Jalaarterite ateroskleroos ehk lupjumine

Ateroskleroosi ehk arterite lupjumise üks vormidest on jalaarterite lupjumine. Südamest verd väljajuhtiv aort hargneb nabast veidi allpool vaagnas kaheks niudearteriks, mis kubemest alates jätkuvad reiearteritena, põlve taga põlveõndla-arterina ja edasi säärel tavaliselt kolme väiksema säärearterina, mille lõpposade pulssi saab hinnata labajalal. Ahenemised või sulgused suuremates arterites võivad takistada verevoolu ja põhjustada vaevusi. Krooniliselt, aegamööda areneva protsessi esmaseks väljenduseks võib olla nn vahelduv lonkamine.

Ateroskleroosi sümptomid

• Arterite lupjumise korral võivad jalad tavalisest rohkem külmetada, aga see ei ole üldjuhul ateroskleroosile spetsiifiline sümptom ning võib avalduda näiteks hoopis närvide ärritusest seljaprobleemide korral, südamepuudulikkuse tõttu, reumaatiliste ja süsteemsete sidekoehaigustega kaasneva pisikeste kapillaaride kokku tõmbumisest (spastilisusest).
• Tüüpiline kaebus on vahelduv lonkamine ehk intermitteeruv klaudikatsioon, mida tuntakse enamasti sääre lihastes. Kõndides vajavad jala lihased tööks hapnikku ja toitaineid, mida kannab kohale veri. Kui lihasest kõrgemal on suured arterid kahjustunud ja verd jõuab kohale ahenenud arteri või peente kõrvalharude (kollateraalide) kaudu liiga vähe, jääb lihas kiiresti nälga. Seetõttu tekib teatud vahemaa läbimisel säärde kas tugev valu, väsimus-, nõrkus- või tuimustunne, mis kaob seisma jäädes või istudes mõne minuti jooksul. Puhkuse järgselt saab taas kõndima hakata, kuid koormuse jätkudes tuleb valu taas tagasi enam-vähem sama maa läbimisel. Selles staadiumis ei valuta jalg rahuolekus (seistes, istudes, lamades). Tõusud, trepp, raskuse kandmine ja/või kiire kõnd lühendavad enamasti valuvabalt läbitavat vahemaad.
  Ainult vahelduv lonkamine ei ole väga ohtlik, kuid vajab tähelepanu, riskitegurite hindamist ja ravi. Sajast patsiendist umbes 10-20-l kaebus aegamööda süveneb ja valuvaba kõndimismaa lüheneb.
  Vähem kui ühel juhul kümnest areneb arterite lupjumise tõttu raskekujulisem haigus.
• Verevarustuse häire süvenemisel tekib valu jalas pikali olles (rahuolekuvalu), eelkõige öösel magades. Horisontaalasendis puhates langeb ka vererõhk ning arterite olulise kahjustumise korral ei ole tagatud jala kõige kaugemate osade piisav verevarustus (hapnik, toitained) ning tekibki valu varvastes ja jalalabas. Valu leevendub jala allapoole panemisel, püsti tõusmisel ja kõndimisel, sest siis jõuab varvastesse uuesti rohkem verd. Ilma ravita võib sellise seisundi korral välja kujuneda jala (varvaste) gangreen.
• Süvenev arterite kahjustus, jätkuv riskifaktorite mõju ja ravi puudumine võivad viia jala kudede elutegevuseks vajaliku verevarustuse tõsise häirumiseni või osalise lakkamiseni ning gangreeni tekkeni. Tavaliselt eelneb sellele süvenev käimishäire ja öised rahuolekuvalud. Kergematel juhtudel tekivad väljaulatuvatele luunukkidele valulikud haavandid, mis ei parane. Raskemal juhul kujuneb välja gangreen – esineb tugev ja püsiv jalavalu, jalg on külm, varvas (varbad) muutuvad siniseks – mustaks, tugeva valu tõttu jala allapoole rippu hoidmisest lisandub sageli turse. Oht on jala kaotuseks.

Ateroskleroosi põhjused ja riskifaktorid
Arterite aterosklerootilised muutused tekivad mingil määral kõikidel inimestel vanuse kasvades. Haiguslikud kahjustused kujunevad eelkõige lupjumisprotsessi kiiremal ja aktiivsemal kulgemisel, mida soodustab ühe või mitme mõjutatava riskifaktori toime.
Mittemõjutatavad riskifaktorid on: vanus, sugu, geneetiline foon.
Mõjutatavatest riskifaktoritest kõige olulisem on SUITSETAMINE, seejärel kõrge kolesterooli (eelkõige LDL kolesterooli) tase, kõrge vererõhk, diabeet ehk suhkrutõbi – eriti juhul, kui veresuhkru väärtused ei ole hästi kontrollitud ja püsivad kõrgena.
Kuna aterosklerootilist protsessi ei saa täielikult peatada ja välja ravida, on riskifaktorite mõjutamine selle kulus äärmiselt tähtis, ka siis kui verevarustuse parandamiseks on tehtud operatsioon või veresoone sisene laiendamine.

Diagnoosimine
Jalaarterite ateroskleroos tehakse esmaselt kindlaks kaebuste ja ambulatoorsel vastuvõtul tehtud läbivaatuse (pulsside palpeerimise) alusel. Täpsemalt saab verevarustust hinnata sääre – õlavarre vererõhkude mõõtmise ja võrdlemise tulemusel (ABI = ankle brachial index). Mõningatel juhtudel võib kasutada ka Doppler/Dupplex ultraheli uuringut. Täpsemad radioloogilised, kiirituse ja kontrastainega seotud uuringud on õigustatud enne kirurgilise või arteri sisese endovaskulaarse ravi planeerimist.

Enesehooldus

• Suitsetamine on arterite lupjumise kõige olulisem soodustaja, seega haiguse arenemise pidurdamiseks on kõige tõhusam meede suitsetamise täielik lõpetamine.
• Liikumine ja käimistreening parandab jalalihaste verevarustust väikeste kollateraalsete veresoonte kaudu, harjutab lihast paremini töötama hapnikuvaeses keskkonnas ja selle abil võib märgatavalt pikendada valuvaba kõndimismaad. (täpsemad soovitused juhendi lõpus)
• Jalgade hooldus ja jälgimine – halvema verevarustuse tõttu võivad tavalisest kergemini tekkida põletikud, eriti diabeediga patsientidel. Seetõttu tuleks vältida jalalabadele ja varvastele naha paksendite, hõõrdumiste ja muude haavade tekkimist. Oluline on pindmiste vigastuste korrektne hooldus ja puhastamine. Arterite kahjustuse korral tuleb olla ettevaatlik labajalgadel nahakahjustusi tekitavaid protseduuridega, näiteks konnasilmade töötlus või küün(t)e resektsioon.  

Koostöös perearstiga

• Jälgida kolesterooli, vererõhu ja veresuhkru väärtusi. Perearst korraldab vajadusel ravi.
• Kolesterooli alandava statiinravi korral on eesmärgiks LDL kolesterooli väärtus <1,8 mmol/l (isegi < 1,4 mmol/l) või langus 50% algväärtusest. Kui on tekkinud ateroskleroosiga seostavad kaebused, ei vaadata enam üldkolesterooli väärtust, mis võib olla normi piirides.
• Atsetüülsalitsüülhappe ehk aspiriini soovituslik doos on 75–150 mg päevas („südameaspiriin“). Hoiab verd vedelamana ja vähendab arterite kahjustunud piirkondades trombimassi teket. Apteekides saadaval ilma retseptita (käsimüügis).
• Verevarustust parandav ravi – preparaadid (pentoksüfülliin või naftidrofurüül), mis erinevate toimemehhanismide kaudu aitavad verel paremini läbi kahjustunud piirkonna kudedeni jõuda, parandades hapniku ja toitainete kättesaamist. Ravi toimub arsti soovituste ja ettekirjutuste järgi. Ettevaatust kasutamisega kaasuva pahaloomulise haiguse korral!

Ravivõimalused

Tähtsaimad veresoonte ahenemist ära hoidvad moodused on:

• suitsetamise lõpetamine,
• füüsiline aktiivsus,
• vere kolesteroolitaseme kontroll,
• diabeedi ja kõrgevererõhutõve ravi.

Vahelduva lonkamise puhul alustatakse riskifaktorite mõjutamisest, käimistreeningust ja tablettravist. Kui korrektse raviga käimishäire süveneb või oluliselt häirib patsiendi igapäevast toimetulekut ja elukvaliteeti, kaalutakse invasiivset ravi. Üldjuhul ei ole mõistlik teostada invasiivset ravi üle 100m klaudikatsiooni korral just haiguse pikaaegset prognoosi arvestades.

Invasiivse ravi võimalusi (avatud operatsioon või veresoonesisene laiendamise protseduur) hinnatakse rahuolekuvalude, haavandi ja/või gangreeni esinemisel, alustades samaaegselt riskifaktorite mõjutamist ning tablettravi. Invasiivse raviga parandatakse tekkinud kahjustusi, kuid see ei peata aterosklerootilist protsessi ning opereeritud/laiendatud veresooned võivad aja kulgedes uuesti sulguda. Ulatusliku kudede kärbumise korral ei pruugi verevarustuse parandamisest enam abi olla ja jalg tuleb amputeerida.

Vahelduv lonkamine:  liikumisravi juhend patsiendile

Liikumine ja kõnniharjutused aeglustavad ateroskleroosi arenemist, parandavad jalalihaste verevarustust ja igapäevase toimetuleku võimekust ning soodustavad valuvaba olekut.

Vahelduva lonkamise korral on parim füüsiline aktiivsus kõndimine, eriti kepikõnd, mis pakub lisatuge, pikendab läbitavat vahemaad, lisab vastupidavust ja teeb treeningu efektiivsemaks.

Tehke kõndimisharjutusi vähemalt 3 korda nädalas:

• Kõndimisharjutuse pikkus on alguses 30 minutit,  kuid sooritusvõime kasvades võib seda pikendada kuni 60 minutini.
• Harjutuse ajal kõndige esmalt valu piirini ja mõõtke ära valuvaba käimismaa pikkus.
  Puhake 5-15 minutit või nii palju kui taastumiseks vaja.
  Edasi läbige treeninguks 30-60 minuti jooksul mõõdetust pisut lühemaid distantse nii mitu korda kui võimalik ja puhake enne tugeva valu või väsimustunde tekkimist.
• Iga nädala alguses hinnake uuesti valu piiri ja valuvaba käimismaa pikkust ja pikendage vastavalt treeningu distantsi. 
• Tehke lisaks muid lihaste vastupidavust parandavaid harjutusi 5 korda nädalas 15-20 minutit korraga. Sobivad jalgrattasõit või -trenažöör, ujumine, vesiaeroobika ja suusatamine. Venitage lihaseid enne ja pärast treeningut.

Koostajad: dr Viljar Kalbus, dr Heli Järve
2023