Kui järgida dokumenteerimise järjekorda ning kohustuslike väljade/dokumentide täitmist, on võimalik kokku hoida sisestustööks kuluvat aega.

Alljärgnevalt on ära toodud dokumenteerimise soovituslik kronoloogiline järjekord, jämedas kirjas on esile tõstetud rakenduse kontrollpunktid:

1. Koostada anamnees. Rakendus kontrollib vaid esimeses külastuses anamneesi olemasolu ja esialgse diagnoosi määramist;

2. Jooksev dokumenteerimine vastavalt vajadusele (päevikukanded, diagnoosid, operatsiooniprotokollid, TISS leht jms);

3. Diagnooside leht. Rakendus kontrollib käesoleva külastuse põhidiagnoosi määramist ning lõplike kliiniliste diagnooside (LKD) plokis põhidiagnoosi olemasolu. Lõplike kliiniliste diagnooside ploki diagnoose kuvatakse epikriisis ning raviteenuste lehel (RTL);

4. Väljunddokumentide (haigusjuhu väljavõte, retsept, haigusleht vms) vormistamine vastavalt vajadusele;

5. Patsiendi arstipoolne väljalubamine;

6. Kontrollida intensiivravi palatis viibinud patsiendi TISS lehte. Vajadusel lõpetada pooleliolev TISS leht;

7. Patsienti ei tohi välja kirjutada, kui väljalubamise andmed on valed. Sellisel juhul tuleb andmed parandada ning alles seejärel patsient välja kirjutada;

8. Epikriisi koostamine – süsteem kontrollib külastuse epikriisi olemasolu, kohustuslik on täita anamneesi ja haiguse kulu sakid;

9. Märkida dokumenteerimine lõpetatuks.

Kirjeldatud tegevusjuhist tuleb järgida igas osakonnas, kus patsient viibib.

 

Karin Orason
informaatikateenistuse arendusosakonna projektijuht