Lümfoomid lastel

Laste kasvajatest on lümfoomid sageduselt kolmandal kohal leukeemiate ja ajukasvajate järel. Tegemist on lümfisüsteemi kasvajaga, mille korral lümfotsüüdid (teatud tüüpi valgevererakud) paljunevad kontrollimatult. See avaldub lümfisõlmede suurenemisena erinevates kehapiirkondades.

Laias laastus jaotatakse lümfoomid kaheks: Hodgkini ja mitte-Hodgkini lümfoomiks. Esimesi esineb rohkem vanematel lastel (eelkõige puberteedieas) ja teisi väikelastel.

Sümptomid

Lümfoomide kõige levinumaks tunnuseks on suurenenud lümfisõlmed,  mis reeglina on valutud, tihked ja seotud neid ümbritsevate kudedega. Suurenenud lümfisõlme võib leida kaelal, kaenlaalusi, kubemes, lisaks rindkere- või kõhuõõnes. Tüüpilisteks kaebusteks  on väsimus, isutus, peavalu, kaalulangus, palavik, öised higistamised ja nahasügelus. Kui lümfoom paikneb kõhukoopas, võib kõht paisuda suureks ning esineda kõhuvalu või muud seedetrakti kaebused (nt iiveldus-oksendamine, kõhukinnisus). Rindkeres paikneva lümfoomi korral võib aga kujuneda köha, mis ei taandu, ja hingamisraskused.

Diagnoos

Diagnoosi saamiseks tuleb lümfisõlm operatsioonil eemaldada ja selle ehitust mikroskoobi all uurida, samuti määratakse kasvajakoest erinevad (geneetilised) markerid, et saada veelgi täpsem diagnoos ja haiguse riski hinnang. Lümfisõlme eemaldab lastekirurg ning laps on sel ajal üldnarkoosis. Mõnikord võetakse suurenenud lümfisõlmest ultraheli kontrolli all nõelbiopsia – ka see protseduur toimub lastel enamasti üldnarkoosis.

Staadiumid

Haiguse ulatuse hindamiseks tehakse enamasti positronemissioontomograafiline (PET) uuring, mõnikord ka magnetresonantstomograafiline (MRT) uuring. Väiksemad lapsed on uuringu ajal narkoosis, suurematel lastel ja teismelistel, kes suudavad mitukümmend minutit rahulikult paigal lebada, saab uuringu teostada ärkvel olles. Samuti võivad olla tarvilikud muud radioloogilised uuringud (nt ultraheli, röntgenülesvõte). Lisaks uuritakse vajadusel lapse luuüdi ja/või seljaajuvedelikku, et hinnata, kas haigus on levinud luuüdisse või kesknärvisüsteemi.

Vastavalt kasvajast haaratud piirkondade arvule ja paiknemisele jaotatakse nii Hodgkini kui ka mitte-Hodgkini lümfoomid nelja staadiumi. Kui haigel esineb palavik, öised higistamised või märkimisväärne kaalulangus, siis lisatakse staadiumile B, nende sümptomite puudumisel aga A.

Hodgkini lümfoom (HL) moodustab umbes 40% lapseea lümfoomidest ning seda esineb rohkem teismelistel (või noortel täiskasvanutel). Lümfisõlmed on suurenenud enamasti kaelal ja rindkeres. Histoloogiliselt erineb HL teistest lümfoomitüüpidest ainult sellele haigusele omase rakutüübi poolest, mida oma avastajate järgi nimetatakse Reed-Sternbergi rakkudeks.

Kasvaja mikroskoopilise ehituse alusel jaotatakse klassikaline Hodgkini lümfoom nelja alatüüpi: nodulaarne skleroos (kõige sagedasem), segarakuline, lümfotsüütide liiaga ja lümfotsüütidevaene HL. Lisaks võib harvadel juhtudel esineda mitteklassikaline Hodgkini lümfoom.

Diagnoosimisel määratakse lümfoomi riskigrupp sõltuvalt haiguse ulatusest.

Mitte-Hodgkini lümfoomid (NHL) moodustavad lapseea lümfoomidest umbes 60%. Lümfoom võib alguse saada  nii B- kui ka T-lümfotsüütidest. Tegu on väga heterogeense haiguste grupiga, mis reeglina on Hodgkini lümfoomidest agressiivsema kuluga: iseloomulik on lümfoomi kiire kasv ning levik kesknärvisüsteemi ja luuüdisse. Vastavalt kasvaja mikroskoopilisele ehitusele jaotatakse NHL alatüüpidesse, millest lastel esinevad peamiselt:

• Burkitti lümfoom
• Lümfoblastlümfoom
• Difuusne B-suurrakklümfoom 
• Anaplastne suurrakklümfoom

Burkitti lümfoom on agressiivne B-küpserakuline lümfoom, mille sagedasemaks avalduseks on kiirelt kasvav mass kõhuõõnes. Sellega kaasneb tavaliselt ulatuslik kõhukoopa lümfisõlmede suurenemine ning erinevad seedetrakti kaebused. Haigus võib haarata ka teisi elundeid ja lümfisõlmi muudes kehapiirkondades, eeskätt pea- ja kaelapiirkonna lümfoidkude, sealhulgas kurgumandleid. Burkitti lümfoomile on iseloomulik kasvaja koeproovist tuvastatud tüüpiline muutus MYC geenis.

Burkitti lümfoomi teke võib olla seotud Epstein-Barri viiruse (EBV) infektsiooniga, kuid läänemaailmas on haigus enamasti sporaadiline ehk juhuslik ning ilma kindlate riskifaktoriteta.

Lümfoblastlümfoom on kasvaja, mille korral vohavad ebaküpsed lümfotsüüdid – neid nimetatakse lümfoblastideks. See lümfoom esinebki peamiselt just lastel ning moodustab umbes kolmandiku lapseea mitte-Hodgkini lümfoomidest. Haigus võib alguse saada kas B- või T-lümfoblastidest – samamoodi nagu lapseea lümfoblastleukeemiagi. Erinevus leukeemiast on (piirdunud) haiguskollete esinemine ja luuüdi haaratuse ulatus: lümfoomi korral moodustavad kasvajarakud alla 25% luuüdi vereloomerakkudest ning veres ei pruugi pahasid kasvajarakke üldse ollagi.

Sagedamini esineb T-lümfoblastne lümfoom, mis enamasti haarab rindkere keskseinandit (mediastiinumit) ja kaela lümfisõlmi. Tihtipeale saab  kasvaja alguse tüümusest ehk harknäärmest – rindkeres paiknevast elundist, millel on lapseeas roll immuunsüsteemi T-rakkude tootmisel. Lümfoom võib levida väga kiiresti, põhjustades köha, hingamisraskust ning kaela- ja peapiirkonna turset. Sellistel juhtudel on vajalik väga kiire meditsiiniline sekkumine.

B-lümfoblastne lümfoom on enamasti aeglasema kasvuga. Avaldub see sageli lümfisõlmede suurenemisena, samuti võivad olla kasvajakolded näiteks nahas või luudes, harvematel juhtudel muudeski elundites.

Ravi

Lümfoomide raviks kasutatakse tsütostaatilisi ehk keemiaravimeid ja vajadusel kiiritusravi. Samuti võivad keemiaravi kõrval süsteemse ravi hulka kuuluda hormoonravimid (deksametasoon, prednisoloon) ja immuunravimid (nt rituksimab). Enamik ravimeid manustatakse veeni kaudu, ent on ka suukaudseid preparaate. Raviskeemi valik, ravimite hulk, ravi kestus ja ravimite doosid sõltuvad lapse vanusest, kasvaja histoloogilisest tüübist, suurusest ja levikust. Ravi aluseks on rahvusvahelised protokollid ja raviskeemid.

Hodgkini lümfoomi ravi lastel toimub enamasti vastavalt EuroNet-PHL-C2 protokollile, kus ravitsüklid tehakse 28-päevaste intervallidega. Kui see protokoll kasvaja histoloogilise alatüübi või patsiendil esinevate kaasuvate seisundite tõttu sobiv ei ole, kasutame teisi võimalikke raviskeeme, nt eskaleeritud BEACOPP või ABVD.

Keemiaravikuuride arv sõltub haiguse riskigrupist ning saavutatud ravivastuse järgi otsustatakse, kas patsient vajab lisaks ka kiiritusravi või mitte.

Mitte-Hodgkini lümfoomide ravi sõltub kasvaja histoloogilisest alatüübist.

Burkitti lümfoomi ja difuusse B-suurrakklümfoomi ravi aluseks lastel on B-NHL 2013 protokoll. Mõnel juhul, kui kasvaja on piirdunud ühe paikmega ja on ilma patsiendile kahju tekitamata opereeritav, võib keemiaravile eelneda kirurgiline operatsioon, mille käigus lümfoom kas osaliselt või täielikult eemaldatakse. Enamasti aga alustame kohe pärast esmase diagnoosi saamist süsteemse veenikaudse raviga. Lisaks tuleb teatud intervallidega manustada ravimeid ka seljaajuvedelikku – seljasüst tehakse lastel üldnarkoosis. Kiiritus nende kasvajate puhul reeglina ravisse ei kuulu.

Lümfoblastlümfoomi ravi tehakse vastavalt LBL 2018 protokollile.

Anaplastse suurerakulise lümfoomi ravi tehakse vastavalt ALCL 99 protokollile.

Ka lümfoblastse lümfoomi ja anaplastse suurrakklümfoomi puhul on ravi üheks osaks keemiaravimite süstimine seljaajuvedelikku. Mõnedel juhtudel kaalutakse ka kiiritusravi, võttes arvesse patsiendi vanust, kasvaja asukohta ja muid riskifaktoreid.

Üldiselt taluvad lapsed keemiaravi hästi. Iivelduse ja kehva enesetunde ennetamiseks saavad kõik patsiendid iiveldusevastaseid ravimeid. Keemiaravi ajal on oluline rohke vedeliku tarbimine ning piisava ööpäevase vedelikoguse tagamiseks manustatakse vedelikku veeni kaudu infusioonina. Pea kõikidel patsientidel on probleemiks keemiaravijärgne leukopeenia periood (madal valgevererakkude tase), mil esinevad infektsioonid, mistõttu peab taas haiglas olema. Samuti võib vaja minna verekomponentide ülekandeid, kui on madal hemoglobiini või trombotsüütide (vereliistakute) tase. Lisaks tuleb keemiaravi kõrvaltoimena arvestada juuste väljalangusega.

Ravi ajal ja järel teostatakse uuringud hindamaks ravi efektiivsust. Ravivastuse hindamine toimub enamasti PET-uuringu alusel, vajadusel kasutatakse teisigi radioloogilisi uurimismeetodeid. Kui kasvaja on levinud luuüdisse või kesknärvisüsteemi, tuleb ka luuüdi ja seljaajuvedelikku uuesti uurida.

Kui haigus ei allu esmaravile, on näidustatud kõrgdoosis keemiaravi koos vereloome tüvirakkude siirdamisega. Autoloogse siirdamise korral kogutakse vereloome tüvirakud eelnevalt patsiendilt endalt. Allogeense siirdamise korral on doonoriks sobiv sugulane (parimal juhul õde-vend) või rahvusvahelisest vereloome tüvirakkude doonorite registrist leitud mittesugulasdoonor.

Reeglina alluvad lümfoomid ravile hästi. Hodgkini lümfoomide korral on 5 aasta elumus >90% ja mitte-Hodgkini lümfoomide korral, mis on agressiivsemad, on 5 aasta elumus >70%.

Koostaja: dr Triin Pohlak
2023