Dr Lenne-Triin Kõrgvee: suure osa kasvajadiagnoosiga lastest suudab kaasaegne meditsiin terveks ravida (15.02.2023)

15. veebruar on ülemaailmselt pühendatud vähihaigetele lastele. Lapseea vähk on õnneks harva esinev haigus, mis kujuneb ligikaudu ühel lapsel 300st enne täiskasvanuikka jõudmist. Tervise Arengu Instituudi andmetel diagnoositakse Eestis keskmiselt 35 uut vähi juhtu aastas lastel vanuses 0–14 aastat ning 40 uut juhtu vanuses 15–24 aastat.

Vähiravi hüppeline areng

Kuigi vähidiagnoos lapsel on endiselt (ja põhjusega) hirmutav, siis on oluline teada, et suure osa kasvajadiagnoosiga lastest suudab kaasaegne meditsiin terveks ravida. Viimase poolsajandi jooksul on laste vähiravi teinud läbi murrangulise arengu – kui eelmise sajandi keskpaigas oli pahaloomulise kasvaja diagnoosiga lapse viie aasta elulemus kõigest 10–20%, siis tänaseks ületab antud näitaja 80% piiri. Ehk siis viis aastat peale esmasdiagnoosi on elus ligikaudu kaheksa vähki haigestunud last kümnest. Ravi tulemuste paranemise eeltingimus on uute raviviiside ja -kombinatsioonide kasutusele võtmine, aga lisaks eeltoodule ka toetava ravi võimaluste märkimisväärne paranemine.

Kaasaegne vähiravi

Kaasaegne vähiravi on enamasti multimodaalne, peaks käsitlema patsienti tervikuna ning hõlmama kogu vähipatsiendi raviteekonda. Multimodaalne tähendab, et terveks saamise eesmärgil kasutatakse mitme raviviiside kombinatsioone. Vähiravi võib sisaldada vähikirurgiat, mille eesmärk on pahaloomulise kasvaja kirurgiline eemaldamine võimalikult suures mahus; kiiritusravi, kus pahaloomuliste rakkude hävitamiseks kasutatakse ioniseerivat kiirgust; ning süsteemravi ehk medikamentoosne ravi, mille alla kuuluvad nii klassikaline keemiaravi kui ka hormoonravi, bioloogiline ravi, sihtmärkravi ja muu. Kaasaegse ravivõimalusena laste vähiravis tuleb eraldi välja tuua vereloome tüvirakkude siirdamist, mis on muutnud mõned varasemalt ravimatud haigused enamasti ravitavaks (nt äge kõrgriski leukeemia). Eestis on Tartu Ülikooli Kliinikum ainuke keskus, kus tehakse vereloome tüvirakkude siirdamisi kogu Eesti lastele.

Järjest olulisem suund on seni peamiselt tulemuspõhise meditsiini kujundamine väärtuspõhiseks patsiendikeskseks meditsiiniks. See tähendab, et ravi ei hinnata ainult arvuliste tulemuste alusel, vaid samaväärselt arvestatakse seda, kuidas laps end kogu ravi jooksul tunneb ja mida ta kogeb ehk milline on tema elukvaliteet. Ääretult tähtsal kohal on toetav ravi, mille eesmärk on muuta teostatav ravi vähem organismi kahjustavaks (näiteks kaitsta, neerusid, aju, luuüdi) ja ennetada kaugtüsistusi, aga samaväärselt muuta ka kogu raviperiood patisendi jaoks võimalikult hästi talutavaks nii füüsilises, emotsionaalses kui ka sotsiaalses plaanis. Et ei oleks valu, iiveldust ning laps saaks võimaluste piires edasi tegeleda ealiste tegevustega – mängimisest koolis käimiseni.

Laste vähiravi erineb täiskasvanute omast

Täiskasvanute ja laste vähid on sageli bioloogiliselt erinevad ja seega ka ravis on palju erinevusi – alates ravi agressiivsusest kuni kasutatavate ravimiteni välja. Lapsed taluvad palju agressiivsemat ravi, mis on vast ka üks oluliselt paremate ravitulemuste eeltingimusi (Euroopas on täiskasvanute 5 aasta elulemus keskmiselt 54% ja lastel ligikaudu 80%).

Eestis ravitakse vähidiagnoosiga lapsi kahes rahvusvahelistele standarditele vastavas laste hematoloogia-onkoloogiakeskuses – Tartu Ülikooli Kliinikumi hematoloogia-onkoloogiakliinikus ning Tallinna Lastehaiglas. Kliinikumis toimub laste vähiravi rahvusvaheliste koostööliste raviprotokollide alusel ehk siis raviskeem, mille alusel last ravitakse, on parim teadaolev rahvusvaheline ravistandard ja samas ka uuringuprotokoll valitud asjaolude teaduslikuks uurimiseks.

Soovime pakkuda oma patsientidele parimat võimalikku ravi, mis Eesti riigi väiksuse tõttu ei oleks võimalik ilma tiheda rahvusvaheline koostööta erinevate kompetentsikeskuste ja erialaorganisatsioonidega. Hetkel on meie peamised koostööpartnerid Rahvusvaheline lasteonkoloogia ühing ehk SIOP (https://siope.eu/), Põhjamaade lastehematoloogia ja -onkoloogia ühing ehk NOPHO (https://www.nopho.net), ERN PedCan (https://paedcan.ern-net.eu/) jne. Rahvusvaheline suhtlus parima võimaliku diagnoosi ja ravi otsustamiseks kuulub lasteonkoloogi igapäevase töö hulka.

Samaväärselt olulisel kohal on tihe koostöö patsientide esindusorganisatsioonidega, Eestis Eesti Vähihaigete Laste Vanemate Liit, kelle toel on võimalik rahastada ka seda ravi, mida Tervisekassa ei kompenseeri. Laste teekonda teevad rõõmsamaks MTÜ Vaprusehelmeste helmed ning kliinikumi Lastefondi ja Minu Unistuste Päeva vabatahtlikud, täites raskelt haigete laste suuri unistusi. Igapäevaselt on osakonnas tööl lapse heaolu spetsialist, kes loov- ja tegevusteraapia abil tegeleb lastega haiglapäevade sisustamisega ning paralleelselt pakub psühholoogilist tuge nii lastele kui lähedastele.

Vähi esinemissagedus on suurenenud

Paraku on tõepoolest tõsi ka see, et järjest paraneva elulemuse ja laienevatele ravivõimalustele kõrvalt on vähi esinemissagedus lastel ülemaailmselt teadmata põhjustel aeglaselt suurenemas (0.5–0.6% aastas). Miks lapsees vähi esinemissagedus tõuseb, sellele ei ole tänaseks ühest vastust. Üks osa põhjusest on diagnostika ja registrite kvaliteedi, see tähendab ka juhtude registreerimise paranemine, aga paraku näitavad aeglast esinemissageduse tõusu ka hea kvaliteediga vähiregistrid. Ei saa välistada palju kardetud keskkonnafaktorite rolli, samas ei ole võimalik veel välja tuua üheselt põhjuslikke välisfaktoreid.

Kõige enam esinev kasvaja lastel on endiselt äge lümfoblastne leukeemia, mida diagnoosime Eestis keskmiselt 8 juhtu aastas, järgnevad kesknärvisüsteemi kasvajad ja lümfoomid. Sealjuures erinevad kasvajate esinemissagedus ja alatüüp vanusegrupiti. Vanuses 0–14 esineb enim ägedaid leukeemiaid, millele järgnevad kesknärvisüsteemi kasvajad ning lümfoomid. Vanuses 15–19 eluaastat diagnoositakse enim ümfoome, kesknärvisüsteemi kasvajaid, epiteliaalseid tuumoreid ja melanoomi.

Miks just minu laps?

Vähidiagnoosi saanud lapse vanemate üks esimesi küsimusi on alati – „Miks just minu lapsel tekkis vähk?“. Vaatamata viimaste aastakümnete kiiretele arengutele vähidiagnostika ja -ravi osas ei oska me paraku enamasti sellele küsimusele täpselt vastata. Kõige üldisemalt on vähi tekke aluseks muutused geneetilises ehk pärilikkusmaterjalis ehk DNA-s, mis määrab, lisaks näiteks välimusele ja osaliselt iseloomule ka selle, millised rakud ja millises suunas paljunevad ning millised tuleb hävitada. Vähki iseloomustab kõige üldisemalt kontrollimatu ühetüübiliste rakkude vohamine, mille põhjuseks on muutused rakkude jagunemist ja rakusurma kontrollivates geenides.

Vähki haigestumist mõjutavate asjaoludena saab välja tuua järgnevad faktorid:

1. Geneetiline eelsoodumus vähi tekkeks. Teatud juhtudel sünnib inimene suurema eelsoodumusega vähi tekkeks, mis võib olla pärandunud vanematelt (perekondliku vähi sündroomid) või tekkinud üsasiseselt – näiteks leukeemiate teket soodustavad esmased mutatsioonid, mis võivad olla tekkinud viljastumise perioodis. Geneetiline kaasa sündinud eelsoodumus vähi tekkeks esineb kuni 10% vähidiagnoosiga lastest, mistõttu uurime tänapäeval kõiki lapsi päriliku vähi eelsoodumuse esinemise osas. See võib muuta ravikäsitlust ja on oluline info ka perekonnale. Perekondlikest sündroomidest on enam tuntud Li-Fraumeni, Beckwith Wiedemanni, Fanconi, Noonani sündroomid. Suurem risk vähki haigestuda on ka (kaasasündinud või omandatud) immuunpuudulikkusega inimestel.

2. Elustiilifaktorid. Toitumine, ülekaalulisus, vähene füüsilise aktiivsus mängivad olulist rolli teatud kasvajatüüpide kujunemisel täiskasvanutel, ent ei oma otsest tähtsust lapseea vähi tekkes. Siiski on viiteid, et lapsel võib kasvaja tekke riski suurendada ema rasedusaegne suitsetamine. Enamasti aga ei ole võimalik elustiilifaktoreid mõjutades ennetada vähi teket lastel/lapsel.

3. Keskkonnafaktorid. On teada, et vähi tekkimise riski suurendavad mitmekordselt ioniseeriv kiirgus ja eelnevalt saadud keemiaravi. Teismelistel tõstab UV-kiirgus sarnaselt täiskasvanutele melanoomi tekke riski. Ükski teine väline faktor ei ole tõestatult üheselt põhjuslikult seotud pahaloomulise kasvaja tekkega lastel. On leitud, et kasvaja tekke riski lapsel võib suurendada ema rasedusaegne kokkupuude teatavate keskkonnast pärit kemikaalidega (pestitsiidid), lisaks on seos leitud Epstein-Barr viiruse, inimese immuunpuudulikkuse viiruse (HIV) ja kasvaja tekke vahel.

Arvestades vähi harva esinemist lastel, on välismõjude rolli hindamine usaldusväärsete uuringute kontekstis metodoloogiliselt väga keeruline. Poleemikat on tekitanud võimalik vähi esinemissageduse suurenemise seos järjest sageneva mobiiltelefonide/nutiseadmete kasutamisega lastel, eriti paari prekliinilise uuringu valguses, mis on kirjeldanud suuremat (aju- ja südame-) vähi esinemissagedust rottidel, kes elasid üle kahe aasta pidevas elektromagnetväljas. Siiski ei ole praegu põhjust teha kaugeleulatuvaid järeldusi ning Ameerika Pediaatrite Seltsi kehtiv soovitus on hoida nutivahendeid kehast eemal ning piirata mõistlikkuse piires seadmete kasutamise aega.

Millised sümptomeid lastel tähele panna?

Kuna pahaloomulisi kasvajaid esineb lapseeas pigem harva ja sümptomid on sageli mittespetsiifilised, siis võib olla murekohaks sümptomite varajane märkamine ja äratundmine. Samas on prognoosi osas sageli võtmetähtsusega pahaloomulise kasvaja kahtlusega lapse varane suunamine spetsialiseerunud keskusesse diagnoosi täpsustamiseks. Mida varem ja varasemas staadiumis alustatakse raviga, seda paremad on üldjuhul ravi tulemused.

Sümptomid, mis viitavad pahaloomulise haiguse esinemisele, on sageli mittespetsiifilised kaebused, nagu väsimus ja püsivad palavikud, korduvad ninaverejooksud ja kahvatus või hoopis higistamine, kaalulangus, lümfisõlmede suurenemine, samuti ka korduv hommikune oksendamine ja tasakaaluhäired või lokaalselt süvenev valulik turseala/lisamass. Arusaadavalt ei tähenda iga palavik, väike lümfisõlm või ninaverejooks, et lapsel on kasvaja – ainult väga harva on see nii ja seda kombinatsioonis sageli teiste kaebustega ja püsivalt. Püsiva kahtluse korral on siiski alati põhjendatud vähemasti konsulteerimine erialale spetsialiseerunud arstiga.

Teadus patsientide teenistuses

Teadus- ja arendustegevus on kaasaegse vähiravi lahutamatu osa. Uusi ravimeid ja ravivõimalusi lisandub pidevalt, mis on juba muutnud paljude senini ravimatute haiguste prognoosi ja kulgu. Paradigmat muutva arengu näitena tooksin kasvaja süsteemravi ehk medikamentoosse ravi kontekstis ja kõrval välja personaliseeritud sihtmärkravi. Kui aastakümneid olid vähiravis kasutusel peamiselt preparaadid, mis pärssisid valimatult kõikide kehas kiiresti paljunevate rakkude jagunemist, siis viimasel ajal rakendatakse kasvaja diagnoosimisel järjest enam mitmesuguseid molekulaargeneetilisi meetodeid. See tähendab, et me võime üles leida konkreetsel inimesel konkreetse kasvaja rakkudes ilmnevad muutused, näiteks muutused geneetilises materjalis, mis võivad olla kasvajarakkude vohamise põhjus. Teatud juhtudel saame neid rakke ravimitega rünnata ja kasvaja sedakaudu taanduma sundida. Selline ravi on palju kasvajaspetsiifilisem, võib anda parema raviefekti või suisa muuta haiguse seni tuntud kulgu ja üldiselt kaasneb sellega ka keskmisest vähem kõrvaltoimeid. Nii näiteks saame BRAFV600 nimelise geneetilise muutusega madalmaliigset glioomi (ajukasvaja) ravida koduse suukaudse tablettraviga, mis sageli on efektiivne ja ka kliinikumis kasutusel mitmetel lastel. Sihtmärkravi on kaasajal oluline personaliseeritud vähiravi komponent.

Olgugi, et täna ei suuda me veel kõiki vähidiagnoosiga lapsi aidata, käib teadus- ja arendustöö väsimatult selle nimel, et toimuksid juba ammu oodatud ja vast ka seninägematud läbimurded. Vaadates viimaste aastakümnete arenguid usun, et ükskord need läbimurded tulevad!

Dr Lenne-Triin Kõrgvee
Tartu Ülikooli Kliinikumi hematoloogia-onkoloogia kliiniku arst-õppejõud
Tartu Ülikooli Kliinikumi vähikeskuse juht