Avaleht 1A4
1A4
Tahan saada südamehaigeks! Prindi
Neljapäev, 22 Juuni 2017 08:19

lk4 Mart Elmet TennusII maailmasõja eelõhtul Inglismaa maamõisas. Perekond on kogunenud lord Marchmain’i surivoodile.
„Mis tal õieti on?“
„Süda. Süda ja veel üks pikk sõna. Ta sureb selle pika sõna kätte.“


...


„Kas see on lõpp?“ küsis Julia
„Raske öelda,“ vastas arst. „Kui ta sureb, siis nii see tõepoolest juhtub. Kuid ta võib praegusest haigushoost toibuda. Peaasi, et teda ei häirita. Väiksemgi ehmatus võib saatuslikuks saada.“


Evelin Waugh. „Tagasi Bridesheadi“.

 

Mõni hetk hiljem on lord Marchmain leidnud oma surma väärika haiguse läbi, mille nimeks on „süda ja veel üks pikk sõna.“ Nii perekond, arst kui preester on asjade sellise käiguga rahul.

 

Aasta 2017. Suur visiit kliinikumi kardioloogia osakonnas. Igal nädalal kohtame mõnda patsienti, kes visiteerijatele sügavalt otsa vaadates lausub ühe sõna: „Süda“. Mõni pikema jutuga patsient moodustab terve lause: „Mul on süda“. Kui arst seepeale kostab, et tal on ka süda, muutub patsient sageli kurvaks või on isegi solvunud. Ilmselt ootas ta teistsugust reaktsiooni. Püüan ette kujutada sama patsienti sisenemas näiteks uroloogi kabinetti ja teatamas: „Eesnääre“ või lausumas gastroenteroloogile: „Mul on jämesool“. Millegipärast ei suuda ma sellist pilti endale ette manada.

 

Kui ma noore arstina kardioloogiat õppima hakkasin, tundus see huvitav teadus, mis koosneb EKG sakkidest, südame kahinatest ja veel paljust muust üle mõistuse keerulisest. Õige pea hakkas selguma tõsiasi, et südamehaigustega kipub kaasas käima teatav psühholoogiline ja sotsiaalne taak. Ühtepidi südamehaigusi kardetakse, sest enamik inimesi ju sureb nende kätte, kuid teisalt leidub hulk patsiente, kes kannavad südamehaige rolli suure pühendumuse ja uhkusega. Nagu pakuks südamehaiguse omamine ning sellest rääkimine inimesele kuidagi teistsugust ja ainuomast sotsiaalset staatust.

 

Toon veel mõned näited kardioloogia osakonnast 2017 aastal.

 

63-aastane naine, kes viimase 15 aasta jooksul on võtnud ravimeid südame isheemiatõve tõttu ja kellel aastaid tagasi olla diagnoositud ka südameinfarkt, saabus elus esmakordselt koronarograafiale. Koronarograafial ei leitud kinnitust patsiendi pikaajalisele haigusele. Patsient lahkus osakonnast ilmselgelt murtud meeleolus.

 

84-aastane mees sattus kardioloogia osakonda südamepuudulikkuse tõttu. Kaasuva haigusena prostata kartsinoom, mis selles vanuses on sageli aeglase kuluga ning patsiendi prognoosi mittemõjutav haigus. Kiirustades saabub kohale patsiendi tütar, kutsub raviarsti kõrvale ja teatab: „Palun ärge öelge talle, et tal vähk on. Ta ise ei tea seda.“ Püüan tütrele selgitada, et onkoloogia on teinud suuri edusamme ning enamik vähiga patsiente elab tänapäeval kauem kui südamepuudulikkusega patsiendid. Siiski ei tagane tütar soovist, et halva kuulsusega haigus peab jääma kitsa ringi saladuseks.

 

Aastatega on minus süvenenud veendumus, et erinevad haigused kannavad endas erinevat mõju patsiendi psüühikale ja tema sotsiaalsele käitumisele. Seejuures ei pruugi haiguse bioloogiline olemus ja selle prognoos olla üldse korrelatsioonis sama haiguse sotsiaalse mõjuga. Püüan oma kahtlustele teaduskirjandusest kinnitust leida. Juba põgusal otsingul ilmneb, et selline teadus nagu haiguste sotsioloogia on täiesti olemas. Isegi oma ajakirju annavad välja, näiteks Journal of Health and Social Behavior ja Sociology of Health & Illness. Vastav kirjandus kasutab eraldi termineid kirjeldamaks haiguse bioloogilist substraati (disease) ja selle haiguse sotsiaalset tähendust inimesele (illness). Suurem osa haiguste sotsioloogia uurijatest on pühendunud ebasoodsa mõjuga ja märgistatud (stigmatiseeritud) haiguste uurimisele. Näiteks juba eelpool mainitud pahaloomulised kasvajad, mis kannavad ajalooliselt vääramatu fataalse lõpu märki, ehkki see tänapäeval enam nii ei ole. Väga palju on uuritud HIV-positiivsete inimeste sotsiaalset rõhutust, kuigi kunagisest surmahirmu külvavast tõvest on tänaseks saanud ravimitega kontrollitav krooniline haigus. Epilepsiat tuuakse näiteks, kus haiguse sotsiaalne kahju on selgelt suurem kui haiguse enese mõju organismile.

 

Erinevate haiguste positiivset sotsiaalset kuvandit on uuritud vähem, kuid siiski on südamehaigused selgelt klassifitseeritud haiguste hulka, millest patsientidel meeldib rääkida, olgu selle eesmärgiks kas tähelepanu, kaastunne või enese kõrvutamine maailma vägevatega, kes samuti südamehaigust põdesid (näiteks enamik Ameerika presidente).

 

Tegin prooviks otsingu Eesti päevalehtede viimase aasta kirjatöödest. Tulemuseks on kümneid lugusid ja kirjeldusi, kus avalikkusele tuntud inimesed räägivad oma südamehaigusest. Mitmetel seda haigust tegelikult enam ei olnudki, vaid räägiti varem põetud või suisa lapsena põetud haigustest. Vastukaaluks õnnestus leida vaid mõni üksik kirjeldus kopsu- või neeruhaiguse omamisest.

 

Kõigele eeltoodule vaatamata püüan oma patsientidele alati selgitada, et südamehaiguse omamine ei ole elus hea valik. Tundke rõõmu, kui arst ütleb teie südame terve olevat. Ei maksa selle üle kurvastada.

 

Märt Elmet
Vanemarst-õppejõud kardioloogia erialal

 
Lasteintensiivravist ja moodsast meditsiinist – kas väike saab olla ilus? Prindi
Teisipäev, 16 Mai 2017 14:31

lk4 Tuuli Metsvaht A.TennusLasteintensiivravi on väikesemahuline, kõrgete kulutuste ja suhteliselt suurte riskidega eriala. Isegi USA suurtes keskustes on jõutud tõdemuseni, et igal osakonnal on vaid piiratud kogemus mõnesaja haigega aastas ja seetõttu on lasteintensiivravi arst justkui pidevalt sunnitud tegelema „haruldaste haigustega“.


Tegelikult on sarnane trend olemas kogu meditsiinis. Üha laiemat kasutust leiab termin täppismeditsiin (ingl precision medicine). Täna teame, et ühe kliinilise diagnoosi sees on võimalik järjest täpsemalt vahet teha konkreetsetel mehhanismidel, mis antud haigel kliinilisi avaldusi põhjustavad. Vastavalt võivad sarnase diagnoosiga haiged saada abi erinevatest sekkumistest. Kiiresti kasvava infohulga juures ei ole spetsialiseerumisest pääsu. Ja seda mitte ainult keerukaid invasiivseid interventsioone, s.h kirurgilist sekkumist vajavatel erialadel.


Peame olema väga ettevaatlikud, enne kui loobume kergekäeliselt kõrget spetsialiseerumise astet nõudvatest sekkumistest, öeldes, et suuremad keskused teevad seda paremini ja kiiremini, ehkki Eesti meditsiiniga võrreldes harva odavamalt. Esiteks tähendab see üha suuremat raha (aga mitte ainult raha) väljavoolu meie praegugi vaevalt jätkusuutlikust meditsiinisüsteemist. Teiseks loob plaanilise tegevuse kompetents eeldused kõrgetasemelise erakorralise abi võimekusele. Kolmandaks, kui siinses meditsiinis enam „silm ei sära“ võime kaotada paljud andekad noored, kes lähevad võimetele vastavaid väljakutseid otsima mujalt.


Tahaksin siinkohal sekundeerida dr Tanel Laisaare mõtetele Kliinikumi Lehes 26. jaanuarist 2017 kompetentsi ja innovatsiooni vajalikkusest, võimalustest ja võimalikkusest meie väikeses meditsiinisüsteemis.


Kuidas meie väikeses populatsioonis rakendada ülimalt spetsiifilisi ja väga harva vaja minevaid interventsioone edukalt? Üha suuremast spetsialiseerumisest tulenevaid vajadusi tasakaalustavad teised trendid. Infoajastul on meil järjest parem juurdepääs ka kõige viimastele innovatsiooniuudistele. Maailm on muutunud „väiksemaks“ ja meie ees lahti. Konsultatsioon suurema keskusega on „harvaesinevate haiguste“ eriala(de)l saamas rutiiniks. Koostöö võib leida ka praktilise kogemuste vahetuse, s.h siinsetes keskustes tehtavad (näidis)operatsioonid või suuremas keskuses stažeerimise/ osaliselt töötamise vormi. Rahvusvaheline koostöö on võimalus saada suuremaks vaimult, kui võimult suur ei olda. Sageli ei olegi vaja keerukaid tehnilisi sekkumisi, kus suurem praktiline/ käeline kogemus on vältimatult eeliseks. Tehnilised ja tehnoloogilised lahendused muutuvad üha töökindlamaks ja kasutajasõbralikumaks. Usun, et kõik on seda trendi tähele pannud tänapäeva infotehnoloogia arengus. Intensiivravis on heaks näiteks ekstrakorporaalne mebraanoksügenatsioon. Eelmise sajandi 90-ndatel vaid väheste väga suurte keskuste pärusmaa eeldas suuri investeeringuid pidevasse tehnilisse valmisolekusse, mida pidi õigustama suur haigete hulk. Tehnoloogia töökindluse ja kasutajasõbralikkuse suurenemine on meetodi teinud täna kättesaadavaks paljudes keskustes. Samal ajal on see leidnud rakendust ja osutunud efektiivseks olukordades, kus varem toimivaid lahendusi nappis.


Väike saab olla ilus ainult siis, kui seda toetavad teised – ühised huvid ja püüdlused.


Kas tõdeda, et „ei saa härjalt piima ega vett vispeldades võid“ (India vanasõna) või lõpetada lootusrikkalt Lennart Meri sõnadega: „Olukord on sitt, kuid see on meie tuleviku väetis“ ja otsida koos jätkusuutlikke lahendusi?

 

Tuuli Metsvaht
Tartu Ülikooli Kliinikumi lasteintensiivravi vanemarst-õppejõud

 
Hambaravi aegade tuultes Prindi
Neljapäev, 23 Märts 2017 15:12

lk4 Aili Tuhkanen NilsonInimesele, kes pole kundagi tundnud hambavalu, tundub teiste poolt kirjeldatu kui väljamõeldis. Hambavalu võib muuta elu talumatuks ning sundida isegi muidu tugevad mehed põlvili.


Hambavalu põhjuseid on mitmeid, erinev võib olla valu iseloom, tugevus ja need avalduvad ka erinevatel inimestel erinevalt, sõltuvalt valulävest.


Hammaste ravi oli tuntud juba Vanas-Egiptuses, hambaauke ehk kaariest raviti erinevate materjalidega – kuld, mesilasvaha, erinevad taimesegud/pastad ja kõike seda tehti muidugi eelnevalt hambakaariest eemaldamata (puurimata). Kaaries aga arenes rõõmsalt edasi, tekitades juba järgnevaid tüsistusi nagu pulpiit (hambanärvi põletik), periodontiit (põletik hambajuuretipu piirkonnas), periostiit (mädakogumik periosti all), osteomüeliit (luupõletik).


Hambaravi pastade-vedelike koostisesse kuulusid piim, mesi, õlu, pühade allikate vesi, eeterlikud õlid, köömned, sibul, tilliseemned.


Näitena üks retsept hammaste tervena hoidmise kohta (Ebersi papüürus): Tamme vaik 1, Nuubia savi 1, rohelise silma näovesi: purustada koos ja panna hamba peale.


Kaariese levimus oli madal pronksi- ja rauaajal, kuid selle tõus neoliitikumis võib olla seotud süsivesikurikka taimetoidu kasvuga.


On leitud muumiaid, kellel on püütud asendada puuduvaid hambaid meie aja mõistes implantaatidega, kasutades selleks puidust valmistatud pulki, mis muidugi püsima ei jäänud koesobimatuse tõttu.


Varasel keskajal ilmusid esimesed märgid professionaalsest suuhooldusest ja huvitaval kombel peeti kaariest külluse märgiks ehk moes olid katkised hambad (sic!). Terved hambad olid vaestel, aadlikel oli seevastu piinlik omada terveid hambaid ja seda loeti tollaegset moodi mittejärgivaks. Sellel ajajärgul hakati aga mõtlema juba valutule hambaravile, mis piirdus küll loodusest leitule segatuna mõne (eeterliku) õliga või olid hambaravi võteteks klistiir, nälgimine, vanniskäik, aadrilaskmine, vms.


Praeguseks on hambaravi areng olnud pidev, uudiseks ei ole enam ei implantaat, juureravi mikroskoobiga, breketravi, hammaste transplantatsioon, lähitulevikus ka tüvirakud. Terveid ja tugevaid hambaid loetakse inimese tervise märgiks ja hambad on organismi kui terviku üks osa. Mul on hea meel tõdeda, et teiste erialade arstid oskavad haiget uurides tähele panna muutusi suuõõnes – suuõõne limaskestal, keelel, hammastel; on ju ravimata hambad kroonilise põletiku allikad ning paljude üldhaiguste põhjustajad. Hammaste korrashoiu eest ei vastuta üksnes arst, vaid selles on osa ka inimesel endal.


Lõpetaksin Komi mütoloogiast pärit tõdemusega – laps hakkab kuuluma inimeste maailma alles pärast hammaste tulekut.

 

Aili Tuhkanen
arst-õppejõud suu-, näo- ja lõualuukirurgia erialal

 
Suitsuvaba haigla Prindi
Neljapäev, 23 Veebruar 2017 08:20

Ylle Ani 3Peagi täitub kaks aastat, mil Tartu Ülikooli Kliinikumi ruumid ja territoorium muutusid suitsuvabaks – vähemalt oli hea plaan, et ei personal ega patsiendid ei peaks enam sattuma olukorda, kus nad hingavad ise tossu sisse või hingavad seda sisse kolleegi hingeõhust. Paraku selgus, et termin „territoorium“ tähistab vaid 30 meetrit hoonest. Nii et aeg-ajalt märgatakse haigla personali, kes suitsetavad sellise kaugusega põõsastes. Kas nikotiin omab tõesti nii võimsat mõju isegi meditsiiniga hästi kursis olevale inimesele?


Kindlasti on nikotiin aine, mis põhjustab tugevat sõltuvust, kuid ei saa kõrvale jätta samaväärse tugevusega sõltuvust harjumusest. Sageli arvabki suitsetaja, et tal ei ole mingit sõltuvust nikotiinist, vaid ta vajab lihtsalt puhkepausi. Puhkepaus toimub sel juhul harjumuspäraselt suitsetades. Mis on suitsetamine meditsiinilises tähenduses? See on nikotiini manustamine inhaleerimise teel. Teades, et nikotiinil on kindel mõju kesknärvisüsteemis, siis võime võrrelda selle manustamist ükskõik millise teise ainega, mis peaks toimima kesknärvisüsteemi. Võrdleme näiteks rahustiga. Rahustit saab manustada tabletina – sel juhul toimub esmalt imendumine maost ja soolest, mis võtab mõnda aega; järgnevalt liigub ravim vereringlusega läbi maksa, kopsude, südame, aordi aju arteritesse; ületab hematoentsefaalbarjääri ning jõuab lõpuks kohale piirkonda, kus peab toimet avaldama. Juhul kui on vajalik toime kiirem saabumine (nt psühhoosi korral), siis on võimalik ravimit manustada ka lihasesse või veeni, vähendades imendumise aega. Kui nüüd mõelda suitsetamisele, siis sel puhul manustatakse nikotiini otse kopsudesse, tänu millele jõuab see vähem kui poolele teele kõikidest muudest manustamise viisidest ja toimib ülikiiresti ajus. Seega, kui kirjeldada meditsiiniliselt suitsetamise protsessi, siis peabki aru saama, et suitsetamine on protseduur, mille käigus manustatakse nikotiini inhaleerimise teel.


Kirjeldagem suitsetamist: esmalt tuleb võtta üks paberist toru, mis on täidetud kuivatatud taime pulbriga, mille ühte otsa on paigutatud mingi käsn ja teine ots tuleb panna põlema. Teise otsa põlema süttimiseks tuleb käsnaga otsast tõmmata õhku enda poole – sellega luuakse parem hapniku juurdevool ja süttimine. Nüüd tuleb põlemise produkte ehk tossu tõmmata kopsu, hoida 2–3 sekundit, puhuda allesjäänud toss välja ja mõnekümne sekundi möödudes toimingut korrata, ja uuesti, kuni paberitoru koos oma täidisega on ära põlenud. Sellise protseduuri käigus jõuab ära imenduda 1 mg nikotiini, millega ületatakse suitsetaja nikotiini puudujääk ajus.


Sõltuvusse jäämist nikotiinist saab iga suitsetaja ise hinnata mõõtes ära tunnid (või minutid), mille möödudes ta inhaleerib järgmist nikotiini doosi. Lisaks nikotiinile tuleb tossu inhaleerimise protseduuri käigus paratamatult sisse hingata veel vähemalt 4000 keemilist ühendit. Ükski nendest ei ole vajalik kopsudele ega kogu organismile; ka nikotiin ei ole vajalik. Nikotiini sõltuvuse ületamiseks on kaasaaitavaid ravimeid. Tossu sissetõmbamise protseduuri teostamise vastu ravimid ei aita. Kuid puhkepausi on alati tervislikum pidada ilma tossu inhaleerimiseta! Kui suitsetaja ei ole endas kindel, kas ta peaks vastu „suitsupausi“ ilma suitsuta, siis tuleks seda katsetada – kas või seal samas „põõsastes“. Päris imelik oleks näha personali põõsas puhkepausi veetmas – aga mille poolest siis tossu inhaleerimine põõsas mõttekam on? Kui endal ei õnnestu saavutada ühte suitsuvaba päeva, ja teist, ja kolmandat, jne, siis võib leida sobivat abi nõustamisest ja ravimitest.

 

Ülle Ani
Arst-õppejõud pulmonoloogia erialal

 
Kogemus, kompetents ja innovatsioon Prindi
Neljapäev, 26 Jaanuar 2017 10:48

lk4 Tanel LaisaarJärjekordne aasta on möödas, mistõttu on aeg teha kokkuvõtteid ja seada uusi sihte. Kindlasti on kõigil erialadel 2016. aastast välja tuua uuendusi ja ehk ka esmakordselt kasutusele võetud diagnostika- või ravimeetodeid. Kui kergelt või raskelt nende juurutamine läks, teab igaüks ise.

 

Torakaalkirurgiale oli 2016. aasta mitmes aspektis tähelepanuväärne. Töötades vaid kahe kirurgi ja residendiga, teostasime esmakordselt üle 500 operatsiooni. Hoidsime elus kopsusiirdamisprogrammi. Tagasime erakorralise torakaalkirurgia kättesaadavuse 24/7. Rutiiniks sai kopsuvähi torakoskoopiline operatsioonimetoodika kasutades vaid ühte juurdepääsu (uniport access). Juurutasime spontaanse pneumotooraksi ravis pleurektoomia modifikatsiooni, mille esialgsed tulemused on olnud suurepärased. Teostasime esmakordselt laparatoomia haava kasutades kahepoolse torakoskoopilise kopsuresektsiooni; torakoskoopiliselt I roide resektsiooni ja lisaroide resektsiooni jne. Või polegi see kõik oluline, peaasi, et püsisime kenasti lepingumahu raamides.

 

Minu hinnangul ei ole ülikoolikliiniku ülesanne pelgalt haigete ravimine etteantud ravijuhtude mahus, vaid väga oluline on eriala järjepidev arendamine, et tagada Eesti patsientidele parimad ravivõimalused, mida kaasaegsel meditsiinil on pakkuda. Meditsiin on pidevas arengus. Iga ajastu on aga erinev. Kui Evarts A. Graham 1933. aastal teostas esmakordselt kopsuvähi ravis pulmonektoomia, siis oli see revolutsiooniline samm torakaalkirurgias. Täna püüame, kui vähegi võimalik, pulmonektoomiat vältida. Suureks kirurgiks peetakse E. Grahamit vaatamata asjaolule, et järgmised 19 patsienti, keda ta sama meetodit kasutades opereeris, surid. See oli innovatsiooni hind. Tänapäeval enam nii ei saa. Patsientide ootused on hoopis teised. Aga eks ole muutunud ka võimalused. Kirurgia on järjest enam ja enam spetsialiseerunud. Kirurgid ei ole enam universaalsed, kes opereerivad patsienti pealaest jalatallani. Sest tänapäeval ei ole enam küsimus selles, kas me suudame opereerida, vaid selles, kuidas me suudame seda teha. Operatsioon, mis tundus 20 aastat tagasi võimatu, on täna jõukohane residendile. Operatsioon, mille teostamiseks oli veel kümmekond aastat tagasi vajalik suur operatsioonihaav, on täna teostatav minimaalinvasiivselt. Selliste arengute aluseks on innovaatiline mõtteviis, koolitused ja seejärel kogutav kogemus. Nii saavutatakse kompetents. Eesti probleem on soovimatus kulutada raha koolitustele, aga samas soov, et meil oleks hästi kompetentsed spetsialistid. Teine probleem on ikka ja jälle Eesti väiksus (loe: patsientide vähesus), samas aga puudub paljudel juhtudel tahe harvaesinevate haigete/operatsioonide koondamiseks ühte haiglasse/osakonda. Küll aga soovitakse, et meil oleks kogenud kirurgid. Kogemus ei võrdu alati heade ravitulemustega, aga on selle üheks eelduseks kindlasti. Kogemus ei pea olema ilmtingimata täies ulatuses individuaalne, toetuda saab ka teiste (usaldusväärsete) kolleegide kogemusele, ehk siis jällegi on vajalik ennast koolitada.


Töötades kõrgema etapi raviasutuses, on sisuliselt ainsaks võimaluseks koolitada ennast väljaspool Eestit. Eestis aga tuleb kogemuse saavutamiseks harvaesinevad haigusjuhud koondada. On täiesti ilmne, et kui Eestis on aastas vaja teha alla kümne ühte tüüpi operatsiooni, saame parema tulemuse, kui need operatsioonid teeb üks kirurg, mitte 5 või 10 kirurgi mitmes erinevas osakonnas ja haiglas. Mõistagi on huvitav teha midagi uut, kuid tänapäeval ei ole aktsepteeritav lihtsalt proovida, kas operatsioon tuleb välja või mitte. Innovatsioon eeldab koolitust ja eelnevat kogemust lähedaste operatsioonidega.

 

Kirurg ei soleeri üksi. Kaasaegne kirurgia on meeskonnatöö. Kui veel 50–60 aastat tagasi andis ka narkoosi kirurg, siis tänapäeval ei kujuta me ettegi, et saaksime hakkama ilma anestesioloogita. Kas aga ka anestesioloogia ei ole mitte arenenud sinnamaale, et tipptasemel tööks on vajalik kitsam spetsialiseerumine? Järjest tähtsamal kohal haigete jälgimisel ja ravis on õdede töö. Õde on patsiendi kõrval pidevalt, tema peab muuhulgas oskama aru saada muutustest patsiendi seisundis ja võimalikest varajastest operatsioonijärgsetest tüsistustest. Need aga on eri tüüpi operatsioonidel hoopis erinevad. Selleks, et pakkuda parimat meie patsientidele, on jällegi vajalik spetsialiseerumine. Lugedes mistahes artiklit uutest ravivõimalustest või osaledes täiendustel, kuuleb alati üht ja sama: uute ravimeetodite sujuvaks kasutuselevõtuks on vajalik kogu personali koolitus – kirurgid, anestesioloogid, õed jt. Miks me arvame, et meil peaks olema kuidagi teisiti?

 

Tahaks lõpetuseks tsiteerida presidendi uusaastakõnet: „Vajame nutikaid ideid ja lahendusi, mis ei tule üksteise arvelt, vaid üksteise soove ja tahtmisi võimendades. Ja et teha paremini, on mõistlik vahel olla ka konstruktiivselt kriitiline.“

 

Tanel Laisaar

vanemarst-õppejõud
torakaalkirurgia erialal

 
<< Algus < Eelmine 1 2 3 4 5 6 7 Järgmine > Lõpp >>

Lehekülg 1 / 7