Depressiooni ravi

Psühhofarmakoteraapia

• akuutravijärk
• järelravijärk
• säilitusravijärk

Psühhoteraapia: depressiooni kognitiivne ja käitumisteraapia

Informatsioon patsiendile:

1) valdav enamus depressioonidest on tänapäeval ravile hästi alluvad.

2) oluline on patsiendi informeeritus: haigusest, ravi võimalustest, ravimitest (toime, võimalikud kõrvaltoimed), ravi kestusest (ravi võib olla pikaajaline, eriti korduvate episoodide korral)

- depressioon jääb sageli diagnoosimata.

• enamus depressiooni põdevatest patsientidest ei esita kaebusi ja ei pöördu arsti poole depressiooni tõttu;
• depressiooni diagnoos eeldab arstide aktiivset tähelepanu selle häire esinemise suhtes:
• abistavate vahenditena võib kasutada sõelteste
  .

- oluline on suitsiidiohu määramine ja adekvaatsete meetmete rakendamine

- muude kaasuvate psüühikahäirete esinemine

• psühhoktiivsed ainete kasutamine (alkohol)
• ärevushäired, somatoformsed häired, söömishäired, isiksushäired

- kaasuvad somaatilised haigused ja häired

1) psühhootiliste sümptomitega raske depressioon (vajadusel tahtest sõltumatu hospitaliseerimine)

2) esmakordne raske depressioon:

• raske depressioon on alati vältimatut ravi vajav haigusseisund: raske korduv depressioon ilmse suitsiidiohuga ja/või kaasuvate psüühikahäiretega
• muud
• soovitav on ravi alustamine statsionaaris ning seisundi paranemisel selle jätkamine ambulatoorsetes tingimustes;
• statsionaarsest ravist keeldumisel tuleb rakendada ambulatoorset psühhiaatrilist ravi ja kindlustada ohutus kaasates pereliikmeid ja teisi patsiendile lähedasi iskuid;

3) muud ravile resistentsed depressiivsed seisundid, kus on vajalik rakendada komplitseerituid ravimeetodeid (nt mitme ravimi komineerimine)

• Psühhofarmakoteraapia
  
• Psühhoteraapia
  
• Nõustamine, rehabilitatsioon
  

• psühholoogilised faktorid omavad depressioonide korral alati teatud tähendust haiguse vallandumisel ja püsimisel
  (depressiooni kognitiivsed ja käitumuslikud teooriad)
  
• depressiivsete reaktsioonide, kerge ja mõõduka ning osaliselt ka raske depressiooni leevenemisel omavad olulist tähendust psühhoteraapial  (kognitiivne, interpersonaalne).
  
• väljendunud kognitiivsete häirete tõttu on raske ja psühhootilise depressiooni korral rakendatav toetav psühhoteraapia
  

• kaasuvate psüühikahäirete ravi: nt. sotsiaalfoobia, paanikahäire jne.
  
• kaasuvate kehaliste haiguste ja häirete ravi
  

Psühhofarmakoteraapia

Raske ja psühhootilise depressiooni ravi esimeses etapis on esmatähtsad bioloogilised ravi meetodid:
psühhofarmakoteraapia ja eriti rasketel juhtudel elekterimpulssravi (EIR e. modifitseeritud elekterkrampravi e. EKR), viimasel ajal ka TMS.

2) Ravimi valik

- esmakordne ravi AD-ga

• eelistatult monoteraapia:
  vajadusel lühiajaliselt hüpnootikumid või rahustid; kombinatsioonid tulevad arvesse juhul kui monoteraapia on ebaefektiivne;
• optimaalne annus;
  eriti oluline on see tritsükliliste AD korral, kus ravi alustatakse väikeste annustega, mida astmeliselt tõstetakse;
• täpne kõrvalnähtude ja ravi efekti dünaamiline jälgimine;
• piisav kestus (depressiooni keskmine kestus on umbes 6 kuud);
• ravimi valik - raske depressiooni korral võib eelistada tritsüklilisi AD-e või analoogse toimega AD-e;
  
• resistentsus
  • efekt puudub 4-6 nädala vältel (25%-l ei ole positiivset efekti)
  • vahetuspreparaat peab olema teist tüüpi toimemehhanismiga

- korduv, varem ravi saanud - kui patsient on varem hästi reageerinud, siis tuleks eelistada juba varem kasutatud antidepressanti

• Algannuse valik (sõltub AD-st)
• Terapeutilise annuse valik (sõltub AD-st)
• Seisundi hindamine kõrvaltoimete suhtes
• Efektiivsuse hindamine
• Aktiivse ravi vajaduse määramine

Depressiooni ravi ei piirdu üksnes sümptomitest vabanemisega vaid tuleb jätkata kuni patsient on veel haavatav (ilma selleta kuni 50%-l tekib relaps).

Kestus:

1. APA soovitusete kohaselt tuleks ravi jätkata 16-20 nädalat peal sümptomite täielikku kadumist.

2. WHO - 6 kuud ja kauem peal sümptomite täielikku kadumist.

Annused on samad või ligilähedased sellele, mida kasutatakse aktiivse ravi perioodil.

Seisundi perioodiline hindamine, vajadusel psühhoteraapia

• 50-80%-l depressiooni põdenutest võib tekkida uus haigusepisood,
  enamasti esimese  2-3 aasta vältel.
• Riski faktoriteks on düstüümia, kaasuv mitteafektiivne häire,
  krooniline kehaline haigus ning  varasemad relapsid.

• Profülaktiline efekt on tõestust leidnud paljude antidepressantide
  korral nende kasutamisel üle 3 aasta.
  Profülaktiline annus võib olla 2 korda väiksem annusest
  aktiivse ravi perioodil, kuid mida väiksem annus seda suurem on
  depressiooni kordumise oht.

• Kuigi võib veel kahelda profülaktilise ravi vajaduses peale esimest depressiooni
  episoodi, tuleb seda kindlasti arvestada korduvate episoodide järgselt.
  Esmakordsel pöördumisel on oluline väljaselgitada varasemate episoodide esinemine.

Võõrutusnähud ei ole tüüpilised antidepressantidele. Siiski mõnede ravimite korral see võib vahel arvesse tulla (nt. amitriptülliin), mistõttu annuseid tuleks aeglaselt vähendada 4 nädala vältel.

Põhjused:

• tritsükliliste AD korral ebapiisav annus
• halb koostöö (compliance)
• väär diagnoos:sümptomaatiline (orgaaniline) depressioon?

Kasuta piisavalt suuri annuseid: (aeglane annuse tõstmine, täpne seisundi jälgimine korvaltoimete osas).

Vajadusel kontrollide ravimi plasmakontsentratsioone.

Tuleb kontrollida kas varasema ravi käigus on  erineva toimega AD-e optimaalselt kasutatud.

Kasuta loogilisi AD kombinatsioone: näiteks liitium koos tritsükliliste antidepressantidega.

Kasuta toime võimendajaid: trüptofaan, türoksiin, tioridasiin väikestes annustes (agitatsiooni korral).

Kindlusta koostöö patsiendiga.