Tervishoiuteenuste dokumenteerimise kord

Tervishoiuteenuste osutamist tõendavate dokumentide loetelu ja vormid ning tervishoiuteenuste dokumenteerimise kord (Sotsiaalministri 6. mai 2002. a määrus nr 76)
[Tervishoiuteenuste korraldamise seadus (RT I 2001, 50, 284)]

§ 4. Dokumentide loetelu

(1) Käesoleva määruse tähenduses on tervishoiuteenuse osutamist tõendavad dokumendid järgmised:
1) tervisekaart,
2) õpilase tervisekaart,
3) rasedakaart,
4) saatekiri,
5) haiguslugu,
6) kiirabikaart,
7) kiirabi elustamiskaart,
8) hambaravikaart,
9) elupuhuse patomorfoloogilise uuringu saatekiri,
10) elupuhuse patomorfoloogilise uuringu vastus,
11) patoanatoomilise lahangu saatekiri,
12) patoanatoomilise lahangu protokoll,
13) patoanatoomilise lahangu protokolli väljavõte.

§ 5. Tervisekaart

§ 14. Tervisekaardi neljanda lehe kanded
(1) Tervisekaardi neljandale lehele kantakse arsti vastuvõtu iseloomust sõltuvalt järgmised arsti vastuvõtu andmed:
1) vastuvõtu kuupäev;
2) vastuvõtule pöördumise põhjus;
3) anamnees;
4) objektiivne leid;
5) diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi;
6) arsti korraldusel määratud uuringud, konsultatsioonid;
7) tehtud uuringute ja konsultatsioonide tulemused;
8) arsti korraldused, soovitused ja suunamised, määratud ravimpreparaadi nimetus, toimeaine nimetus, ravimi vorm, ühekordne annus, päevane annus.

§ 33. Haiguslugu

Haiguslugu on statsionaarse tervishoiuteenuse osutamist tõendav dokument, mis koosneb järgnevatest osadest:
1) üldosa;
2) anamnees;
3) päevik;
4) epikriis;
5) konsultatsioonid;
6) anesteesia kaart;
7) intensiivravi jälgimisleht;
8) TISS-leht;
9) patsiendi verekaart;
10) verekomponendi tellimine ja transfusiooniprotokoll;
11) transfusioonijärgse reaktsiooni protokoll;
12) operatsiooniprotokoll;
13) erakorralise meditsiini osakonna patsiendikaart;
14) õenduslugu;
15) jälgimisleht;
16) ravileht.

§ 40. Anamneesi kanded

Anamneesi kantakse järgmised andmed:
1) patsiendi kaebused ja haiguse anamnees (anamnesis morbi);
2) eluanamnees (anamnesis vitae);
3) pidevalt kasutatava ravimpreparaadi nimetus, toimeaine nimetus, ravimi vorm, ühekordne annus, päevane annus;
4) objektiivne uurimine (status praesens objectivus);
5) erialaspetsiifiline lokaalne staatus (status localis);
6) esialgselt diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi;
7) kavandatav uuringute plaan;
8) kavandatav raviplaan;
9) vormistamise kuupäev, selle vormistanud arsti ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number ning allkiri;
10) patsiendi allkiri.