Kui järgida dokumenteerimise järjekorda ning kohustuslike väljade/dokumentide täitmist, on võimalik kokku hoida sisestustööks kuluvat aega.
Alljärgnevalt on ära toodud dokumenteerimise soovituslik kronoloogiline järjekord, jämedas kirjas on esile tõstetud rakenduse kontrollpunktid:
1. Koostada anamnees. Rakendus kontrollib vaid esimeses külastuses anamneesi olemasolu ja esialgse diagnoosi määramist;
2. Jooksev dokumenteerimine vastavalt vajadusele (päevikukanded, diagnoosid, operatsiooniprotokollid, TISS leht jms);
3. Diagnooside leht. Rakendus kontrollib käesoleva külastuse põhidiagnoosi määramist ning lõplike kliiniliste diagnooside (LKD) plokis põhidiagnoosi olemasolu. Lõplike kliiniliste diagnooside ploki diagnoose kuvatakse epikriisis ning raviteenuste lehel (RTL);
4. Väljunddokumentide (haigusjuhu väljavõte, retsept, haigusleht vms) vormistamine vastavalt vajadusele;
5. Patsiendi arstipoolne väljalubamine;
6. Kontrollida intensiivravi palatis viibinud patsiendi TISS lehte. Vajadusel lõpetada pooleliolev TISS leht;
7. Patsienti ei tohi välja kirjutada, kui väljalubamise andmed on valed. Sellisel juhul tuleb andmed parandada ning alles seejärel patsient välja kirjutada;
8. Epikriisi koostamine – süsteem kontrollib külastuse epikriisi olemasolu, kohustuslik on täita anamneesi ja haiguse kulu sakid;
9. Märkida dokumenteerimine lõpetatuks.
Kirjeldatud tegevusjuhist tuleb järgida igas osakonnas, kus patsient viibib.
Karin Orason
informaatikateenistuse arendusosakonna projektijuht