Tõeline polütsüteemia

Tõeline polütsüteemia (TP) on vereloome kasvajaline haigus, mis kuulub müeloproliferatiivsete haiguste gruppi. Tõelise polütsüteemia puhul on omandatud geenimuutuste tõttu luuüdis toodetakse liiga palju vererakke, eelkõige punaliblesid. Kuna muutus on toimunud vereloome tüvirakus, millest pärinevad nii punalibled, kui ka valgelibled ja vereliistakud, siis veres võib esineda kõigi kolme rakuliini rakkude arvu tõus. 97% patsientidest esineb mutatsioon janus kinaasi 2 geeni 14. eksonis (JAK2 V617F), 3% patsientidest JAK2 mutatsioon paikneb 12. eksonis. JAK2 mutatsioonide esinemist määratakse verest spetsiaalsete diagnostiliste meetodite abil. Geeni muutus tekib patsiendil elu jooksul ja ei ole päritav. Geeni muutuse tekkepõhjus on ebaselge.

Tõeline polütsüteemia on harvaesinev haigus, mida diagnoositakse umbes 0,4- 2,8 juhtu/100 000 elaniku kohta aastas. TP võib esineda igas vanusegrupis, kuid sagedamini haigestuvad üle 60 aastased inimesed, mehed pisut sagedamini kui naised.

Sümptomid

Tõelise polütsüteemia diagnoosimisel ei pruugi esineda mingeid kaebusi
Sümptomid tekivad peamiselt ülemäära toodetud punavererakkude kuhjumisest veres. Selle tulemusena veri muutub viskoossemaks ehk paksemaks, mistõttu vere liikumine väikestes veresoontes on häiritud ja tekivad nn mikrovaskulaarsed sümptomid.
Ajuverevarustuse häirumisest võivad esineda peavalud, nägemishäired, peapööritus, väsimus, nõrkus, pearinglus, keskendumisvõime langus, transitoorse isheemilise ataki (ehk mini-insuldi) sümptomid.
Naha kihelus/sügelus esineb 34% patsientidest ning on hullem peale sooja vanni või sauna.
Punetav nägu, punetavad labakäed ja labajalad, kõrvalestad, silmaskleerad. Samuti võib esineda sõrmede, varvaste, nina ja huulte tsüanoos ehk sinakas värvus.
Kui verevool on häiritud suurtes veresoontes, siis tegemist on juba makrovaskulaarsete sümptomite. Tõelise polütsüteemia patsientidel on suurem risk tromboosi tekkeks võrreldes üldpopulatsiooniga. Tromboosi episoodid esinevad u 40% patsientidest, sagedamini mitteravitud patsientidel ning võivad põhjustada eluohtlikke tüsistusi. Trombid võivad olla arteriaalsed või venoossed ning esineda erinevates kohtades, s.h. jala pindmistes ja süvaveenides, südameveresoontes (tekitades rindkere valu, rasketel juhtudel südameinfarkti), ajuveresoontes (tekitades transitoorset aju isheemiat, ajuinsulti), kopsudes (kopsuarteri trombemboolia).
Kõrgenenud vererõhk, südamepuudulikkuse ja südame isheemiatõve sümptomid.
Veritsusega seotud haigustunnused on naha verevalumite teke, limaskestade veritsus, ninaverejooks või verejooks seedetraktist, mis esinevad 15-35% patsientidest, eelkõige väga kõrge trombotsüütide tase korral.
Kuna põrnas lagundatakse vanu ja kahjustatud vererakke, siis TP korral põrn teeb rohkem tööd ja kuni 2/3 patsientidest võib tekida põrna suurenemine e splenomegaalia. Põrna suurenemise põhjuseks võib olla ka luuüdi väline vereloome. Suur põrn võib tekitada ebamugavustunnet, valu või täiskõhutunnet vasakul ülakõhus. Mõnedel patsientidel võib esineda ka maka suurenemine e hepatomegaalia.
Võivad kaasneda üldised sümptomid nagu kaalu langus, väsimus, öine higistamine ja kehatemperatuuri tõus
Suure hulga vererakkude lagunemise tagajärjel võib tõusta kusihape tase veres, seetõttu TP patsientidel tõuseb podagra risk. TP haigetel maohaavandite tekkeks on 3-5 korda suurem risk kui tavapopulatsioonis.

Diagnoosimine

Tõelist polütsüteemiat diagnoosib hematoloog. Diagnoosimiseks välistatakse teised erütrotsütoosi põhjused, nt. sekundaarne, suhteline, perekondlik polütsüteemia. Diagnostiliste kriteeriumite hulka kuuluvad normist kõrgem hemoglobiini ja hematokriti tase ning JAK2 geenimutatsiooni olemasolu. Diagnoosi toetab madal erütropoetiini tase veres. Vajadusel teostatakse luuüdi uuring, mis kinnitab väga väljendunud ja intensiivset punavereloomet.

Ravi

Tõeline polütsüteemia on krooniline haigus, mis ei ole välja ravitav. Ravi eesmärkideks on ennetada trombootilisi ja veritsustega seotud tüsistusi ning säilitada elukvaliteeti. Ravi valik sõltub mitmetest faktoritest: haiguse raskusest, üldisest terviseseisundist, vanusest jne.

Kuni 60-aastastel TP patsientidel, kellel ei ole kunagi tromboose olnud, hinnatakse tromboosi riski madalaks. Nendele patsientidele eelistatud ravimeetod on flebotoomia.

Kõrgriski patsientidel kombineeritakse flebotmoomiat teiste raviviisidega.

Flebotoomia (aadri laskmine) on protseduur, millega eemaldatakse ringlusest 450-500 ml verd. Flebotoomiaga saab kiiresti vähendada erütrotsüütide hulka. Protseduur sarnaneb veredoonorlusele ja on enamasti hästi talutav. Pärast protseduuri on vajalik tarbida rohkelt vedelikku. Enamasti asendatakse vedelikukaotus tilgutades veeni soolalahust. Flebotoomiaga saavutatakse rauapuudust, mistõttu hemoglobiini tase langeb.

Väikeses annuses aspiriin (nn südameaspiriin) soovitatakse võtta trombotsüütide kleepumise ja tromboosi riski vähendamiseks. Aspiriin võib ärritada mao limaskesta tekitades maos ebamugavustunnet, iiveldust, valu. Mõnedel juhtudel määratakse antikoagulant- e verd vedeldavat ravi.

Hüdroksüuurea (Hydrea) on keemiaravim, mis surub luuüdis maha vererakkude tootmist ja on kõige sagedamini kasutatav ravim tõelise polütsüteemia puhul. Hydreat võetakse regulaarselt kodus kapslitena vastavalt hematoloogi poolt koostatud raviskeemile. Raviannust valitakse individuaalselt. Enamasti on ravi hästi talutav. Kuna Hydrea surub maha vereloomet, siis sellega võib kaasneda ka vererakkude liigne vähenemine, mistõttu on vajalik regulaarne vereanalüüsi kontroll. Kõige sagedasemate kõrvaltoimete hulka kuuluvad nahahaavandid ja haavandite aeglane paranemine. Kui ravi foonil suulimaskestale või nahale tekivad haavandid, tuleb sellest rääkida raviarstile. Kuna suureneb nahakasvajate tekke risk, siis tuleb vältida päevitamist. Vahel võib ravim tekitada väsimust, kõhulahtisust või kõhukinnisust.

Interferoon-alfa (Roferon) on aine, mida toodetakse normaalselt organismirakkudes infektsioonide ja kasvajaliste rakkude vastu võitlemiseks. Interferooni kasutatakse rohkem noorematel inimestel, et kontrollida vererakkude arvu. Interferon süstitakse naha alla tavaliselt kolm korda nädalas. Peamisteks kõrvaltoimeteks on depressioon ja gripilaadsed sümptomid nagu külmavärinad, palavik, valu. Sümptomid tavalised kaovad aja jooksul. Kuna Euroopas puudub müügiloaga Interferoon-alfa preparaat, siis seda hetkel üldiselt ei kasutata.

JAK-inhibiitorid (Ruksolitiniib) on ravimite rühm, mille kasutamine vähendab põrna suurust ja parandab vererakkude arvu, leevendades haigusest tingitud sümptomeid. Ruksolitiniibi kasutatakse teise raviliinina, kui esimese raviliiniga soovitavat raviefekti ei saavutata. Oluline on regulaarne vereanalüüside kontroll ning ravimiannuse korrigeerimine vastavalt vererakkude hulgale. JAK-inhibiitorite kasutamine võib tõsta infektsioonide (nt kuseteede infektsioonide) esinemissagedust või põhjustada nakkushaiguse ägenemist (nt tuberkuloosi, viirushepatiidi, herpesviiruse reaktivatsiooni). Ravimi järsul katkestamisel võivad haigusest tingitud sümptomid taas tekkida või oluliselt süveneda. JAK-inhibiitorite ravi ajal tuleb vältida greibi söömist ja greibimahla joomist.

Busulfaan, anagreliid on kolmanda raviliini preparaadid, mida kasutatakse harva.

Allopurinooli kasutatakse kusihape vähendamiseks veres. Liigne kusihape veres kahjustab neerusid ja liigeseid.

Prognoos

Enamusel patsientidel hoiab ravi vererakkude arvu kontrolli all mitmeid aastaid. Neil patsientidel on normaalne või sellele lähedane elukvaliteet ning haigus ei mõjuta oluliselt igapäeva toiminguid ja tööd.

Siiski võib haiguse loomulik kulg olla väga erinev. 20-50% patsientidest 20 aasta jooksul areneb tõeline polütsüteemia edasi müelofibroosiks. Müelofibroosi puhul asendub luuüdi järk-järgult kiulise e fibrootilise koega ning normaalsele vereloomele jääb vähem ruumi. Sellisel juhul võib põrn vererakkude tootmise osaliselt üle võtta, millega kaasneb põrna suurenemine.

7-17% patsientidest 20 aasta jooksul võib tõeline polütsüteemia areneda kas otse ägedaks leukeemiaks või transformeeruda läbi müelofibroosi ägedaks leukeemiaks. Ägeda leukeemia korral vohavad ebaküpsed leukeemilised rakud e blastid, mille tulemusena normaalsete vererakkude tootmine on häiritud. Kuna tegemist on agressiivse vereloome kasvajaga, siis transformeerunud haigus on halvema prognoosiga.

Tõelise polütsüteemia korral on oluline haigusest tingitud tüsistuste (eelkõige tromboosi) ennetamine, mida võib saavutada arsti nõuandeid jälgides ja tervislikult elades.

Koostaja: dr Jelena Šarina
2023