Mitte-Hodgkini lümfoomid

Mitte-Hodgkini lümfoomid (ingl non-Hodgkin lymphoma, NHL) on lümfisüsteemi pahaloomulised kasvajad. Mitte-Hodgkini lümfoom on lai termin, mis hõlmab endas palju lümfoomide alatüüpe.

NHL-id saavad alguse lümfotsüütidest (valgetest verelibledest), mis on inimese immuunsüsteemi osa. Lümfoom võib alguse saada nii B- kui ka T-lümfotsüütidest. Vastavalt sellele jaotatakse NHL-id kahte suurde rühma: B-rakulised (enamus) ja T-rakulised lümfoomid. Mõlemad rühmad jaotatakse omakorda kasvaja mikroskoopilise ehituse alusel erinevatesse alatüüpidesse.

Lümfoom areneb inimese lümfisüsteemis. NHL-de kõige sagedasemaks väljenduseks on lümfisõlmede suurenemine. Lümfoom võib tekkida igas kehaosas või elundis, mis sisaldab lümfoidset kudet: lümfisõlmedes (kõige sagedamini), põrnas, luuüdis, tonsillides, seedetraktis ning paljudes teistes elundites (nt nahas, ajus, testises, kopsus jne).

Kasvamis- ja levikukiiruse alusel jaotatakse NHL-id aeglase progresseerumiskiirusega indolentseteks ja kiiresti progresseeruvateks agressiivseteks lümfoomideks. Vahel harva võib aeglase kasvuga lümfoom muutuda agressiivseks lümfoomiks.

• Indolentsed ehk loiu kuluga lümfoomid võivad areneda mitme aasta, isegi aastakümnete jooksul. Indolentsed NHL-id kulgevad tihti vähese sümptomaatikaga või ei põhjusta kaebuseid üldse. Erinevalt agressiivsetest lümfoomidest ei vaja seda tüüpi lümfoomid sageli kohest raviga alustamist. Sagedasim indolentse lümfoomi alatüüp on follikulaarne lümfoom.
• Agressiivsed lümfoomid kasvavad kiiresti ja vajavad viivitamata ravi, kuna ravita jätmine lõpeb enamasti kiiresti surmaga. Sõltuvalt lümfoomi ulatusest ja lokalisatsioonist võib patsiendil esineda rohkelt sümptomeid. Kõige sagedasem agressiivse lümfoomi vorm on difuusne B-suurrakklümfoom.
• Mõnedel lümfoomi alatüüpidel nt. mantelrakklümfoomil on nii indolentse kui ka agressiivse lümfoomi tunnuseid.

Lümfoomi tekkepõhjuseks on DNA muutus lümfotsüütide eellasrakus, mistõttu lümfotsüüt hakkab kontrollimatult jagunema ja kasvama ning ei suuda oma tavapärast kaitsvat rolli täita. Kasvajaliste lümfotsüütide kuhjumine tekitab lümfisõlme suurenemist või kasvajaliste masside moodustumist.

Sümptomid

Kõikidele lümfoomi alatüüpidele iseloomulikud sümptomid:

• kõige sagedasem sümptom on valutu lümfisõlme(de) suurenemine;
• seletamatu kehakaalu langus;
• seletamatu kehatemperatuuri tõus, mis ei ole seotud infektsiooniga;
• öine higistamine;
• võivad esinevad üldsümptomid – suurenenud väsimus, nõrkus, sagedased infektsioonid, kahvatus.

Sümptomid võivad ka oluliselt varieeruda sõltuvalt haiguse paiknemisest ja levikust organismis:

• kubeme lümfisõlmede suurenenud võib põhjustada jalgade turset;
• kõhu lümfisõlmede ja põrna suurenemine võib põhjustada kõhuvalu või täiskõhutunde;
• suurenenud lümfisõlmed rindkeres võivad põhjustada hingamisraskust, köha või valu;
• primaarse kesknärvisüsteemi lümfoomi korral võib muuhulgas esineda segasust, kõnetakistust, epileptilisi hooge, käitumismuutusi, jäsemete nõrkust jm;
• nahalümfoomidele on iseloomulikud nahamuutused – naastude, sõlmede või haavandite teke, nahasügelus;
• seedetrakti lümfoomide puhul võivad esineda kõhuvalu, iiveldus, oksendamine, veriokse, kõhulahtisus, kõhnumine jm.

Diagnostika

NHL diagnoosi aluseks on biopsia ehk koeproov. Lümfoomi diagnoositakse eelistatavalt lümfisõlme, aga ka kasvaja massist võetud koetükikese või luuüdi proovi mikroskoopilise uuringu alusel.

Lisaks NHL leviku ulatuse ja haiguse staadiumi hindamiseks teostatakse kogu keha kompuutertomograafiat (KT). Mõnede lümfoomi tüüpide korral on kasutusel spetsiifilisem positroonemissioontomograafia (PET) uuring.

Ravi

Lümfoomi erinevad alatüübid on erineva prognoosiga ja vajavad erinevat ravi. Raviotsuseid- ja valikuid tehakse individuaalselt konsiiliumi korras ning lähtutakse eelkõige Euroopa ravistandarditest ja -juhistest.

NHL-de ravi valik sõltub paljudest faktoritest. Raviskeemi ja -meetodi valikul lähtutakse kõigepealt sellest, kas tegemist on B- või T-rakulise lümfoomiga. Raviotsuste tegemisel arvestatakse patsiendi vanust, üldseisundit, kaasuvaid haigusi, võimalike tüsistuste riski ja haiguse levikut. 

NHL-de ravis kasutatakse peamiselt keemiaravi, bioloogilist ehk immuunravi ja kiiritusravi (harvem). NHL-de standardraviks on kombineeritud ehk mitmest ravimist koosnev immuunkemoteraapia (bioloogilise ja keemiaravi kombinatsioon). Ravikuuride arv sõltub haiguse staadiumist, kuid standardselt tehakse ravikuure kokku 6 korda.

Kirurgilist ravi lümfoomide korral üldjuhul ei kasutata.

Bioloogiline ravi kasutab antikehi, mis seonduvad spetsiifiliste märklaudadega kasvajaraku pinnal. B-rakuliste lümfoomide ravis kasutatakse monoklonaalset CD20 pinnamarkeri vastu suunatud antikeha (rituksimabi) kombinatsioonis keemiaraviga. T-rakuliste lümfoomide puhul monoklonaalset CD20 pinnamarkeri vastu suunatud antikeha ei kasutata, kuna erinevalt B-rakulistest lümfoomidest puudub rakkudel nimetatud sihtmärk. Spetsiifiliste rakupinna märklauamarkerite (CD30) olemasolu korral kasvajakoes (teatud T-rakuliste lümfoomide tüüpide puhul) kasutatakse anti-CD30 monoklonaalset antikeha brentuksimabi.

Keemiaravis kombineeritakse omavahel tavaliselt mitut ravimit ning enamasti manustatakse ravimid veeni. Kombinatsioonravi kasutatakse seetõttu, et erinevad ravimid kahjustavad või hävitavad vähirakke erimoodi. Tänu ravimite koosmõjule on võimalik hävitada rohkem vähirakke kui üksikute ravimitega. Keemiaravimid omavad erinevaid toimeid kasvajarakkudele ning ka tekitavad erinevaid kõrvaltoimeid. Mõned ravimid kahjustavad südant (nt. doksorubitsiin) tekitades eelkõige südamepuudulikkuse süvenemist. Mõned ravimid (nt. vinkristiin) võivad tekitada närvikahjustust, nt. sõrmede ja varvaste tundlikkuse häiret. Keemiaravi mõjub kiiresti kasvavatele ja jagunevatele rakkudele. Erinevalt kasvajarakkudest ei ole enamus täiskasvanud inimese organismi rakkudest aktiivselt kasvavad, seetõttu keemiaravi mõjutab neid vähesel määral, v.a. vereloomerakud luuüdis, karvafolliikulid, seedetrakti limaskesta rakud. Seoses nimetatud rakkude kahjustusega võivad tekkida järgmised kõrvaltoimed:

• keemiaravi pärssiv toime luuüdile põhjustab ringlevate vererakkude vähesust – langeb leukotsüütide arv, mille tulemusena võivad sageneda infektsioonid; võib tekkida või süveneda aneemia (erütrotsüütide ja hemoglobiini taseme langus), põhjustades väsimust, nõrkust, kahvatust, südamekloppimist; trombotsüütide arvu vähenemisega võib kaasneda suurem kalduvus verejooksude tekkeks;
• juuksed langevad välja (mitte alati);
• seedetrakti limaskesta kahjustusest võib tekkida kõhulahtisus, kõhuvalu ja valulikud haavandid suus. 

Lümfoomide raviskeemidesse kuulub ka glükokortikoidhormoon (prednisoloon, deksametasoon, metüülprednisoloon), mida toodetakse vähesel määral ka organismi neerupealistes. Glükokortikoid parandab ravitulemusi, kuid omab palju kõrvaltoimeid: veresuhkru tõus, vererõhu tõus, ärrituvuse tõus, uinumisraskused, söögiisu tõus. Pikaajalisel kasutamisel suureneb risk maohaavandite tekkeks ja luuhõrenemiseks.

Esmakordsel ravi manustamisel kaugele arenenud ja suurte kasvajamasside puhul võib tekkida kasvajarakkude kiire hävinemine ja sellest jääkainete kuhjumine verre, tekitades tuumori lüüsi sündroomi, mis võib olla ka eluohtlik. Tuumori lüüsi sündroomi ennetamiseks tilgutatakse rohkelt vedelikku (füsioloogilist või glükoosilahust) veeni ning antakse ravimit nimega allopurinool, mis aitab väljutada organismist kusihapet.

Agressiivsete lümfoomide ravis kasutatakse intensiivset, tugevatoimelist ravi. Intensiivse, kombineeritud raviga on suurem tõenäosus lümfoomist terveneda.

Indolentne lümfoom pole enamasti välja ravitav, seetõttu üritatakse raviga pigem haigust kontrolli all hoida. Vahel ravi alustamisega viivitatakse ning kasutatakse nn. “oota ja vaata” taktikat, mis tähendab jälgimist. Ravi alustatakse alles haiguse progresseerudes või patsiendi elukvaliteeti häirivate sümptomite esinemisel. Raviga haigus taandub mõneks ajaks ehk saavutatakse remissioon. Taas tekkimisel rakendatakse uuesti ravi ning haigus jälle taandub. Enamasti iga järgnev ravide vaheline paus on lühem kui eelmine.

Mõningatel juhtudel kasutatakse peale esmavaliku ravi lõppu säilitusravi, mis on oma olemuselt regulaarne üksikravi monoklonaalse antikehaga, mis tavaliselt kestab 2 aastat. Säilitusravi aitab säilitada pikemalt haigustunnuste puudumist.

Lümfoomi ravile mittereageerimise, lümfoomi taas avaldumise või algselt väga agressiivsete lümfoomi vormide korral kaalutakse noorematel ja oluliste terviseprobleemideta patsientidel kõrgdoosis keemiaravi koos vereloome tüvirakkude siirdamisega. Selline ravi on intensiivne ning sellega kaasneb infektsioossete tüsistuste ja krooniliste haiguste ägenemise risk, mistõttu ei ole nimetatud ravi näidustatud kõikidele patsientidele.

Prognoos

Agressiivsete B-rakuliste lümfoomide prognoosi hinnatakse heaks, eriti noorematel patsientidel. Rohkem kui pooled haiged saavad esmaliini raviga terveks.

Indolentseid NHL vorme ei saa terveks ravida. Keskmine elulemus loiu kuluga lümfoomide korral on ˃10 aasta, kuid elupikkus võib varieeruda laias ulatuses – mõned haiged elavad keskmisest elulemusest oluliselt kauem (˃20 aasta), teised aga surevad lühikese aja jooksul pärast haiguse diagnoosimist.

T-rakulised lümfoomid on harvaesinevad, kuid valdavas enamuses on nad väga agressiivsed ja kiirekululised halva prognoosiga haigused. Standardraviga on tervenemine võimalik vaid ~30%-l juhtudest.

Koostaja: dr Julia Abubikirova
2023