Üldiseloomustus

[Terve inimene suudab tavaliselt suures osas teadlikult kontrollida mälu ja aistinguid, millele keskendada tähelepanu, ning liigutusi, mida tuleks sooritada.]
Häiritud on teadliku ja valikulise kontrolli võime ning selle ulatus võib varieeruda päevast päeva ja tunnist tundi;
Tavaliselt on raske hinnata seda määra, millises ulatuses teatud funktsioonide kaotus võiks olla tahtliku kontrolli all.

Dissotsiatiivsete häiretena kirjeldatakse RHK-10-s:

Etioloogia

Mitteorgaanilisi dissotsiatiivseid häireid käsitletakse psühhogeensete häiretena,

s.t. esineb selge ajaline seos psühhotraumeeriva sündmuse, lahendamatute ja talumatute probleemide, häiritud suhete ning dissotsiatiivse häire vahel.

Kindla teooriaga seotud mõisted, nagu mitteteadvuslik motivatsioon või sekundaarne kasu, ei ole lülitatud diagnostilistesse juhistesse või kriteeriumidesse.

Mõiste konversioon tähendab, et lahendamatutest probleemidest ja konfliktidest põhjustatud ebameeldiv afekt transformeeritakse kehaliseks sümptomiks. [DSM-s kuuluvad somatoformsete häirete alla]

RHK-10-s klassifitseeritakse orgaanilisel alusel tekkivad dissotsiatiivsed häired orgaaniliste psüühikahäirete grupis.

Dissotsiatiivsete häirete gruppi pole arvatud depersonalisatsiooni- ega derealisatsioonihäireid.

Kulg

Dissotsiatiivsed häired on sageli ootamatu alguse ja lõpuga. Kõik dissotsiatiivsed seisundid kalduvad korduma mõne nädala või kuu järel, eriti kui nende algus oli seotud mingi traumeeriva elusündmusega.

Kroonilisemad seisundid, eriti paralüüsid ja anesteesia, võivad areneda (vahel küllaltki aeglaselt) seoses mingi lahendamatu probleemi või interpersonaalsete raskustega.

Dissotsiatiivsed seisundid, mis on tekkinud enam kui 1-2 aastat enne psühhiaatri juurde pöördumist, on sageli ravile resistentsed.

Dissotsiatiivsete häiretega inimesed eitavad sageli neil esinevaid probleeme ja raskusi, mille olemasolu võib kõrvaltvaatajale ilmselge olla, ning omaks võetakse neid probleeme, mida tegelikult on võimalik pidada dissotsiatiivsete sümptomite tagajärjeks.

Diagnostilised juhised

Kindla diagnoosi korral peaksid esinema:

(a) dissotsiatiivsele häirele iseloomulikud kliinilised tunnused;

(b) kehalise haiguse tunnuste puudumine, millega võiks sümptomit või sümptomeid seletada;

(c) tõendid, mis kinnitavad häire psühhogeenset päritolu: s.t. esineb selge ajaline seos stressoorse sündmuse ja lahendamatute probleemide või häiritud inimsuhete vahel (isegi kui patsient seda eitab).

Sageli võib olla raske leida veenvaid tõendeid, mis kinnitaksid psühhogeenset päritolu isegi juhul, kui selleks on tugev kahtlus.

Amneesia on tavaliselt seotud psühhotraumeerivate sündmustega ning tavaliselt on osaline ja selektiivne. Amneesia ulatus ja sügavus võivad varieeruda suurtes piirides päevast päeva ja ka sõltuvalt sellest, kes seda uurib, kuid selles on tuum, mida ei ole võimalik meenutada ärkvelolekus. Täielik ja üldistunud amneesia esineb harva.

Kaasuda võivad mitmesugused emotsionaalsed häired, kuid rasket depressiooni esineb harva. Võib ilmneda nõutus, distress ja varieeruva astmega tähelepanuotsiv käitumine, kuid vahel ka rahulik leppimine oma olukorraga.
Häire algab sagedamini nooremas täiskasvanueas ning tavaliselt esinevad kõige äärmuslikumad juhud meestel nn. lahingustressi korral.
Mitteorgaanilised dissotsiatiivsed seisundid vanemaealistel on harvad.

Diagnostilised juhised. Kindla diagnoosi eeldused on:

(a) partsiaalne või täielik amneesia äsjaste psühhotraumeerivate või stressoorsete sündmuste suhtes (psühhotraumeeriv aspekt võib ilmneda ainult siis, kui saab teavet ka teistelt inimestelt);

(b) orgaanilise ajukahjustuse, intoksikatsiooni või ülemäärase väsimuse puudumine.

Diferentsiaaldiagnoos:
Orgaaniliste psüühikahäirete korral on tavaliselt ka muid närvisüsteemi kahjustusele viitavaid tunnuseid, lisaks ilmsed ja püsivad teadvuse hägunemise tunnused, desorientatsioon, lainetav teadvuseseisund.
Orgaanilistele häiretele on rohkem iseloomulik kõige viimasema aja sündmuste mälust kadumine, sõltumata võimalikest psühhotraumeerivatest sündmustest ja probleemidest.

Alkoholi või ravimite kuritarvitamisest tingitud mälulüngad on tihedas ajalises seoses nende ainete kasutamisega ning kadunud informatsiooni ei ole võimalik kunagi taastada. Dissotsiatiivse amneesia korral ei esine amnestilisele seisundile (Korsakovi sündroom) tüüpilist lühiajalist mäluhäiret, kus vahetu mälu on häireteta, kuid juba kahe või kolme minuti pärast mälujälg kaob.

Peaaju kontusiooni või raske peavigastuse korral esinev amneesia on tavaliselt retrograadne, kuigi raskematel juhtudel võib esineda ka anterograadset amneesiat;
- dissotsiatiivne amneesia on tavaliselt domineerivalt retrograadne.
- Ainult dissotsiatiivset amneesiat võib modifitseerida hüpnoosiga

Epilepsia korral esinevat amneesiat, skisofreenia või depressioonide korral esinevat stuuporit või mutismi on võimalik dissotsiatiivsest amneesiast eristada muude nendele haigustele iseloomulike sümptomite alusel.

Teadlikust amneesia simuleerimisest on kõige raskem eristada dissotsiatiivset amneesiat, selleks on vaja täpselt uurida premorbiidse isiksuse ja motivatsiooni iseärasusi.

Teadlik amneesia simulatsioon on tavaliselt seotud ilmsete rahaliste probleemidega, surmahirmuga sõjaajal, surmanuhtlust või vanglakaristust määrava kohtuotsusega.

- fuuga võib olla seotud uue identsuse omandamisega, tavaliselt mõneks päevaks;
- sooritatud retk võib olla seotud varem tuntud ja emotsionaalselt tähtsa paigaga;
- kogu fuuga perioodi kohta on amneesia;
- isiku käitumine võib asjasse pühendamatule näida täiesti normaalsena.

Diagnostilised juhised:

Kindla diagnoosi korral peaksid esinema:

(a) dissotsiatiivse amneesia tunnused (F44.0);
(b) näiliselt sihipärane retk väljapoole igapäevast liikumisala (reisimist ja hulkumist peaksid eristama kohalike olude ja kultuuri tundjad);
(c) enesehoolduse (nagu söömine, pesemine jne.) ja võõraste inimestega lihtsa sotsiaalse suhtlemise (pileti või autokütuse ostmine, tee küsimine, toidu ostmine jne.) säilimine.

Diferentsiaaldiagnoos:

Temporaalne epilepsia. Epilepsiale iseloomulik anamnees, stressoorsete sündmuste või probleemide puudumine ja vähem sihipärane ning fragmentaarsema loomuga tegevus ja liikumine on omased epilepsiahaigetele.

Teadlik simulatsioon.

Depressiivne stuupor ja maniakaalne stuupor arenevad suhteliselt aeglasemalt ja otsustamisel tuleks kasutada teistelt saadud andmeid. Depressiivne ja maniakaalne stuupor on üha harvemaks muutunud seoses meeleoluhäirete varajase raviga.

Stuupori diagnoosi aluseks on:

• tahteliste liigutuste vähenemine või kadumine;
• reaktsiooni nõrgenemine või kadumine välistele stiimulitele, nagu valgus, müra või puudutus;
• patsient lamab või istub liikumatuna pikema aja vältel;
• kõne, spontaansed ja sihipärased liigutused puuduvad täielikult või peaaegu täielikult;
• kuigi võivad esineda mõningad teadvusseisundi häired, on lihastoonus, asend, hingamine ning vahel avatud silmad ja koordineeritud silmaliigutused sellised, mis lubavad täiesti kindlalt väita, et patsient ei maga ega ole ka teadvusetu.

Diagnostilised juhised:
Kindla diagnoosi korral peaksid esinema:
(a) stuupor;
(b) somaatilise või muu psüühikahäire puudumine, mis võiks seletada stuupori esinemist;
(c) hiljutise stressoorse sündmuse või aktuaalsete probleemide olemasolu.

Diferentsiaaldiagnoos. Dissotsiatiivset stuuporit tuleks eristada:
1) katatoonne stuupor;
2) katatoonse skisofreenia korral avalduvad tavaliselt ka muud skisofreeniale iseloomulikud sümptomid.
3) depressiivne stuupor;
4) maniakaalne stuupor.

• tähelepanu või teadvus võivad olla ahenenud või koondunud ainult ühele või kahele vahetu keskkonna aspektile,

• sageli esineb vähese muutlikkusega liigutuste, pooside ja häälitsuste stereotüüpne kordamine.

Siin võib käsitleda ainult selliseid transihäireid, mis segavad tavalist tegevust, esinedes väljaspool religioosseid või muid kultuuris aktsepteeritud situatsioone (või nende jätkuna).

Transihäireid, mis ilmnevad skisofreenia või ägedate psühhooside või isiksuse mitmesuse korral, ei käsitleta siin;
samuti juhte, kus transihäire on tihedalt seotud mõne kehalise haiguse (nagu temporaalepilepsia või peaajuvigastus) või psühhoaktiivsete ainete intoksikatsiooniga.

• Sageli esitatakse neid vaevusi kui kehalist häiret.
• Sümptomid väljendavad sageli patsiendi arusaamu kehalisest häirest ja võivad olla mittevastavuses füsioloogiliste või anatoomiliste printsiipidega.
• Lisaks viitab patsiendi psüühiline seisund ja tema sotsiaalne situatsioon sellele, et funktsioonide kadumisest tulenev puue võiks aidata patsiendil põgeneda temale ebameeldivast konfliktist või kaudselt väljendada sõltuvust või pahameelt.
• Kuigi probleemid või konfliktid on teistele inimestele ilmsed, eitab patsient nende olemasolu ja seletab distressi esinevate sümptomite või resulteeruva puudega.
• Sümptomitest tulenev talitlusvõime häiritus võib varieeruda situatsioonist situatsiooni, sõltudes juuresolevate inimeste arvust ja sellest, kes nad on, ning patsiendi emotsionaalsest seisundist. 
• Sümptomid tekivad tihedas seoses emotsionaalse stressiga, kuid alati ei pruugi see seos olla nähtav.
  Võib esineda ka raske talitlusvõime häire rõhutatult rahulik aktsepteerimine (belle indifférence), kuid see ei ole universaalne tunnus, kuna seda võib leida ka ilmset ja rasket kehalist haigust põdeval ja sellega hästi kohanenud isikul.

Tavaliselt on juba varem täheldatud hälbeid patsiendi isiksuses ja lähisuhetes; tema lähedased sugulased või sõbrad võivad põdeda kehalist haigust, mille sümptomid on sarnased patsiendi omadega.

Levik: nende häirete väheväljendunud ja mööduvaid variante võib sageli kohata noorukitel, eriti tütarlastel. Kroonilised vormid on iseloomulikud nooremale täiskasvanueale. Mõni üksik inimene võib stressile korduvalt reageerida samalaadsete häiretega, ning seetõttu võivad need häired manifesteeruda ka kesk- ja vanemas eas.

Diagnostilised juhised:
Diagnoosi peab suhtuma äärmise ettevaatlikkusega, kui tegemist on närvisüsteemi orgaanilise häirega või eelnevalt hästi kohanenud, normaalse perekonnaelu ja suhetega indiviidiga.
Kindlaks diagnoosiks on vajalik:
(a) ei tohi olla ühegi kehalise häire (haiguse) tunnuseid;
(b) on vaja piisavalt tunda patsiendi psühholoogilist ja sotsiaalset situatsiooni ja tema isiklikke suhteid, selleks et häire põhjuste üle kindlalt otsustada.

Diagnoos peaks jääma esialgseks või ajutiseks, kui on mingi kahtlus võimaliku kehalise häire suhtes või kui ei ole võimalik aru saada, miks häire tekkis.
Ebaselgetel juhtudel tuleb meeles pidada raske kehalise haiguse või muu psüühikahäire võimalikkust.

Siia on lülitatud ainult häired, mis sisaldavad aistingute kadumist; häireid, mis sisaldavad veel muid aistinguid, nagu valu, ja teisi kompleksaistinguid, mis on vahendatud vegetatiivse NS poolt, käsitletakse somatoformsete häirete all (F45.-).

Diferentsiaaldiagnoos:
Progresseeruvaid neuroloogilisi häireid varases staadiumis on kerge segi ajada motoorsete ja tundlikkushäiretega kulgevate dissotsiatiivsete häiretega (sclerosis multiplex, süsteemne luupuserütematoos).
Patsiendid, kes reageerivad sclerosis multiplex'ile distressi ja tähelepanuotsiva käitumisega, valmistavad erilisi raskusi ning on vajalik suhteliselt pikk jälgimisaeg, et jõuda diagnoosis selgusele.

Hulgi esinevaid ja haigusena tõlgitsetavaid somaatilisi kaebusi tuleks diagnoosida kas mõne seisundile sobiva somatoformse häirena (F45.-) või neurasteenia all (F48.0).

Üksikud dissotsiatiivsed sümptomid võivad ilmneda mõne raskema psüühikahäire korral, nagu skisofreenia või raske depressioon.

Motoorse või tundlikkushäire teadlik simuleerimine. Selle eristamine võib osutuda väga raskeks, otsus tugineb:

• patsiendi üksikasjalikul jälgimisel ja isiksuse analüüsil;
• häire tekkel esinenud keskkonnatingimuste tundmaõppimisel;
• paranemise ja püsiva invaliidsuse tagajärgede võrdlemisel.

• Võimetus liigutada jäset või selle osa on kõige sagedasemaks motoorse dissotsiatiivse häire avalduseks.
• Paralüüs võib olla täielik või osaline, aeglaste liigutuste ja nõrkusega.
• Ataksia - koordinatsioonihäired, eriti jalgades, mille tagajärjeks on veider kõnnak.
• Astaasia-abaasia - võimetus ilma abita seista.
• Jäseme või kogu keha rõhutatud värisemine või vappumine.
• Häired võivad olla väga sarnased orgaanilise etioloogiaga ataksia, apraksia, akineesia, afoonia, düsartria, düskineesia või paralüüsi puhustele.

Sisaldab: psühhogeenne afoonia; psühhogeenne düsfoonia.

Liigutuste poolest võivad dissotsiatiivsed krambid (pseudokrambid) olla väga sarnased epileptiliste krampidega, kuid ei esine:

• keelde hammustamist,
• kukkumisest tingitud vigastusi,
• uriinipidamatust tuleb väga harva ette,
• teadvuse kaotus puudub või selle asemel ilmneb stuupor või transiseisund.
• puudub EP-le iseloomulik EEG-leid

Tundlikkuse kaotus, enamsti koos kaebustega paresteesiale. Naha anesteetiliste alade piirid on sageli sellised, et on kohe selge, et need väljendavad pigem patsiendi ideid kehalistest funktsioonidest kui meditsiinilisi arusaamu.

Nägemise kaotus dissotsiatiivsete häirete korral on

• väga harva täielik,
• rohkem esineb nägemisteravuse alanemist,
• nägemise üldine ähmasus või nägemisvälja ahenemine,
• vaatamata kaebustele nägemise kaotuse üle, on patsiendi liikuvus ja motoorne talitlus üllatavalt head.

Dissotsiatiivne (psühhogeenne) kurtus või anosmia esinevad palju harvemini kui tundlikkus- või nägemishäired.

Somatoformsed häired

• Somatisatsioonihäire
• Diferentseerumata somatoformne häire
• Hüpohondria
• Somatoformne vegetatiivne düsfunktsioon
• Püsiv somatoformne valu
• Muud täpsustatud somatoformsed häired

Esinevad kehalised haigused/häired ei seleta piisavalt sümptomite iseloomu ega ulatust, kaasuvat distressi ega patsiendi ülemäärast hõivatust.

Isegi juhul, kui sümptomite algus ja püsimine on seotud mõne ebameeldiva elusündmuse, raskuste või konfliktidega, avaldavad patsiendid tavaliselt vastupanu püüdlustele seletada neid häireid psühholoogiliste põhjustega, seda ka ilmsete depressiooni- ja ärevussümptomite esinemisel.

Häire mõistmine nii psühholoogilisel kui ka somaatilisel tasandil võib valmistada pettumuse nii patsiendile kui ka arstile.

Nende häirete korral võib tavaliselt näha nn. tähelepanuotsivat (histrioonilist) käitumist, eriti patsientidel, kes on solvunud sellest, et neil ei õnnestunud veenda arsti oma haiguse kehalises olemuses ja edasiste uuringute vajalikkuses.

Diferentsiaaldiagnoos

Hüpohondrialuul - kuigi veendumus nende häirete korral on küllaltki püsiv ja põhjendamatu, on see siiski teataval määral või vähemalt lühiajaliselt mõjustatav vastuargumentide, rahustamise ja veel mõne uuringu tegemisega.

Ebameeldivate ja hirmutavate kehaliste aistingute väärseletamine kehalise haigusena võib olla mõnes kultuurisituatsioonis täielikult aktsepteeritav.

Kehalised haigused

Levik

• Somatisatsioonihäire esineb valdavalt naistel.

• Hüpohondria võrdselt nii meestel kui naistel.

Somatisatsioonihäire (Somatization disorder, F45.0)

• komplitseeritud meditsiiniline anamnees;
• sümptomid võivad olla seotud suvalise organi või organsüsteemiga,
• kõige tavalisemad on

gastrointestinaalsed nähud (valu, röhitised, oksendamine, iiveldus jne.),

ebanormaalsed nahaaistingud (sügelus, kõrvetustunne, kihelus,
tuimus, ülitundlikkus jne.),

seksuaal- ja menstruaalhäired.

Sageli esineb märgatav depressioon ja ärevus, mis võib vajada spetsiifilist ravi.
Häire kulgeb krooniliselt ja lainetavalt ning on sageli seotud püsiva sotsiaalse, interpersonaalse ja perekondliku käitumise kahjustumisega.

Häire on tüüpilisem naistele ja algab sageli varases täiskasvanueas. Sagedaste ravikuuride tõttu võib lisanduda ravimite (tavaliselt sedatiivsete ja analgeetiliste) kuritarvitamine või neist sõltuvus.

Diagnostilised juhised

Kindel diagnoos eeldab kõigi järgnevate tunnuste olemasolu:

(a) vähemalt 2 aastat kestnud, hulgi esinevad väga mitmekesised kehalised sümptomid, millele ei ole leitud somaatilist seletust;

(b) arstide arvamuse, et patsiendil ilmnevaid sümptomeid ei ole võimalik seletada ühegi kehalise häire või haigusega, püsiv mitteaktsepteerimine;

(c) esineb kahjustus sotsiaalses ja perekondlikus tegevuses, mille põhjuseks on sümptomite iseloom ning neist tulenev käitumine.

Diferentsiaaldiagnoos

Oluline on eristamine järgmistest häiretest:

Kehalised haigused. Kestva somatisatsioonihäire korral võib patsiendil nii nagu igal teisel samas eas inimesel sellest häirest sõltumatult areneda iseseisvaid kehalisi häireid (haigusi).

Depressioon ja ärevushäired. Somatisatsioonihäirele kaasub tavaliselt mõningane ärevus ja depressioon, mida ei tuleks eraldi määrata ka juhul, kui need on piisavalt väljendunud ja püsivad, et neid võiks diagnoosida eraldi.

Pärast 40. eluaastat ilmnevad ja hulgaliselt esinevad kehalised sümptomid võivad olla primaarse depressiooni varased ilmingud.

Hüpohondria. Somatisatsioonihäire korral on põhirõhk asetatud kehalistele sümptomitele enestele ja nende mõjudele, samal ajal kui hüpohondria korral ei ole peatähelepanu niivõrd sümptomitel, kui neid põhjustanud oletataval progresseeruval ja raskel haigusprotsessil ja selle kahjulikel tagajärgedel. Hüpohondria korral soovib patsient uuringuid, et välja selgitada temal esineva haiguse olemus. Somatisatsioonihäire korral on patsient rohkem huvitatud ravist, mis eemaldaks ebameeldivad sümptomid. Somatisatsiooni korral on iseloomulik ravimite ülemäärane kasutamine ja arsti soovituste eiramine. Hüpohondriline patsient pigem kardab ravimeid ja nende kõrvaltoimeid ning otsib kinnitust erinevate arstide käest.

Luululised häired (nagu skisofreenia somaatilise luuluga ja depressioon hüpohondrilise luuluga). Luululistele häiretele on iseloomulik väärveendumuse ebareaalne ja veider iseloom, samuti on kehaliste sümptomite hulk väiksem ning need on tunduvalt püsivamad.

Lühema kulu (vähem kui 2 aastat) ja vähem väljendunud sümptomite korral on soovitatavam kasutada diferentseerumata somatoformse häire (F45.1) diagnoosi.

Hüpohondria (F45.2)

• patsiendid esitavad püsivalt kehalisi kaebusi või on ülemäära mures välimuse mõne (kujuteldava) puude pärast.
• normaalseid ja tavalisi aistinguid või välimust tõlgendatakse kui ebanormaalseid ja häirivaid.
  Tavaliselt on tähelepanu suunatud ühele või kahele organile või organsüsteemile.
• patsient võib nimetada kardetavat kehalist haigust või keha defekti, kuid veendumuse sügavus ja häire liik võivad erinevatel kokkupuudetel patsiendiga varieeruda.
• tavaliselt võib patsient pidada võimalikuks ka mingi teise kehalise haiguse või mitme haiguse esinemist.
• sageli kaasuvad märgatav depressioon ja ärevus, mis võivad anda alust lisadiagnoosile.
• häire ilmneb harva esimest korda pärast 50. eluaastat; sümptomite kulg ja lisanduv puue (disability) on enamasti kroonilise ja lainetava iseloomuga.
• hüpohondriline veendumus ei tohi olla luululine.
• hüpohondria alla kuulub ka hirm ühe või mitme haiguse esinemise ees (nosofoobia).
• esineb võrdse sagedusega meestel ja naistel; erinevalt somatisatsioonihäirest ei ole perekondlikku koormatust.
• paljud patsiendid, eriti need, kellel on häire mõõdukamad vormid, jäävad somaatilise meditsiini sfääri.
• suunamist psühhiaatri vastuvõtule pannakse tavaliselt pahaks, välja arvatud siis, kui seda õnnestub teha häire algusjärgus raviarsti ja psühhiaatri taktitundelises koostöös.
• sotsiaalse suutlikkuse kahjustus võib varieeruda: mõni patsient võib perekonnas domineerida või manipuleerida, kasutades häiret; väike osa patsientidest võib funktsioneerida täiesti normaalselt.

Diagnostilised juhised

Kindla diagnoosi korral peaks avalduma kõik järgnevalt esitatu:

(a) vaatamata sellele, et korduvad uuringud ei kinnita somaatilist alust, püsib veendumus ühe või mitme raske kehalise haiguse esinemises, mis tugineb mingi(te) sümptomi(te) väärale interpretatsioonile, või esineb püsiv mure oletatava kehalise defekti pärast;

(b) püsiv vastupanu erinevate arstide arvamusele ja veenmisele, et isikul ei ole ühtegi kehalist häiret või haigust.

Sisaldab: keha düsmorfiline häire; düsmorfofoobia (mitteluululine); hüpohondrianeuroos;
hüpohondriline häire; nosofoobia.

Diferentsiaaldiagnoos

Oluline on eristamine järgnevatest häiretest:

Somatisatsioonihäire. Põhirõhk on häirel enesel ja selle tagajärgedel ning mitte niivõrd üksiksümptomitel, nagu somatisatsiooni korral. Hüpohondria korral ei ole sugupoolte vahel häire levikus märgatavat erinevust ega perekondliku faktori kaasatust.

Depressiivsed häired. Kui depressiooni sümptomid domineerivad ja eelnevad hüpohondriliste mõtete tekkele, siis võib depressiivset häiret lugeda primaarseks.

Luululised häired. Hüpohondria korral esinevad veendumused ei ole nii püsivad kui skisofreenia- ja depressioonipuhused somaatilised luulumõtted.

Paanikahäire ja ärevushäired. Paanikahäire korral esinevaid kehalisi sümptomeid võidakse interpreteerida kui raske kehalise haiguse tunnuseid, kuid nende sümptomite selgitamine rahustab tavaliselt patsiente sedavõrd, et mingit väärveendumust kehalise haiguse esinemisest ei teki.

Somatoformne vegetatiivne düsfunktsioon - F45.3

Kõige tavalisemad ja tüüpilisemad näited on:

• kardiovaskulaarne düsfunktsioon - "kardiaalne neuroos";
• respiratoorne düsfunktsioon - psühhogeenne hüperventilatsioon ja luksumine;
• gastrointestinaalne düsfunktsioon - "maoneuroos", "neurootiline diarröa".

Tavaliselt tuleb ette kahte tüüpi sümptomeid, sõltuvalt sellest, kas need väljendavad organi või organsüsteemi häiret.

1) Sümptomid, millele diagnoos tavaliselt tugineb, väljendavad vegetatiivset mobilisatsiooni (autonomic arousal), nagu südamekloppimine, higistamine, punastamine, treemor jne.

2) Idiosünkraatilised, subjektiivsed ja mittespetsiifilised sümptomid, mida omistatakse teatud organile või organsüsteemile nagu lühiajalised valuaistingud, põletustunne, raskustunne, pingulolek, tunne, nagu oldaks tursunud või puhitunud.

Selle häirega patsiendil esinevad ka emotsionaalse stressi tunnused, raskused või probleemid, mis tunduvad olevat antud häirega seotud, kuid seda ei ole alati kõigil patsientidel, kes vaatamata sellele täielikult vastavad häirele esitatud kriteeriumidele.

Mõne häire korral võib esineda kehaliste funktsioonide minimaalset häiritust, nagu luksumist, puhitusi ja hüperventilatsiooni, kuid need iseenesest ei põhjusta organi või organsüsteemi funktsiooni olulisi häireid.

Diagnostilised juhised

Kindla diagnoosi korral peavad esinema kõik järgmised tunnused:

(a) püsivad ja häirivad vegetatiivse mobilisatsiooni tunnused, nagu südamekloppimine, higistamine, treemor, kuuma-külmahood;

b) subjektiivsed lisasümptomid, mis seostatakse mingi organi või organsüsteemiga:

(c) mure ja distress seoses organi või organsüsteemi võimaliku raske häirega (sageli
täpselt määratlemata), mis ei reageeri korduvatele seletustele ja patsiendi rahustamisele arsti poolt;

(d) ei esine organi või organsüsteemi olulisi kahjustusi morfoloogilisel või funktsionaalsel tasemel.

Diferentsiaaldiagnoos

Generaliseerunud ärevuse korral domineerivad vegetatiivse mobilisatsiooni psühholoogilised komponendid, nagu hirm ja ärevus, ning puudub püsiv tähelepanu keskendamine kehalistele sümptomitele.

Somatisatsioonihäire korral võib samuti esineda vegetatiivne mobilisatsioon, kuid see ei domineeri või ei ole nii püsiv kui muud aistingud ja tunded ning sümptomeid ei seostata ühe organi või organsüsteemiga.

Viiendat koodinumbrit võib kasutada, määramaks organit või organsüsteemi, millega patsient seostab endal esinevaid sümptomeid:

F45.30 Kardiovaskulaarne düsfunktsioon (Sisaldab: südameneuroos; Da Costa sündroom; neurotsirkulaarne asteenia)

F45.31 Mao-sooletrakti ülaosa düsfunktsioon (Sisaldab: maoneuroos; psünnehhogee aerofaagia; luksumine; düspepsia ja pülorospasm).

F45.32 Mao-sooletrakti alaosa düsfunktsioon

• Sisaldab: psühhogeenne kõhupuhitus; ärritatud soole sündroom ja diarröa.

F45.33 Respiratoorne düsfunktsioon

• Sisaldab: psühhogeenne köha; hüperventilatsioon.

F45.34 Urogenitaalne düsfunktsioon

• Sisaldab: psühhogeenne sage urineerimine ja düsuuria.

F45.38 Muu organi või organsüsteemi düsfunktsioon

Püsiv somatoformne valu - F45.4

Emotsionaalne konflikt või psühhosotsiaalsed põhjused peavad olema piisavalt väljendunud, et neid oleks võimalik käsitleda etioloogilise faktorina.

Häire tulemusena suureneb oluliselt nii inimlik kui meditsiiniline toetus ja tähelepanu.
Siin ei käsitleta arvatavalt psühhogeense olemusega valu, mis esineb depressiooni või skisofreenia korral.

Valu, mis on põhjustatud tuntud või eeldatava psühhofüsioloogilise mehhanismi poolt, nagu lihaspingevalu või migreen, kuid mida peetakse psühhogeenseks, tuleks kodeerida F54 all ning lisaks tuleks veel märkida lisakood mõnest teisest RHK-10 osast (näiteks migreen, G43.-).

Sisaldab: psühhalgia; psühhogeenne selja- või peavalu; somatoformne valuhäire.

Diferentsiaaldiagnoos

Histriooniliselt võimendatud orgaaniline valu. Orgaanilise valuga haiged, kellel ei ole valu põhjus veel täpselt diagnoositud, võivad olla hirmunud või düsfoorilised ning seetõttu samuti käituda tähelepanu otsivalt.

Somatisatsioonihäirele on iseloomulikud väga mitmesugused valukaebused, kuid need ei ole nii püsivad ega domineeri teiste kaebuste hulgas.

Ei sisalda: pingepeavalu (G44.2)

Muud täpsustatud somatoformsed häired - F45.8

• Sümptomid ei ole nii polümorfsed ja muutlikud kui somatisatsioonihäire (F45.0) või diferentseerumata somatoformse häire (F45.1) korral.
• Orgaanilist kahjustust ei esine.
• Selles rubriigis käsitletakse kõiki muid somaatiliste häiretega (haigustega) mitteseotud kehatajuhäireid (disorder of sensation), mis on tihedas ajalises seoses stressoorsete sündmuste või probleemidega või suurendavad patsiendile osutatavat tähelepanu.

Siia kuuluvad sellised häired nagu:
(a) lämbumistunne; tunne, nagu miski liiguks nahal; paresteesiad (need on kõige sagedasemad);
(b) globus hystericus (düsfaagiat põhjustav tükitunne kõris);
(c) psühhogeenne tortikollis ja muud spastilised häired (v.a. Tourette'i sündroom);
(d) psühhogeenne pruritus (v.a. spetsiifilised nahakahjustused nagu alopeetsia, dermatiit, ekseem või psühhogeense päritoluga urtikaaria (F54));
(e) psühhogeenne düsmenorröa (v.a. düspareuunia (F52.6) ja frigiidsus (F52.0)).

Söömishäired

Anorexia nervosa

Anorexia nervosale on iseloomulik:

• süüakse tavalisest vähem (600-1000 kalorit/päevas);
• iseloomulik on patsiendi poolt esilekutsutud ja/või soodustatud tahtlik kehakaalu alandamine (kehaline koormus, lahtistid, oksendamine);
• 10-20% varastab toitu poest või mõnel muul viisil;
• kuni 50%-l on kontrollile allumatuid õgimishooge (selline käitumine ilmneb vanuse suuremisega) - bulimia;
• diagnostiliselt oluliseks peetakse ka amenorröa teket, see eelneb sageli olulisele kaalulangusele;
• tavalised on depressiooni sümptomid ja meeleolu labiilsus;
• tavaliselt seksuaalne huvi puudub.

Epidemioloogia:

• kõige sagedamini esineb noorukieas tütarlastel ja noortel naistel;
• väga harva noorukieas poistel ja nooremas eas meestel, nagu ka lastel enne puberteeti ja vanemaealistel naistel;
• prevalents: 0,37-4,06/100 000 aastas (ilmselt alahinnatud);
• 1% koolitüdrukute ja naisüliõpilaste hulgas;
• häire algus enamasti 16.-17.a. ja väga harva vanuses üle 30 a.

Etiopatogenees:

• Anorexia't  peetakse paljude sotsiaalkultuuriliste ja bioloogiliste faktorite interaktsiooni tulemuseks
• teatud tähendus on ka vähem spetsiifilistel psühholoogilistel mehhanismidel ja isiksuse haavatavusel.
• see häire avaldub mitmesuguse raskusastmega alatoitumises ning sellele sekundaarselt lisanduvates endokriinsetes ja metaboolsetes muutustes ning somaatilistes häiretes.

Pole päris selge, kas iseloomulikud endokriinhäired on täielikult alatoitumise ja selleni viinud käitumise tagajärjeks (nt. piiratud dieet, ülemäärane kehaline koormus ja oma keha väärtajumine, esilekutsutud oksendamine ja kõhulahtisus ning sellest tulenev elektrolüütide düsbalanss) või on tegemist mingite veel tundmatute faktoritega.

Geneetilised tegurid?

Hüpotalaamiline düsfunktsioon - kuigi amenörroa tekib sageli enne olulist kaalulangust, peetakse muutuste teket endokriinsüsteemis sekundaarseks.

Sotsiaalsed faktorid - enamus koolitüdrukutest ja naisüliõpilastest peab aeg-ajalt dieeti. Mure kehakaalu pärast on tavalisest suurem kõrgemates sotsiaalsetes gruppides, samuti teatud professionaalsetes gruppides nagu baleriinid, sportvõimlejad jne.

Individuaalpsühholoogilised põhjused - keskse koha AN tekkes võib omandada muutunud kehataju (body image) (Bruch, 1974).

Perekonna probleemid - AN patsientide perekondades on sageli probleeme peresuhetes.

Diagnostilised juhised:

Anorexia nervosa (F50.0) diagnoosiks on vajalikud kõik järgmised asjaolud.

(a) Kehakaalu hoitakse vähemalt 15% allpool eeldatavat (kas kaalukaotuse tulemusena või ei ole seda kunagi saavutatudki), Quetelet' kehamassiindeks on 17,5 või väiksem. Puberteedieelses eas patsiendid ei võta kasvuperioodil oodataval määral kaalus juurde.

Quetelet' kehamassiindeks = kehakaal (kg) / [pikkus (m)]²

(b) Kehakaalu kaotus on esile kutsutud "paksuks tegevate toitude" vältimisega ning on seotud ühe või rohkemaga järgnevast:

• tahtlikult esilekutsutud oksendamine;
• tahtlikult esilekutsutud kõhulahtisus;
• ülemäärane kehaline aktiivsus;
• söögiisu vähendavate preparaatide kasutamine, lahtistite kasutamine.

(c) Spetsiifilise psühhopatoloogilise avaldusena esineb oma keha väärtaju, mille tõttu ülekaaluka mõttena püsib tüsedusekartus ja patsient seab oma kehakaalule väga ranged piirid.

(d) Väljendunud endokriinhäired haaravad hüpotalamuse-hüpofüüsi-sugunäärmete süsteemi.
Naistel avaldub see amenorröana ning meestel seksuaalse huvi ja potentsi kadumisena. (Olulise erandi moodustavad püsiva vaginaalse verejooksuga anorektilised naised, kes saavad hormonaalset asendusteraapiat, kõige sagedamini kontratseptiivseid vahendeid). Samuti võib esineda kasvuhormooni ja kortisooli taseme tõusu, türeoidhormooni perifeerse metabolismi ja insuliini sekretsiooni muutusi.

(e) Kui algus on prepuberteedieas, siis organismi pubertaalsed muutused hilinevad või isegi peetuvad (kasvu seiskumine, tütarlastel ei arene rinnanäärmed, primaarne amenorröa; poistel seiskub testiste areng).

Atüüpiline anorexia nervosa (F50.1)

Seda diagnoosi tuleks kasutada nendel patsientidel, kellel puudub üks või mitu anorexia nervosa (F50.0) olulisemat tunnust, nagu amenorröa, oluline kehakaalu kaotus, kuid muus osas on neil häirele küllaltki iseloomulik kliiniline pilt. Selliseid patsiente võib kohata üldhaiglates ja ambulatoorsel vastuvõtul. Seda diagnoosi tuleks pidada sobivaks ka patsientidele, kellel on kõik olulised sümptomid, kuid nõrgalt väljendunud. Seda kategooriat ei saa kasutada anorexia nervosa't meenutava söömishäire korral, mille põhjuseks on tuntud kehaline haigus.

Diferentsiaaldiagnoos:

Kaasuda võivad depressiivsed ja obsessiivsed sümptomid ning isiksushäirete tunnused, mis võivad põhjustada raskusi seisundi määramisel ja/või nõuavad mitme diagnostilise koodi kasutamist.

Noortel patsientidel peab välja lülitama somaatilised põhjused, mis võivad esile kutsuda kehakaalu kaotust, nagu

• kroonilised kurnavad haigused,
• ajutuumorid
• seedetraktihaigused (Crohni tõbi, malabsorptsioonisündroom).

Anorexia ei sisalda isukaotust (R63.0) ja psühhogeenne isukaotus (F50.8).

Bulimia nervosa

(a) Mõtted keerlevad kogu aeg söömise ümber ja esineb vastupandamatu söömishimu; tekivad liigsöömishood, kus lühikese aja vältel süüakse ära suur kogus toitu.

(b) Patsient püüab toidu paksuks tegevale toimele vastu tegutseda ühel või enamal järgneval viisil:

• tahtlikult esilekutsutud oksendamine;
• lahtistite kuritarvitamine,
• vahelduvad nälgimisperioodid;
• söögiisu pärssivate ravimite,
• türeoidpreparaatide ja
• diureetikumide kasutamine;
• kui bulimia tekib diabeedihaigetel, võivad nad loobuda insuliini kasutamisest.

(c) Psühhopatoloogia hõlmab haiguslikku tüsenemiskartust ning patsient seab endale väga ranged kehakaalu piirangud, mis on selgelt väiksemad premorbiidsest kehakaalust, mida võiks arsti arvates pidada optimaalseks või tervislikuks.

Sageli, kuid mitte alati on varem olnud anorexia nervosa episood; kahe häire ajaline intervall võib ulatuda mõnest kuust mitme aastani. Sellisel varasemal episoodil võis olla kas täielik kliiniline pilt või oli see väljendunud nõrgalt: mõõduka kehakaalu languse ja/või mööduva amenorröaga.

F50.3 Atüüpiline bulimia nervosa. Seda kategooriat tuleks kasutada nende patsientide puhul, kellel puudub üks või rohkem bulimia nervosa (50.2) eespool esitatud põhitunnustest, kuid kel muus osas on küllaltki tüüpiline kliiniline pilt. Kõige rohkem kasutatakse seda normaalse või isegi kõrgenenud kehakaaluga inimestel, kellel on tüüpilisi liigsöömisperioode koos järgneva oksendamise või lahtistite kasutamisega. Osaline sündroom koos depressiivsete sümptomitega pole samuti haruldane. Kui depressioonisümptomid vastavad mõnele depressiivsele häirele, tuleks kasutada mõlemat diagnoosi. Sisaldab: bulimia normaalse kehakaaluga.

Diferentsiaaldiagnoos

Bulimia nervosa't tuleb eristada:
(a) seedetrakti ülaosa häiretest, mis põhjustavad korduvat oksendamist (iseloomulik psühhopatoloogia puudub);
(b) isiksushäiretest (söömishäirele võib kaasuda alkoholsõltuvus ja pisiõigusrikkumised, nagu poest varastamine);
(c) depressioon (bulimia-haigel on sageli depressioonisümptomeid).

Liigsöömine koos muu psüühikahäirega (F50.4)

Ülekaalulisus seostub kõrge suremusega: raske ülekaalulisuse (40%) korral on suremus vanuses 25-35 aastat 12 korda suurem kui normaalse kehakaaluga isikutel. Enamus ülekaalulisuse juhtudest on seotud geneetiliste ja sotsiaalsete teguritega. Psühholoogilised põhjused olulist tähendust ei oma, v.a. üksikud juhud, kus ülemäärane söömine on seotud emotsionaalsete faktoritega.

Antud diagnostiline kategooria sisaldab stressreaktsioonina tekkivat liigsöömist, mis viib ülekaalulisusele. 

Valulise kaotuse, õnnetuste, kirurgiliste operatsioonide ja emotsionaalselt raskete sündmuste järel võib tekkida reaktsioonina tüsenemine, eriti indiviididel, kes kalduvad kehakaalu tõusule.

Siia ei kuulu:

Psühholoogiliste probleemide põhjuseks olevat ülekaalulisust ei tuleks siin käsitleda.
(ülekaalulisus võib teha indiviidi tundlikuks oma välimuse suhtes ning viia eneseusalduse kadumisele isiklikes suhetes; oma keha suurust võidakse üle hinnata.)

• Ülekaalulisuse tõttu tekkivaid psüühilisi häireid tuleks kodeerida selliste kategooriate all, nagu
  • F38.- (muud meeleoluhäired),
  • F41.2 (depressiooni sümptomitega ärevushäire) või
  • F48.9 (täpsustamata neurootiline häire) 

  (+ ülekaalulisuse täpsustamiseks veel lisakood E66.-st):

Neuroleptikumide, antidepressantide või teiste ravimite pikaajalisest kasutamisest tingitud ülekaalulisust ei tuleks kodeerida siin, vaid E66.1 all (ravimitest põhjustatud ülekaalulisus) pluss lisakood RHK-10 XX-st peatükist ravimi täpsustamiseks.

Ülekaalulisus võib olla dieedi pidamise motivatsiooniks, mille tagajärjeks võivad omakorda olla mõõdukamad emotsionaalsed häired (ärevus, rahutus, väsimus ja ärrituvus) või harvemini raske depressioon (dieedidepressioon). 

Tuleks kasutada vastavaid diagnoose F30-F39 või F40-F49, selleks et hõlmata ülalloetletud sümptomeid, ning lisakoodidena F50.8 (muud söömishäired), näitamaks dieedi pidamist, ja E66.-, määrates sellega ülekaalulisuse tüübi.

• F52.0 Alanenud libiido
• F52.1 Rahulduseta või vastumeelne suguühe
• F52.2 Genitaalne vaegreaktsioon
• F52.3 Düsorgasmia
• F52.4 Enneaegne ejakulatsioon
• F52.5 Vaginism
• F52.6 Düspareuunia
• F52.7 Kõrgenenud libiido

Seksuaaldüsfunktsioon tähendab, et inimene ei suuda osaleda seksuaalsuhetes nii, nagu ta seda sooviks.
Võimalik on huvi, naudingu või eduka seksuaalsuhte jaoks vajalike füsioloogiliste reaktsioonide puudumine või orgasmi kontrollimise või kogemise vaegus.
- seksuaalsed reaktsioonid on psühhosomaatilised protsessid;
- düsfunktsiooni tekkimises osalevad tavaliselt nii psüühilised kui somaatilised tegurid.
- tavaliselt on nende faktorite osatähtsust raske kindlalt määrata

Mõnda tüüpi seksuaaldüsfunktsioon (nt. alanenud libiido) esineb nii meestel kui naistel.

Naised kalduvad siiski rohkem esitama kaebusi seksuaalkogemuse subjektiivse kvaliteedi (nt. rahulduse või huvi puudumine) kui mõne spetsiifilise seksuaalfunktsiooni häire üle.

Kuigi kaebused düsorgasmia üle ei ole naistel harvad, tunduvad ühe spetsiifilise seksuaalhäire korral olevat häiritud ka teised funktsioonid. Näiteks juhul, kui naine ei ole suuteline kogema orgasmi, leiab ta end olevat võimetu nautima ka teisi seksuaalse aktiivsuse aspekte ning kaotab seetõttu palju oma seksuaalsusest. Vastupidi naistele, kui meestel esineb mõne funktsiooni, nagu erektsioon või ejakulatsioon, spetsiifiline häire, ei pruugi seksuaalne soov olla vähenenud.
Seetõttu on sageli vaja näha kaebuste tegelikku sisu, et leida kõige sobivamat diagnoosi.

Alanenud libiido on siin peamine probleem, ta ei kaasu sekundaarselt mõnele teisele seksuaalsele raskusele, nagu erektsiooni puudulikkus või düspareuunia. Seksuaalsoovi puudumine ei välista seksuaalse erutuse või rahulduse võimalikkust, kuid teeb seksuaalse aktiivsuse algatamise vähetõenäoliseks.

Sisaldab: frigiidsus; hypoactive sexual desire disorder

Meestel on peamiseks probleemiks erektsiooni düsfunktsioon, s.t. raskused rahuldust valmistavaks vahekorraks vajaliku erektsiooni saamise või säilitamisega. Kui erektsioon esineb teatud situatsioonides, nagu masturbatsioon, uni või teine partner, siis on häire tõenäoliselt psühhogeenne. Teistel juhtudel eeldab erektsiooni mitteorgaanilise düsfunktsiooni korrektne diagnoosimine uuringuid (nt. öise erektsiooni hindamine) või positiivset reaktsiooni psühhoteraapiale.

Naistel on peamiseks probleemiks tupekuivus. Sellel võivad olla psühhogeensed või lokaalsed orgaanilised (nt. infektsioon) põhjused või östrogeenide defitsiit (nt. menopausiperiood). Kaebused primaarse tupekuivuse üle on naistel harvad, välja arvatud menopausaalse östrogeenide defitsiidi sümptomina.

Sisaldab: seksuaalse erutuse häire (naisel); erektsioonihäire (mehel); psühhogeenne impotentsus.

Orgasmi ei esine või see tekib märgatava hilinemisega. See võib olla situatiivne (s.t. ilmneb ainult mõnes olukorras) ja seega tõenäoliselt psühhogeense etioloogiaga, või muutumatu, kus kehalisi ja konstitutsionaalseid põhjusi on raske välistada, kuid on positiivne reaktsioon psühhoteraapiale.
Düsorgasmia on tavalisem naiste kui meeste puhul.

Sisaldab: pidurdatud orgasm (mehel, naisel); psühhogeenne anorgasmia.

Võimetus vajalikul määral kontrollida ejakulatsiooni seksuaalse vahekorra ajal nii, et mõlemad partnerid saaksid rahulduse. Raskematel juhtudel võib ejakulatsioon tekkida enne tuppe sisenemist või isegi enne erektsiooni. Enneaegne ejakulatsioon ei ole tavaliselt orgaaniline, kuid võib olla psühhogeenseks reaktsiooniks mõnele orgaanilisele kahjustusele, nagu erektsioonihäire või valu. Enneaegne ejakulatsioon võib tekkida ka siis, kui erektsiooni tekkeks on vajalik kestvam stimulatsioon ning ajaline intervall rahuldava erektsiooni ja ejakulatsiooni vahel lüheneb; sellistel juhtudel on primaarseks probleemiks hilinenud erektsioon.

See seisneb tuppe ümbritsevate lihaste spasmis, mis põhjustab tupe topistuse. Peenise viimine tuppe on kas võimatu või valulik. Vaginism võib olla sekundaarseks reaktsiooniks mõnele lokaalse põhjusega valule ning sellistel juhtudel antud koodi ei kasutata.

Düspareuunia (valu seksuaalvahekorra ajal) võib esineda nii meestel kui naistel. Sageli on valul lokaalsed patoloogilised põhjused ning vastavalt neile tuleb ka seisundit kodeerida. Siiski ei ole alati võimalik leida ilmseid lokaalseid põhjusi. Põhjuseks võivad olla emotsionaalsed faktorid. Seda kategooriat on võimalik panna diagnoosiks ainult siis, kui puuduvad teised primaarsed seksuaaldüsfunktsioonid (nt. vaginism või tupekuivus).

Nii mehed kui naised võivad kaevata häirivalt ülemäärase seksuaalvajaduse üle, seda tavaliselt hilises nooruki- või varajases täiskasvanueas.

Kui ülemäärane seksuaaltung kaasub sekundaarsena meeleoluhäirele (F30-F39) või ilmneb dementsuse (F00-F03) varajases etapis, tuleks diagnoosida primaarset häiret.

Sisaldab: nümfomaania; satüriaas.