Tavaliselt lapseeas alanud käitumis- ja tundeeluhäired

Siia gruppi kuuluvaid häireid iseloomustab algus varases lapseeas, halvasti juhitav käitumine kombinatsioonis väljendunud tähelepanuhäirete ja püsimatusega ning sellise käitumisviisi ajaline püsivus ja sõltumatus situatsioonidest.

Laialt levinud arvamuse kohaselt on nende seisundite geneesis oluline osa peaaju orgaanilisel anormaalsusel, kuid andmed spetsiifilise etioloogia kohta käesoleval ajal puuduvad.

Viimastel aastatel on aktsepteeritud ka diagnostilise nimetuse tähelepanupuudulikkuse sündroom kasutamine kuna lapse käitumise aspektist on tähelepanuhäire seisundi üheks põhitunnuseks.

Hüperkineetilised häired tekivad alati lapse varasel arenguperioodil (tavaliselt esimese viie eluaasta jooksul) ja kõige olulisemateks tunnusteks on üliaktiivsus ja puudulik tähelepanuvõime, mis avalduvad:
1) küllaldase püsivuse puudumine tunnetustegevuses, püüd minna ühelt tegevuselt teisele, ühtegi neist lõpetamata (avaldub läbematuses ülesannete täitmisel ja tegevuse lõpetamatuse; laps läheb korduvalt üle ühelt tegevuselt teisele, kaotades eelmise vastu huvi);
2) desorganiseeritud ja halvasti juhitud tegevus, ülemäärane aktiivsus (liigne ringijooksmine, hüplemine, toolilt püstitõusmine jne., olukordades, kus oleks vaja rahulikult istuda; ülemäärane jutukus ja käratsemine või pideva nihelemine ja väänlemine.

Need probleemid püsivad tavaliselt kogu kooliaja ja isegi täiskasvanueas, kuigi paljudel indiviididel täheldatakse aja jooksul tähelepanu ja motoorse aktiivsuse olulist paranemist. Hüperkineetiliste häiretega võib kaasneda ka muid psüühika- ja käitumishäireid.

Hüperkineetiline laps on sageli:
1) hoolimatu ja impulsiivne,
2) temaga juhtub sageli õnnetusi ning
3) pigem mõtlematuse kui sihiliku vastuhaku tõttu eksib ta kergesti distsipliininõuete vastu.
4) Suhetes täiskasvanutega on selline laps pidurdamatu, puuduliku austusega ja vähese tagasihoidlikkusega;
5) teiste laste hulgas on ta ebapopulaarne või tõrjutud.
6) reeglina esineb neil hälbeid ka kognitiivsetes protsessides; sageli kaasnevad lugemis- ja/või muud õpiraskused
7) tesitest lastest sagedamini täheldatakse ka motoorse ja kõne arengu pidurdust.
Sekundaarseteks komplikatsioonideks võivad olla:
8) sotsiaalse suhtlemise häired ja madal enesehinnang.

Hüperkineetilised häired kattuvad oluliselt teiste käitumishäirete, näiteks sotsialiseerumata käitumishäirega. Käesoleval ajal võimaldavad uurimisandmed siiski eristada grupi lapsi, kelle kliinilises pildis on põhiprobleemiks hüperkineesia.

Hüperkineetilisi häireid on sagedamini poistel kui tüdrukutel.

Käitumishäire sümptomid ei välista ega kinnita põhidiagnoosi kriteeriume, kuid nende olemasolu või puudumine võimaldab eristada põhidiagnoosi raames alajaotusi.

Tüüpiline hüperkineetiline käitumisviis avaldub alati lapse varajases eas (enne 6. eluaastat) ja võib kesta kaua. Kuna enne kooliiga on hüperaktiivsuse sündroom raskesti diagnoositav normivariatsioonide suure hulga tõttu, siis diagnoositakse eelkoolieas vaid ekstreemseid juhte.

Diferentsiaaldiagnoos. Hüperkineetiliste häiretega kaasnevad sageli muud häired.
Pervasiivse arenguhäire olemasolul tuleks eelistada seda diagnoosi.
Käitumishäire - kui on olemas hüperkineetilise seisundi kriteeriumid koos käitumishäiretega, diagnoositakse esmajoones hüperkineetilist seisundit, st. hüperkineetilist käitumishäiret (F90.1).
Ärevushäire ja depressioon. Teatud laadi hüperaktiivsus ja tähelepanuhäired võivad olla ärevus- või depressiooniseisundi sümptomiteks. Nii meeleolu- kui hüperkineetilise häire koosdiagnoosimine on õigustatud vaid siis, kui hüperkineetiline häire on autonoomne ega ole üheks komponendiks meeleolu- või ärevushäire struktuuris.

F90.0 Aktiivsus- ja tähelepanuhäire - kui esinevad hüperkineetilise häire (F90.-) tunnused, kuid puuduvad käitumishäire (F91.-) tunnused.

F90.1 Hüperkineetiline käitumishäire - kui esined koos hüperkineetilise (F90.-) ja käitumishäire (F91.-) tunnused.

Käitumishäired (F91)

Käitumishäiretele on iseloomulik korduv ja püsiv düssotsiaalne, agressiivne või delinkventne käitumine.
Sellise käitumisviisi äärmuslikud vormid hälbivad oluliselt eakohastest normidest, ning on tõsisemad kui lihtsalt lapselik vallatus või teismelise mässumeelsus. Üksikud düssotsiaalsed või kriminaalsed teod iseenesest ei ole veel diagnoosi aluseks, mis eeldab püsivat käitumismudelit (käitumisprobleemid vähemalt 2 kuu vältel). Mõnel juhul on käitumishäired kestvad, formeerides düssotsiaalse isiksuse (F60.2).

Kui käitumishäired on muu psüühilise haiguse sümptomiteks, siis loetakse neid põhihaiguse diagnoosi juurde kuuluvaiks. Käitumishäire diagnoosi välistavad skisofreenia, mania, pervasiivne arenguhäire, hüperkineetiline häire ja meeleoluhäire.

Käitumise avaldused, mis annavad aluse käitumishäire diagnoosiks, on järgmised: ülemäärane kaklemine ja huligaanitsemine; julmus loomade või teiste inimeste suhtes; hävitustung teiste omandi suhtes; süütamised, korduv valetamine, varastamine, popitegemine koolist ja ärajooksmine kodust; sagedased ja ebatavalise intensiivsusega vihapursked; deviantne väljakutsuv käitumine; püsiv sõnakuulmatus.

Sellesse rubriiki kuuluvad käitumishäired, mis avalduvad düssotsiaalsusena ja agressiivsusena (mis ei ole üksnes trotslikkus, väljakutsuv ja tõrges käitumine) kas ainuüksi või peaaegu täielikult vaid koduses ringis ja/või vastastikustes suhetes perekonnaliikmetega või koduhoidjaga:
- võib esineda kodust varastamist;
- destruktiivses käitumine, mis on samuti suunatud mõne kindla pereliikme vastu (õdede-vendade mänguasjade lõhkumine, riiete katkikäristamine, kodu sisustuse rikkumine, vaipade lõikumine, hinnaliste esemete purustamine);
- vägivald pereliikmete suhtes, tahtlik süütamine kodus jms.
- lapse sotsiaalne suhtlemine väljaspool perekonnaringi on normaalsetes piirides.

Enamasti  tekivad spetsiifilised käitumishäired olulistest konfliktidest suhtlemisel ühe või mitme perekonnaliikmega. Mõnel juhul on selleks konflikt uue kasuvanemaga.

F91.1 Sotsialiseerumata käitumishäire on iseloomulik kombinatsioon pikaajalisest düssotsiaalsest või agressiivsest käitumisest ja olulisest püsivast suhtlemishäirest teiste lastega. Sotsialiseerumata käitumishäire eristamisel sotsialiseerunud käitumishäirest on võtmeks eakaaslastega efektiivse integreerumise kadu, mis on olulisim teiste tunnuste ees. Häiritud suhtlemisvõime eakaaslastega avaldub esmajoones isolatsioonina ja/või tõrjutusena või ebapopulaarsusena eakaaslaste hulgas, samuti lähedaste sõprade puudumisena, püsiva empaatiatunde ja vastastikuse suhtlemise katkemisena teiste lastega.

F91.2 Sotsialiseerunud käitumishäire mõiste hõlmab püsivat düssotsiaalset või agressiivset käitumist isikuil, kes on suhteliselt hästi eakaaslastega integreerunud. See tähendab nad ei ole teiste poolt tõrjutud või muul viisil teistest isoleerunud.

F91.3 Tõrges-trotslik käitumine  avaldub tüüpilisel kujul alla 9-10-aastastel lastel.
Käitumishäirele on iseloomulik väljendunud tõrksus, väljakutsuv sõnakuulmatu käitumisviis, kuid puuduvad muud raskemad asotsiaalsed või agressiivsed seadusvastased ning teiste inimeste õigusi rikkuvad teod. 

Käitumishäire esineb koos meeleolu, ärevus- või muu neurootilise häirega.

F92.0 Käitumishäire depressiooniga
Käitumishäire (F91.-) esineb koos depressiooniga (vt depressiooni episoodi tunnused).

Lastepsühhiaatrias eristatakse traditsiooniliselt lapse- ja noorukieale iseloomulikke tundeeluhäireid täiskasvanule iseloomulikest neurootilistest häiretest. Selline eristamine on õigustatud neljal põhjusel.

1. Uurimistulemused kinnitavad, et tundeeluhäiretega lapsest kasvab enamasti normaalne täiskasvanu. Vaid väikesel osal tundeeluhäiretega lastest ilmneb neurootilisi häireid ka täiskasvanuks saades. Vastupidi, paljudel juhtudel ei ole täiskasvanuea neurootiliste häirete korral täheldatud psühhopatoloogilisi ilminguid lapseeas. Järelikult puudub nende kahe eaperioodi tundeeluhäirete vahel otsene seos.

2. Enamik lapse tundeeluhäireid näib olevat pigem normaalse arengu liialdus kui midagi kvalitatiivselt anomaalset.

3. Seoses eelnimetatuga eeldatakse teoreetiliselt, et lapse tundeeluhäirete aluseks ei ole samad psüühikamehhanismid mis täiskasvanu tundeelu häirete korral.

4. Lapse tundeeluhäired on oma olemuselt raskesti liigitatavad täiskasvanule spetsiifiliste haiguskategooriatena: foobiate ja sundnähtudena.

Kolmas eeltoodud punktidest pole leidnud empiirilist kinnitust ning epidemioloogilised uuringud viitavad sellele, et kui neljas kehtibki, on tegemist üksnes väljendusastme erinevusega (tundeeluhäirete raske eristatavus on üsna tavaline nii lastel kui ka täiskasvanutel). Seega on teine tunnus (arenguline vastavus) võtmeks lapsele iseloomulike tundeeluhäirete (F93.-) eristamisel neurootilistest häiretest (F40-F49). Pole küll teada, kuivõrd selline eristamine on õigustatud, kuid on mõningaid empiirilisi tõendeid, et lapseeale arenguliselt vastavad tundeeluhäired on parema prognoosiga.

Väikelapse- ja eelkoolieas on normaalne, et lapsel avaldub mõningane kartus reaalse või oodatava lahutamise ees isikuist, kellesse laps on kiindunud (tavaliselt vanemad või teised perekonnaliikmed). Lahutamiskartust tuleb diagnoosida vaid siis, kui ärevuses on kesksel kohal varases lapseeas tekkiv kartus lahutamise ees. Lahutamiskartust, mis tekib arenguliselt mittevastavas eas (nt. teismelisena), ei kodeerita selles rubriigis, välja arvatud ebanormaalselt püsivad lapseeast kestnud lahutamiskartusega juhud.

Lahutamiskartuse korral ärevus on seostud:
(a) ebareaalse, ülekaaluka muretsemisena võimaluse pärast, et lapse kiindumisobjektiks olevat isikut võidakse halvasti kohelda, või kartus, et ta lahkub ega tule tagasi;
(b) ebareaalse ülekaaluka muretsemisena, et mõni ebasoodne sündmus (nagu lapse kadumaminek, röövimine, tapmine või haiglasse paigutamine) võib lahutada teda oma kiindumisobjektist;
(c) vastumeelsusena koolimineku ees või koolitõrkena lahutamiskartuse tõttu (mitte muudel põhjustel, nagu hirm koolisündmuste ees);
(d) püsiva vastumeelsusena või magamaminekust keeldumisena, kui kiindumisobjekt ei viibi läheduses;
(e) püsiva ebareaalse kartusena olla päeval kodus üksi ilma kiindumisobjektita;
(f) korduvate lahutamisteemaliste hirmuunenägudena;
(g) korduvalt tekkivate kehaliste sümptomitena (iiveldus, kõhuvalu, peavalu, oksendamine jt.), mis ilmnevad situatsioonis, kus laps peab lahkuma oma kiindumisobjektist (nagu kooliminek);
(h) korduva väljendunud distressina (mis avaldub ärevuse, karjumise, jonnikrampide, viriluse, apaatia või sotsiaalse isoleerumisena) kiindumisobjektist lahutamise etteaimamisel, lahutamise ajal või vahetult pärast seda.

Lapsel nagu täiskasvanulgi võivad kujuneda hirmud mitmesuguste objektide või situatsioonide suhtes. Kui lapseeas tekib mõni lapse normaalsele psühhosotsiaalsele arengule mitteomane kartus või foobia (nt. agorafoobia), siis käistletakse seda tavalise foobiana (F40). Siiski on mõni hirm lapse teatud arengufaasile spetsiifiline ning tekib (teatud piirini) enamusel lastest, nt. loomade kartmine eelkoolieas.

Lapseea foobia diagnoosi kasutatakse juhul kui see vastab järgnevatele tunnustele:
1) ülemäärane kartus algab lapse arengule vastavas eaperioodis;
2) Sellest tulenev ärevus avaldub ülemäärase intensiivsusega;
3) foobia ei ole mõne muu generaliseerunud häire üheks osaks.

F93.2 Lapse sotsiaalfoobiad
Umbusklikkus võõraste suhtes on normaalne nähtus alates 1. eluaasta teisest poolest. Mõningane kartlikkus või hirm on normaalne fenomen varases lapseeas, kui laps kohtab midagi uut, võõrast või satub sotsiaalselt ähvardavasse situatsiooni. Tulenevalt sellest käsitletakse siin seisundeid, mis tekivad enne 6. eluaastat ja väljendavad sotsiaalse situatsioonide kartust väljaspool pereliikmeid ebatavaliselt väljendunud viisil ja sellega kaasuvad sotsiaalse suhtlemise probleemid.

F93.3 Lapse rivaalsushäire  - väikestel lastel ilmnevad sageli pärast noorema (tavaliselt vahetult järgneva) õe või venna sündi mõningased tundeeluhäired. Enamikul juhtudest on häired siiski kerged, kuid pärast uue lapse sündi tekkinud rivaalitsemine või kiivus võib olla erakordselt püsiv.
Laste kiivus ja/või rivaalitsemine võivad avalduda silmatorkava võistlusena vanemate tähelepanu ja armastuse pärast. Seda saab pidada ebanormaalseks siis, kui kaasnevad ebatavaliselt tugevad negatiivsed tunded. Raskematel juhtudel võivad sellega kaasneda lapse varjamatu vaenulikkus, kehalise trauma tekitamine ja/või pahatahtlikkus ning salasepitsused noorema õe/venna vastu. Harvematel juhtudel avaldub see märgatavas vastuseisus võrdselt jaotamisse, lastevahelise positiivse suhtumise kadumises ja sõbraliku suhtlemise puudumises laste vahel.
Tundeeluhäired võivad esineda mitmesuguses vormis, avaldudes sageli psüühika mõne valdkonna regressina, näiteks varem omandatud oskuste (põie ja pärasoole tegevuse kontroll) kadumine ja/või "titalik" käitumine. Sagedamini soovib laps imiteerida sellist väikelapsele omast tegevust, mis kindlustab vanemate tähelepanu (nt. soov, et teda söödetaks). Tavaliselt suurendab selline situatsioon konfrontatsiooni või opositsioonilist käitumist vanematega, jonnipurskeid ja düsfooriat. Selline seisund võib avalduda ka liigse kartlikkusena, haletsusväärsus- või enesessetõmbumisseisundina. Võivad ilmneda unehäired või tekkida probleeme magamaminekuga, mis suurendavad vanemate tähelepanu lapse suhtes.

Teataval määral on see heterogeenne häirete grupp, millele on iseloomulikud sotsiaalse suhtlemise hälbed, mis avalduvad lapse arengu vältel, kuid mis erinevalt pervasiivsetest arenguhäiretest ei ole tingitud primaarsest, ilmselt konstitutsionaalsest, indiviidi kõiki tegevussfääre hõlmavast sotsiaalse suhtlemise puudulikkusest või võimetusest.

F94.0 Valikuline mutism
Seisundile on iseloomulik emotsionaalselt determineeritud silmatorkav valikulisus rääkimisel. Laps avaldab mõnes situatsioonis oma kõnelisi oskusi, kuid mõnes situatsioonis kõne puudub.
Diagnoos eeldab:(a) normaalset või normilähedast kõnest arusaamist;(b) sotsiaalseks suhtluseks küllaldast kõnelise väljenduse oskust;(c) kindlate tõendite olemasolu, et laps mõnes situatsioonis suudab rääkida ja räägib normaalselt või peaaegu normaalselt.

F94.2 Valikuta kiindumine

Tik on tahtmatu, kiire, korduv, ebarütmiline motoorne liigutus (millesse tavaliselt on haaratud piiratud lihasgrupp) või vokaalne avaldus, mis algab ootamatult ja millel ei ole mingit eesmärki.
Tikke tuntakse kui vastutahtelisi liigutusi, kuid tavaliselt on nad tahtlikult mõneks ajaks pärsitavad.
Motoorsed ja vokaalsed tikke võib jaotada lihtsateks või kompleksseteks.
Lihtsad motoorsed tikid võivad avalduda silmapilgutustena, kaelatõmblustena, pealiigutustena, õlakehitustena, näogrimassidena.
Lihtsad vokaalsed tikid esinevad köhatamise, kurguhäälitsuste, sisistamise või ninaga nohistamise vormis.
Komplekssed motoorsed tikid on keerukamad, hõlmates kätega oma keha vastu pekslevaid liigutusi, hüppamist ja hüplemist.
Komplekssed vokaalsed tikid avalduvad silpide kordamisena, mõnikord sotsiaalselt ebatsensuursete või rõvedate sõnade impulsiivse väljaütlemisena (koprolaalia) ja/või iseenda poolt esiletoodud helide või sõnade kordamisena (palilaalia).

Tikkide raskusastme variatsioone on väga palju. Igast 5-10 lapsest ühel on aeg-ajalt mööduv tik. Teistel juhtudel, nt. Tourette'i sündroomi korral, mis on harukordne, on tikid kroonilised ja häirivad tegevust olulisel määral.

Tikid esinevad poistel sagedamini kui tüdrukuil, samuti on ilmne tikkide esinemine perekonniti.

Olulisimad tunnused, mis eristavad tikke teistest motoorikahäiretest, on järgmised:
a) nad tekivad ootamatult, on kiired, mööduvad ja ruumiliselt piiratud liigutused, mille põhjustajaks ei ole otsesed neuroloogilised häired;
b) need motoorsed fenomenid on korduvad;
c) tavaliselt kaovad nad unes;
d) neid võib tahtlikult korrata või pärssida.

F95.0 Lühiajalised tikid - häire kestus ei ületa 12 kuud.

F95.1 Kroonilised motoorsed või vokaalsed tikid - tikid võivad olla kas lihtsad või komplitseeritud (kuigi tavaliselt komplitseeritud) ning kestnud üle 1 aasta.

F95.2 Gilles de la Tourette'i sündroom. Tikkide selle vormi korral esinevad või on esinenud mitmesugused motoorsed tikid ja ühte või mitut liiki vokaalsed tikid, kuigi mõlemad ei pruugi avalduda üheaegselt. Algus on tavaliselt lapse- või noorukieas, kusjuures avalduvad varem motoorsed, hiljem ka vokaalsed tikid.
Sümptomid ägenevad sageli noorukieas ning püsivad tavaliselt ka täiskasvanueas.
Vokaalsed tikid on sageli hulgalised (mitmekesised): helide impulsiivne kordamine, kurgupuhastamishäälitsused, ruigamine ja ühmatus, võidakse öelda ka rõvedaid sõnu või fraase.
Mõnikord saadab neid z'estikuleeriv ekopraksia, mis samuti võib olla rõve. Nii motoorseid kui ka vokaalseid tikke võib lühiajaliselt tahtlikult pärssida, nad intensiivistuvad stressi puhul ning kaovad unes.

F98.1 Mitteorgaaniline enkoprees -  iseloomulik on korduv tahtlik või tahtmatu rooja eritamine, mis leiab aset indiviidile ja sotsiaal-kultuurilisele ümbruskonnale sobimatus kohas.
Selline seisund võib olla imikueale normaalselt omase roojapidamatuse anormaalne jätkumine või varem omandatud kontrolli kadut pärasoole funktsiooni üle.
Laps võib hoida rooja kiuslikult, sihilikult pärasooles ja eritada seda sobimatus kohas, vaatamata kontrolli normaalsele säilimisele pärasoole tegevuse üle. Eknoprees võib avalduda monosümptoomsena või olla mõne muu komplitseerituma häire, eriti tundeelu- (F93.-) või käitumishäire (F91.-) osaks.

F98.2 Söömishäire imiku- või lapseeas   - imiku- ja varasele lapseeale iseloomulikud söömishäired, mis avalduvad toidust keeldumise ja ülemäärase valivusena ning esinevad vaatamata lapse adekvaatsele toitmisele, hooldaja küllaldasele komptentsusele lapse hooldamisel ning mõne söömishäiret põhjustava somaatilise haiguse puudumisele.

F98.4 Liigutuste stereotüüpiad - neid häireid iseloomustavad tahtlikud, korduvad, stereotüüpsed ja mittefunktsionaalsed (sageli rütmilised) liigutused, mis ei ole mõne komplitseerituma neuroloogilise või psüühilikahäire osaks. Kui stereotüüpsed liigutused on muude haigusseisundite sümptomiteks, tuleb neid käsitleda põhihaigusena.
1) Liigutustest, mis ei põhjusta enesevigastusi, esineb sagedamini keha kõigutamist, pea kiigutamist, juuste kiskumist või keerutamist, omapärast sõrmedega nipsutamist ja kätega plaksutamist (küünte närimine, pöidla imemine ja nina urgitsemine ei kuulu siia).
2) Stereotüüpne ennastvigastav käitumine avaldub korduvas peaga prõmmimises, näo peksmises, silmade torkimises, käte, huulte või teiste kehaosade hammustamises. Kui nende stereotüüpsete liigutuste korral esineb ka vaimne alaareng, siis tuleb kodeerida mõlemad seisundid.Silmade torkimine võib lastel olla üks nägemiskahjustuse tunnustest, kuid siiski ei selgita nägemispuudulikkus küllaldaselt silmade torkimist.

F98.5 Kogelemine - kogelemine avaldub sõnade või silpide sageda kordamisena või pikendamisena, kõne sagedase takerdumisena või kõne rütmilist kulgu katkestavate pausidena.

F98.6 Ebarütmiline kõne - ebarütmiline kõne väljendub kiirustava kõne voolavuse katkemises (kuid ei esine kordamisi ega kõnetakistust), mistõttu kõne arusaadavus võib väheneda. Selline kõne on hüplev, korrapäratu ja ebarütmiline, kiirete vahespurtidega, mil tavaliselt ilmneb lausete ebaselge üksteisest eraldamine ja hääldamine (kõne voolavust häirivad pausid ja puhanguline kõnetulv, väljaöeldud sõnagrupid ei sobi kokku lause grammatilise struktuuriga).