus viimase kahe nädala jooksul olema vähemalt keskmise raviannuse, 1.2 mg/kg päevas tasemel. (3)

Kõrvaltoimed

Raviarst peab patsienti ja lapsevanemaid informeerima ravimi võimalikest kõrvaltoimetest. Kõrvaltoime tekkimisel on esmalt vajalik hinnata selle tõsidust ja püsivust. Kui kõrvaltoime püsib, tuleb kaaluda ravimi annuse vähendamist. Kui annuse langetamisest ei ole abi, tuleb jätkata ravi metüülfenidaadiga. Kui raviga metüülfenidaadiga tekivad samuti olulised kõrvaltoimed, tuleb kaaluda häire ravis kasutatavate mittespetsiifiliste ravimite määramist.

Sagedasemad atomoksetiini kõrvaltoimed on:

1) Gastrointestinaalsed kõrvaltoimed, eelkõige iiveldus, söögiisu langus. Sarnaselt MPH-le esineb ravi alguses kaalulangus, kuid see on mööduv ega põhjusta püsivat kasvupeetust.

2) Väsimus, uimasus, unisus.

3) Peavalu. Kui eelnevad kõrvaltoimed on enamasti mööduvad, siis peavalu võib jääda püsima, peavalu sagedusest ja intensiivsusest lähtuvalt tuleb otsustada ravi jätkamise võimalikkuse üle. (1 Greenhill 2007)

Ravi alustamisel atomoksetiiniga tuleb tähelepanu pöörata ja last/noorukit küsitleda ärrituvuse, suitsiidmõtete ja ennast kahjustava käitumise esinemise osas. Ravimuuringutes on atomoksetiini raviks saanud patsientide grupis täheldatud suitsiidmõtete sagenemist, võrreldes platseebogrupiga, kuid riski loetakse madalaks. (1 Mosholder 2006)

Lapsevanemaid tuleb teavitada võimalikust maksaensüümide (AST, ALT) tõusust atomoksetiiniga ravimisel. Rutiinne maksaensüümide määramine ei ole näidustatud, maksaensüümide väärtusi tuleb kontrollida, kui patsiendil esinevad maksafunktsiooni häirele viitavad sümptomid (iiveldus, kõhulahtisus, ikterus). (1,2)

III Patsiendi seisundi hindamine spetsiifilise medikamentoosse ravi ajal

ATH ravi on pikaajaline. Vähemalt 2 korda aastas on vaja hinnata ravimi efektiivsust häire sümptomite kontrollimise ja lapse tegevusvõime paranemise osas, annuse optimaalsust ja kõrvaltoimete esinemist. Regulaarselt, sagedusega kord kahe kuu jooksul, on vaja mõõta lapse vereõhku ja südame löögisagedust. Lapse kasvu tuleb kontrollida iga 6 kuu möödudes ning kehakaalu ravi alustamisel 3 ja 6 kuu möödudes ning edaspidi iga 6 kuu möödudes. Patsientidel, kellel esineb püsiv tahhükardia rahulolekus või oluline süstoolse vererõhu kõrgenemine, tuleb ravimi annust langetada või vajadusel ravi lõpetada. Kui ravi ajal metüülfenidaadiga ilmnevad patsiendil psühhootilised sümptomid, tuleb ravi metüülfenidaadiga lõpetada, edaspidi kaaluda ravi jätkamise võimalust atomoksetiiniga. Kui ravi ajal metüülfenidaadi või atomoksetiiniga tekivad patsiendil esmakordselt krambid või krampide esinemine sageneb (komorbiidsus epilepsiaga), tuleb ravi koheselt lõpetada.

Medikamentoosse ja psühhosotsiaalse ravi samaaegsel kasutamisel, tuleb perioodiliselt hinnata ka rakendatud psühhosotsiaalse ravi meetodite piisavust ja tõhusust. (1,3)

ATH ravi peab jätkuma seni, kuni häire sümptomid püsivad ja need halvendavad patsiendi toimetulekut tema igapäevaeluga.

Kui vähemalt ühe aasta jooksul ei ole ATH sümptomeid avaldunud, tuleb kaaluda medikamentoosse ravi jätkamise vajadust. Medikamentoosse ravi lõpetamist võib soovitada juhtudel, kui

- medikamentoosse ravi käigus ei ole osutunud vajalikuks ravimi annuse korrigeerimine vastavalt lapse kehakaalu suurenemisele (kasvamisest tingitud kehakaalu suurenemine);

- lapse keskendumisvõime on eelnevatel ravimi võtmise katkestamise perioodidel olnud eakohane ja käitumine nii kodus, koolis kui mujal on olnud rahuldav. (1,3)

Medikamentoosse ravi lõpetamiseks soovitatakse puhkuseperioodi, näiteks koolivaheaega. Ravi lõpetamise perioodil tuleb hinnata lapse suutlikkust püsida keskendumist nõudvates tegevustes, tulemuslikkust õppimises, suhete stabiilsust lapsele tähtsate inimestega. Kui seejuures lapsel toimetulekuraskusi ei ilmne, võib ravi lõpetada. Medikamentoosset ravi tuleb jätkata või uuesti alustada, kui lapse enda või ümbritsevate poolt märgatakse häire sümptomite taasilmnemist koos tegevusvõimevõime langusega. (1)

IV Mittespetsiifiline medikamentoosne ravi

Üldpõhimõtted

Mittespetsiifilise ravi all mõeldakse ravimeid, milledel puudub näidustus ATH põhisümptomite raviks ning mida eelistatult kasutatakse kaasuvate psüühikahäirete, näiteks meeleolu-, ärevus-, käitumis- ja arenguhäirete esinemisel. Oluline on kindlaks teha, kas käesoleva tegevusvõime languse primaarseks põhjuseks on ATH või kaasuv psüühikahäire või mõni teine haigus.

Kui ATH-ga kaasub mõni muu psüühikahäire, siis lähtutakse selle ravis vastava häire tõenduspõhisest farmakoteraapiast (näiteks antidepressantide kasutamine meeleoluhärete ravis).

Järgnevalt on kirjeldatud enamlevinud mittespetsiifilise toimega ravimite kasutamise viisid ATH patsientide ravis:

1) Bupropion (noradrenaliini ja dopamiini tagasihaarde inhibiitor).

Bupropioni tableti suurus võib osutuda väikelapsele (<25 kg) neelamiseks liiga suureks. Bupropioni kasutamine on vastunäidustatud, kui patsiendil on varem esinenud krambihoogusid või tal on diagnoositud epilepsiat. (1)

Bupropioni sagedamateks kõrvaltoimeteks on unetus, motoorika elavnemine, kärsitus, südamepekslemine, vererõhu tõus või ortostaatiline hüpotensioon.

2) Tritsüklilised antidepressandid (TCA)

Viimastel aastatel on tritsüklilisi antidepressante ATH ravis arstide poolt vähem kasutatud, kuna ATH ravi on pikaajaline ning TCA kasutamisel esineb sageli kõrvaltoimed, samuti ei ole tõestatud nende efektiivsus ATH põhisümptomite ravis. TCA-d põhjustavad sageli antikoliinergilisi kõrvaltoimeid nagu suukuivus, uimasus, kõhukinnisus, nägemishäired või kardiaalsed kõrvaltoimed. Kõrvaltoimete tekkimisel võib osutuda vajalikuks annuse vähendamine või ravi katkestmine. (1) Sagedamini kasutatavateks TCA-ks on imipramiin ja nortriptülliin.

3) α-agonistid (Klonidiin, Guanfasiin)

Antud ravimid vähendavad närvisüsteemi noradrenergiliste protsesside aktiivsust pärssides alfa-2 alatüüpi autoretseptoreid.

Uuringutele tuginedes arvatakse, et α-agonistid on efektiivsemad üliaktiivsuse vähendamisel ja impulsikontrolli parandamisel võrreldes nende toimega tähelepanuvõime parandamisele. Enam kasutatakse neid ravimeid väljendunud agressiivsuse esinemisel koos ATH-ga või täiendava ravimina, näiteks vähendamaks tikke või KNS stimulantide poolt põhjustatud unetust. Kui ravi α-agonistiga osutub ebaefektiivseks, siis tuleb annust alandada järk-järgult vältimaks järsku vererõhu tõusu. (1)

α-agonistide kõrvaltoimed sagedasemateks kõrvaltoimeteks on uimasus, unisus ja vererõhulangus. Lastel tuleb  hüpotensiooni ohu tõttu antud ravimeid kasutada suure ettevaatlikkusega ja ravi ei tohi järsult katkestada. Patsiendi vererõhku ja pulssi peab mõõtma regulaarselt.

KAASUVATE PSÜÜHIKAHÄIRETE RAVI

ATH ja sellega kaasuvate psüühikahäirete ravi on sageli keeruline, kuna käesolevad andmed ATH ja kaasuvate häirete ravi kohta põhinevad eelkõige kliinilisel kogemusel, vastavaid kliinilisi uuringuid on läbi viidud väga vähe. Seetõttu on juhised komorbiidsete seisundite raviks soovituslikud. Kuna kaasuvad psüühikahäired aga mõjutavad oluliselt ATH kulgu ja prognoosi, on oluline neid ära tunda ja ravida. Kaasuva häire diagnoos on õigustatud juhul, kui kõiki lapsel/noorukil avalduvaid sümptomeid ja toimetulekuraskusi ei ole võimalik põhjendada ATH esinemisega.

Käitumishäirete ja ATH koos esinemisel on soovitav esmajärjekorras alustada ATH sümptomitele suunatud raviga, kuna käitumishäired on sageli kujunenud ATH ja sellega toimetulematuse tagajärjel. ATH ravi tuleks alustada KNS stimulantide või atomoksetiiniga ning käitumishäirete püsimisel rakendada käitumisteraapiat patsiendile ja vanemate nõustamist lapse/nooruki käitumise muutmiseks vajalike oskuste arendamiseks. Kui käitumishäire sümptomid, eeskätt agressiivsus ja impulsiivsus esinevad väljendunud kujul, ja eelnev psühhosotsiaalne ravi ei ole olnud tõhus, võib KNS stimulantidele või atomoksetiinile lisada atüüpilisi antipsühhootikume (risperidoon).

ATH-ga lastel ja noorukitel esineb lühiajalist meeleolu alanemist või ärritunud meeleolu seoses konkreetsete ebaõnnestumistega, mis on põhjustatud ATH ja sellega seotud toimetulekuraskuste poolt. Nimetatud juhtudel ei ole depressiooni diagnoosimine ja täiendav antidepressiivne ravi vajalikud. Rõõmutunde puudumine, sotsiaalne isoleerumine, püsivad depressiivsed mõtted, elutüdimusmõtted ja psühhomotoorne pidurdatus on iseloomulikud tunnused ATH-ga kaasuvale depressioonile, selline seisund nõuab lisaks ATH spetsiifilisele ravile laste puhul psühhoteraapia ja noorukite puhul nii psühhoteraapia kui medikamentoosse ravi rakendamist. Antidepressantidest on eelistatud selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid. Raske depressiooni korral, millega kaasnevad püsivad enesetapumõtted, enesetapukatsed või psühhootilised sümptomid, võib osutuda vajalikuks ATH spetsiifilise ravi katkestamine. Meeleoluhäire paranemisel tuleb esimesel võimalusel jätkata ATH spetsiifilise raviga.

Kui ATH-ga kaasneb bipolaarne meeleoluhäire, siis on soovitav esmalt ravida meeleoluhäiret. ATH sümptomite ja sellest tingitud toimetulekuraskuste püsimisel alustada ATH spetsiifilist ravi. Eelistatud on KNS stimulantide kasutamine, mille juures tuleb regulaarselt last/noorukit ja tema vanemaid küsitleda võimalike meeleolu kõikumiste ja kõrgenemiste suhtes, kuna KNS stimulantide puhul esineb oht meeleolu kõrgenemisele.

Ärevushäire esinemisel koos ATH-ga tuleb kõige pealt alustada või jätkata ATH spetsiifilise raviga. Kui ATH sümptomite osas on saavutatud paranemine, kuid ärevuse sümptomid püsivad, tuleb esmalt rakendada psühhoteraapiat. Kui nimetatud ravi ei osutu ärevuse ravis piisavalt tõhusaks on soovitav määrata täiendavalt raviks selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid.

Tikkide esinemine koos ATH-ga võib sageli raskendada ATH ravi, kuna KNS stimulandid võivad põhjustada tikkide süvenemist. Samas võivad KNS stimulandid osutuda tõhusaks nii ATH sümptomite kui tikkide, s. h. ka Gilles de la Tourette i sündroomi ravis. Kui KNS stimulandid põhjustavad tikkide tekkimist või süvenemist ning annuse vähendamisega seisund ei parane, on soovitav samaaegselt KNS stimulantidega kasutada ravimeid, mis vähendavad tikkide esinemist (risperidoon, klonidiin). Samuti võib ATH ja tikkide koos esinemisel kasutada raviks atomoksetiini, kui sellega saavutatakse piisav paranemine ATH sümptomite osas. Sundhäire sümptomite lisandumisel tikkidele on soovitav rakendada käitumisteraapiat.

Autismi spektri häirete ja ATH koos esinemisel on ravi suunatud antud ajahetkel kõige enam toimetulekuraskusi põhjustavate sümptomite leevendamisele. Ravis on esmatähtis vanemate nõustamine mõlema häire ja sellega seotud toimetulekuraskuste osas, nõustamine peab olema pidev. Tähelepanu puudulikkuse, üliaktiivsuse ja impulsiivsuse ravis on autismi spektri häiretega lastel kõige paremaid tulemusi saavutatud metüülfenidaadiga. Kui ravi metüülfenidaadiga ei ole osutunud efektiivseks või on vastunäidustatud, siis on soovitav vastavalt juhtivatele sümptomitele kasutada, kas atomoksetiini, risperidooni või klonidiini.

ATH ja psühhoaktiivsete ainete tarvitamise koos esinemisel peab raviplaan hõlmama mõlema häire ravi ning sisaldama psühhosotsiaalse sekkumise viise, mille eesmärgiks on ainete tarvitamise lõpetamine ja taaskasutamise ennetamine. Kuna ATH spetsiifiline ravi vähendab häire põhisümptomeid, parandades selle kaudu ka ainete tarvitamisest loobumisele suunatud ravi tulemuslikkust, võib alustada ATH spetsiifilist ravi viimasega samaaegselt. Kui psühhoaktiivsete ainete tarvitamine on regulaarne ning esineb püsivalt vajadus aine tarvitamise järele, siis tuleb alustada aine tarvitamise lõpetamisele suunatud raviga. Kui patsient on aine tarvitamise lõpetanud ja seda kinnitavad ka laboratoorsete testide tulemused, võib alustada ATH spetsiifilise raviga, seejuures peab jätkuma pidev psühhosotsiaalne ravi aine taaskasutamise ennetamiseks. ATH spetsiifilises ravis on eelistatud toimeainet prolongeeritult vabastavad KNS stimulandid, kuna nende väärkasutamise potentsiaal võrrelduna lühitoimeliste KNS stimulantidega on oluliselt väiksem. Vajadusel, kui esineb tõsine oht ainete tarvitamise jätkamisele või ravimi väärkasutamisele tuleb ATH spetsiifilist ravi alustada kontrollitud tingimustes (haiglas, patsient saab igapäevaselt ravimit polikliinikus, rehabilitatsiooniasutuses). KNS stimulantide tõsise väärkasutamise ohu korral on soovitav kasutada atomoksetiini. Psühhoaktiivse aine ühekordne juhuslik tarvitamine ei välista ATH ravi jätkamist KNS stimulantidega, kui eelnev ravi on olnud efektiivne.

PSÜHHOSOTSIAALNE RAVI

Psühhosotsiaalne ravi hõlmab ATH alase informatsiooni jagamist, vanemate ja lapse/noorukiga tegelevate isikute nõustamist, lapse/nooruki toimetulekuoskuste arendamist ja keskkonna (lasteaed, kool) kohaldamist tulenevalt lapse/nooruki vajadustest. Eelkooliealistel lastel on peamiseks ravimeetodiks psühhosotsiaalne ravi. Samuti on see eelistatud ravimeetodiks vähese tegevusvõime langusega kooliealistel lastel. Mõõduka ja väljendunud tegevusvõime langusega kooliealistel lastel alustatakse psühhosotsiaalset ravi samaaegselt medikamentoosse raviga.

I Vanemate nõustamine ja toimetulekuoskuste arendamine

Vanemate häirealast nõustamist ja nende toimetulekuoskuste arendamist peetakse käesolevalt üheks tõhusaimaks ATH puhul kasutatavaks psühhosotsiaalse ravi meetodiks.

Vanemad vajavad adekvaatset informatsiooni ATH olemuse ja häire mõju kohta lapse praegusele ja tulevasele arengule. Seejärel, kui pere on saanud asjakohast teavet ATH kohta, suudab pere vastu võtta nõuandeid ja neid ka kasutada oma igapäevaelus. Häire diagnoosimise järgselt vajavad vanemad teavet erinevate raviviiside osas, et koostöös vanematega koostada lapse/nooruki edasine raviplaan. ATH ravi on pikaajaline, seetõttu on vajalik tihe koostöö lastevanemate ja teiste lapsega lähedalt kokkupuutuvate täiskasvanutega. Sageli esineb sama häire ka ühel lapse vanematest, mis võib raskendada koostööd ja muuta ravi tulemuslikkust. Kuna ATH-ga laps vajab võrreldes oma eakaaslastega rohkemat vanemate poolset juhendamist ja suunamist, on vanemad pidevas pingeseisundis. Vanemad kogevad negatiivset suhtumist nii lapse kui tema kasvatamisega toimetulemise suhtes, neil esineb sageli palju süü- ja häbitundeid, vanemate enesehinnang võib olla madal ja neil võib kujuneda lootusetuse tunne olukorraga toimetuleku osas. Vanemate nõustamine sisaldab neile uute ja sobivamate vanemlike oskuste ja käitumisviiside õpetamist. Oluline on vanematele selgitada, et ATH-ga laps vajab kindlat päevakava ja rutiinide sisseviimist igapäevatoimingutes (söögikordade regulaarsus, kindel magamamineku kellaaeg, füüsiline aktiivsus). Kuna ühel vanematest võib olla samuti ATH, siis võib vanematel endil esineda suuri raskusi kindla päevakava järgimisel. Seetõttu nad vajavad pidevat tuge sisse viidud päevakavast kinni pidamisel.Vanemate nõustamine on vajalik lapse ja vanemate vahelise suhte parandamiseks. Vanematele soovitatakse osaleda ATH-ga laste vanemate tugirühmades, kus vanemad saavad tuge toimetulekuks ATH-ga lapsega.

II Lapsele/noorukile suunatud psühhosotsiaalne ravi

Laste ja noorukite ATH psühhosotsiaalses ravis on kõige tõhusamaks osutunud käitumisteraapia. Soovitav on käitumisteraapiaga alustada koheselt, kui häire on diagnoositud. See parandab häire pikaajalist prognoosi, kuna vähendab raskekujuliste käitumishäirete riski. Käitumisteraapia annab ATH-ga lapsele oskusi toimetulekuks õppetöös ja koolis, suhtlemisel teiste laste ja täiskasvanutega. Käitumisteraapia käigus otsitakse välja kindlad käitumismustrid, mida soovitakse muuta. Lapsele antakse korduvaid ja temale sobivaid individuaalseid kinnitusi kohase käitumise osas. Last julgustatakse kasutama uusi sobivamaid käitumisviise keskkonnas, kus varem probleemne käitumine on avaldunud. Selliste oskuste õpetamine on ATH-ga lapse jaoks oluline, kuna häire on pikaajalline ning rahuldava toimetuleku tagamiseks vajab ta neid oskusi ka täiskasvanueas. Käitumisteraapiaga on võimalik juhtida täiskasvanute tähelepanu asjaolule, et sageli ei ole nad teadlikud sellest, kuidas nad oma käitumisega kinnistavad ATH-ga lapse mittesoovitud käitumist.

Komorbiidsete seisundite raviks kasutatakse ka teisi psühhoteraapia meetodeid, sõltuvalt kasasuvast psüühikahäirest. Käitumis- ja ärevushäirete esinemisel ATH-ga soovitatakse kognitiiv-käitumisteraapiat.

Pereteraapia on näidustatud, kui peresuhetes on tekkinud suured probleemid, mille kõrvaldamiseks ei piisa enam vanemate nõustamisest.

III Õpetajate ja kasvatajate nõustamine

Lapse toimetuleku parandamiseks koolis ja lasteaias on vajalik õpetajatele ja kasvatajatele adekvaatse informatsiooni jagamine ATH kohta. See aitab õpetajal/kasvatajal lapse käitumist paremini mõista ja last aidata.

ATH-ga lapse õpetamisel on kindlad põhimõtted ja reeglid, mida tuleb arvestada. (11). Kui ATH sümptomid on väga väljendunud ja laps ei tule toime õppimisega klassi tingimustes, tuleb kohandada õppekeskkonda vastavalt lapse vajadustele. Sellistel juhtudel on vajalik koostada lapse võimeid ja psüühilise tegevuse eripärasid arvestav individuaalne õppekava, taotleda klassi abiõpetaja või õpetada last väiksema õpilaste arvuga klassis. Abiõpetaja aitab lapsel klassitingimustes olla oma tööülesannete juures, vajadusel kordab lapsele õpetaja poolt antud tööjuhiseid, aitab korrigeerida käitumist. Oluline on ATH-ga lapse käitumise jälgimine vahetundides, vajadusel kasutada tugiisiku abi sobimatute käitumisviiside ennetamiseks. Lapse toimetuleku parandamiseks koolis on soovitav kasutada käitumisteraapiat lähtuvalt lapsel koolis kõige enam probleeme põhustavatest olukordadest. Kõige tõhusamaks on osutunud sobivate käitumisviiside harjutamine koolikeskkonnas kooli tugisüsteemide kaasabil.

LISA

Children Global Assesment Scale (C-GAS)

Skaala võimaldab hinnata lapse/nooruki toimetuleku taset , seejuures hinnatakse sotsiaalset, õppimise ja huvialategevuse alast ja psühholoogilist toimetulekut.

Skaala on 100-punktiline, 100 punkti tähendab kõrgemait toimetuleku taset kõigis valdkondades.

Arvestada ei tohi toimetuleku häirumist, mis on tingitud kehalistest või väliskeskkonnast tingitud piirangutest.

100-91 Väga hea toimetulek kõigis valdkondades (kodus, koolis, suhetes eakaaslastega), osaleb erinevates tegevustes ja omab erinevaid huvisid (harrastused, huvialaringid, noorteorganisatsioonid). Igapäevaeluga seotud probleemid on kontrolli all. Ei esine mingeid sümptomeid.

90-81 Hea toimetulek kõigis valdkondades. Tunneb end kindlalt perekonnas, koolis ja suhetes eakaaslastega. Võib esineda lühiajalisi raskusi ja igapäevaeluga seotud probleeme, mis juhuslikult võivad väljuda kontrolli alt (näiteks kerge ärevus enne olulist eksamit, juhuslikud vaidlused eakaaslaste, vanemate või õdede ja vendadega).

80-71 Kerged toimetulekuraskused kodus, koolis või suhetes eakaaslastega. Vähene emotsionaalne pingetunne või üksikud käitumisprobleemid reaktsioonina stressoorsetele elusündmustele (näiteks vanemate lahutus, lähedase surm, õe või venna sünd), mis on mööduvad ning põhjustavad toimetulekuraskusi vaid lühiajaliselt. Ümbritsevate hinnangul häirivad sellised lapsed oma käitumisega teisi lapsi vaid vähesel määral.

70-61 Mõned toimetulekuraskused ühes valdkonnas, kuid tervikuna tuleb hästi toime (juhuslikud ja üksikud antisotsiaalsed teod, nagu pisivargus, koolist põhjuseta puudumine; püsivad, kuid kergekujulised raskused õppimises; lühiajalised meeleolu muutused; ärevus ja hirmud, millega ei kaasne vältivat käitumist; kõhkleb endas). Omab mõningaid olulisi interpersonaalseid suhteid. Last lähedalt mitte tundvad isikud ei tähelda lapse käitumises kõrvalekaldeid, lähedased võivad tunda muret lapse käitumise pärast.

60-51 Vahelduv toimetuleku tase koos episoodiliste raskuste ja sümptomitega mitmes, kuid mitte kõigis sotsiaalsetes valdkondades. Lapse toimetulekuraskused on jälgitavad talle ebasobivas keskkonnas, kuid sobivas keskkonnas tuleb laps rahuldavalt toime.

50-41 Mõõdukad toimetulekuraskused enamikes sotsiaalsetes valdkondades või tõsised toimetulekuraskused ühes valdkonnas, mis võivad põhjustada näiteks elutüdimusmõtteid, keeldumist kooli minemast, ärevust, sundtegusid, paanikahoogusid, sagedast agressiivset või antisotsiaalset käitumist, seejuures on lapsel säilinud mõned olulised sotsiaalsed suhted.

40-31 Suured toimetulekuraskused mitmes valdkonnas ning suutmatus toime tulla ühes nendest valdkondadest (kodus, koolis, suhetes eakaaslastega, ühiskonnas laiemalt), ulatuslik häiritus, mis avaldub näiteks püsiva agressiivse käitumisena, endassetõmbumise ja isoleerumisena meeleolu- või mõttekäiguhäirete tõttu, enesetapukatsetena kindla kavatsusega surra. Laps vajab koolis toimetulekuks individuaalset lähenemist ja/või ravi haiglas (need üksi ei ole piisavad antud tegevusvõime languse kategooria määramiseks).

30-21 Suutmatus toime tulla enamikes valdkondades, näiteks jääb koju, ei võta osa sotsiaalsetest tegevustest, väldib suhtlemist eakaaslastega, reaalsuse tunnetamine ja suhtlemine on oluliselt häiritud (suhtlemine mõnikord seosetu ja mittekohane).

20-11 Soovitavalt vajab järelvalvet, et ära hoida enese või teiste vigastamist; näiteks käitub sageli vägivaldselt, korduvad enesetapukatsed, ei suuda täita isikliku hügieeni toiminguid, väljendunud raskused suhtlemisel (kõne ja kehakeele inadekvaatsus, sotsiaalselt isoleerunud, mutistlik).

10-1 Vajab pidevat järelvalvet (24 tundi), kuna käitub väga vägivaldselt või esineb püsiv oht ennast vigastada, väljendunud häired reaalsuse tunnetamisel, suhtlemisel, emotsionaalses seisundis, kognitiivsetes funktsioonides või isiklikus hügieenis.

Küsimustik võimaliku aktiivsus- ja tähelepanuhäire küsitlemiseks häirele iseloomulike sümptomite alusel (küsimused on mõeldud esitamiseks nii lapsevanemale kui lapsele/noorukile, küsimuste sõnastust võib küsitleja muuta).

1) Ei kuula mida räägitakse.

Kas lapsel on rasketähele panna, mida vanemad või õpetajad talle

ütlevad? Kas lapsel on sageli pahandusi, kuna ta ei pane tähele,

mida talle räägitakse?

2) Raskused korralduste täitmisega.

Kas lapsel on raskusi vanemate või õpetajate poolt antud ülesannete

meelespidamisega? Kas laps saab mõnikord oma koduste ülesannete

eest sellepärast halvemaid hindeid, et ta ei teinud ülesandeid täpselt

nii nagu oli öeldud või ei teinud tööd lõpuni?

3) Raskused korra hoidmisega ja tegevuse organiseerimisel.

Kas lapse tuba, kirjutuslaud või kapp on alati segamini? Kui laps peab lahendama ülesandeid, kas ta niheleb toolil, tõuseb püsti, hüppab ja kõnnib edasi-tagasi? Kas juhtub, et ülesanded jäävad seetõttu tegemata?

4) Ei armasta/väldib tähelepanu nõudvaid ülesandeid.

Kas laps jätab suuremat vaimset pingutust nõudvad kodutööd sageli

tegemata? Kas ta püüab nende tegemisest kõrvale hiilida?

5) Kaotab asju.

Kas laps kaotab tihti oma asju (näiteks pliiatseid, vihikuid, kindaid)?

6) Unustab tihti vajalikke argitoimetusi.

Kas laps unustab tihti oma kodused ülesanded, vajalikud kooliasjad

koju? Kas laps unustab korduvalt minna huvialaringi?

7) Nihelemine.

Kas lapsel on raske käsi ja jalgu paigal hoida? Kas lapsele peab

sageli ütlema, et ta vaikselt ja rahulikult istuks või lõpetak

nihelemise?

8) Jookseb või ronib liigselt.

Kas last peab tihti tagasi hoidma, et ta ei jookseks vaid kõnniks kui

ta koos vanemate või klassiga väljas on? Kas last peab sageli

keelama, et ta täiskasvanu juurest eemale ei jookseks, ei roniks igale

poole?

9) Pidevas liikumises/tegevuses.

Kas laps on koguaeg liikumises? Kas ta suudab rahulikult istudes lauamängu mängida, raamatut lugeda, televiisorit vaadata?

10) Raskused vaikselt mängimisega.

Kas lapsele tuleb korduvalt mängimise ajal öelda, et ta vaiksemalt

mängiks?

11) Raskused oma järjekorra ootamisega.

Kas juhtub sageli, et laps räägib enne, kui talle on sõna antud? Vastab küsimustele, mis oli esitatud hoopis õdedele-vendadele või teistele lastele?

12) Katkestab teisi või sekkub vahele.

Kas teised lapsed kaebavad, et laps segab nende mängule vahele?

Kas laps sekkub sageli täiskasvanute vestlusesse?

13) Hüppab ühelt tegevuselt teisele.

Kas lapsel juhtub tihti, et ta jätab mängu või muu tegevuse enne

selle lõpetamist pooleli, et asuda uue mängu ja tegevuse juurde? Kas

lapsel on iseseisvalt raske leida endale püsivat meelepärast

tegevust?

14) Räägib ülemääraselt.

Kas laps räägib liiga palju ja seda ka olukordades, kus seda teha ei

tohi?

15) Satub ohtlikesse olukordadesse.

Kas apsega tuleb ette olukordi, kus ta jookseb ettevaatamatult

sõiduteele, unustab jalgrattaga sõites sõiduteele vaadata? Kas laps

ronib kohtadesse, kus ta võib viga saada?

Kas eelpool nimetatud probleemid on kestnud üle 6 kuu?

Kas osad eelpool nimetatud probleemidest tekkisid enne 7.eluaastat?